УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 7. Деонтология в онкологии ни, хотя и в момент потери самой жизни, относится к драгоценному обретению души человеческой. Обретение духовных ценностей придает осмысленность даже преждевременной смерти. К ценности созидания, творчества присоединяется ценность переживания красоты, добра, любви. Общение как основа помощи больным с генерализацией опухоли Общение составляет основу всех наших действий. В основе паллиативной помощи лежит овладение методикой общения. Без хороших навыков общения отношения между пациентом и врачом складываются далеко не лучшим образом. Напротив, умелое общение помогает медицинскому персоналу лучше заботиться о тяжелых больных, а это, в свою очередь, придает им уверенности. Д. Фрэмптон (1995) отмечает, что «рак может настигнуть любого человека, и тогда болезнь неизбежно затрагивает всю семью. На то, как пациент и его семья справляются с фатальным известием, насколько они способны контролировать ситуацию, влияют психологические, культурные и духовные особенности членов семьи». При правильно построенном общении с больным и его семьей, обучении семьи новым формам поведения с пациентом достигается положительный психологический эффект, который выражается в стабилизации семейных отношений, улучшении психосоциальных показателей качества жизни. Чтобы общение было плодотворным, нужно постараться, чтобы вся обстановка и язык жестов врача способствовали ведению откровенной беседы. Необходимо оценить, как сам пациент понимает свои проблемы, и предоставить ему возможность задавать вопросы. Отвечать на них следует с учетом способности пациента воспринимать сказанное, проверяя, насколько пациент вас понял. Далее следует оценить реакцию пациента на полученную им информацию и обсудить ее. Беседу важно закончить, найдя и обсудив позитивные моменты, помогая выстроить план на ближайшее будущее. П. Б. Зотов (1998) использует термин «психотерапевтические беседы», подразумевая под этим терпеливое, сочувственное выслушивание больного, проявление заинтересованности врача, которые снижают ощущение больным своей эмоциональной изоляции, чувства одиночества, безнадежности. Принципы ведения беседы Начало, или что помогает наладить общение Цель: Установить доверительный контакт, убрать психологические барьеры, показать вашу готовность к откровенному разговору. Принципы: ♦ главное — ваше отношение, которое не должно быть формальным; ♦ помнить, что вы имеете дело не просто с пациентом, но прежде всего с человеком, с личностью. Постарайтесь выделить время для неспешной, непрерывной беседы, важна уединенная обстановка, не выказывайте признаков спешки; Часть I. Общая онкология ♦ начните с чего-нибудь положительного: «Здравствуйте, рад вас видеть...»; ♦ представьтесь по имени, обменяйтесь рукопожатиями; расскажите о своих обязанностях; ♦ сядьте поближе, лучше рядом, постарайтесь, чтобы вас не разделял стол; ♦ дайте понять, что у вас есть время; ♦ постарайтесь поддерживать зрительный контакт («глаза в глаза»), чтобы ваши взгляды были на одном уровне; ♦ будьте максимально внимательны, следите за ходом беседы; ♦ не сбивайте пациента с толку сложными медицинскими терминами, не укрывайтесь за ними, используйте простой доступный язык; ♦ используйте открытые вопросы, помогая выразить отрицательные чувства: «Как вы чувствуете себя сегодня?», «Как вам спалось?» вместо: «Вы чувствуете себя лучше?» или «Вам хорошо спалось?»; ♦ используйте прикосновение. Оно дает положительный психотерапевтический эффект, может быть важным средством передачи пациенту уверенности (молчаливое согласие пациента позволит вам взять его за руку); ♦ будьте честными. «Активное слушание» (Д. Фрэмптон) Цель: выявить основные проблемы пациента и пути их решения. Принципы: ♦ используйте важные для пациента вопросы: «Можете ли вы рассказать мне о своих проблемах?», «Как вы чувствуете себя сегодня?», «Что вы чувствуете?»; ♦ показывайте, что вы внимательно слушаете, кивая головой время от времени; ♦ если пациент обрывает фразу, можно вернуть его к теме, повторить три его последних слова; ♦ не отвлекайтесь от основной темы разговора; ♦ если больной говорит на второстепенную или ненужную тему, можно мягко перевести разговор в нужное русло, сказав: «Извините, что я вас прерываю. То, о чем вы сейчас говорите, очень важно, но мы могли бы обсудить это позже, потому что сейчас важнее поговорить о... (называете тему разговора); ♦ не оставляйте без внимания такие фразы, как «Болезнь похожа на мамину...»; ♦ задавайте обратный вопрос пациенту для размышления: «Как вы считаете, для чего была сделана операция? »; ♦ спрашивайте о чувствах: «Какие чувства вы испытываете в связи с этим?»; ♦ высказывайте понимание: «Это естественно, что вы испытываете такие чувства»; ♦ наблюдайте за языком тела, взгляда, жестов; ♦ не вырабатывайте догматических суждений — один случай не похож на другой; Глава 7. Деонтология в онкологии ♦ подведите итог беседы и еще раз подтвердите ваше понимание сказанного пациентом, включая как негативную, так и позитивную информацию; ♦ завершайте разговор «на позитиве»; ♦ не закрывайте путь к дальнейшему общению. Как сообщать неприятные новости Цель: избавить от неопределенности, придать новое значение отношениям с окружающими, разорвать мучительный «заговор молчания», помочь выбрать пациенту и его семье правильные направления для решения проблем. В основе лежат два важных принципа: ♦ никогда не обманывать пациента, ♦ избегать бездумной откровенности. Важно понимать, что невозможно устранить, а иногда даже хотя бы смягчить удар, нанесенный тяжелым известием. Как ее ни сообщай, тяжелая новость останется тяжелой. Наша задача состоит в том, чтобы медленно и постепенно подводить человека к пониманию серьезной перемены в его состоянии: перехода от здоровья к тяжелой неизлечимой болезни. Новость, сообщенная слишком внезапно и резко, приводит к психической дезорганизации, когда человеку оказывается очень тяжело приспособиться к новой ситуации. Более того, внезапность и резкость сообщения могут спровоцировать психические расстройства, вплоть до агрессии или суицидального поведения, «реакцию отрицания», так как новость тяжела, чтобы с ней смириться. Поэтому жестоко сразу оглушать пациента сообщением: «К сожалению, у вас рак». Важно научиться постепенно и профессионально давать информацию, исходя из индивидуальных психологических особенностей конкретного пациента. Тяжелые новости решительно и неприятно меняют взгляд человека на свое будущее. Сообщение таких новостей причиняет страдание равно как самому пациенту, так и тому, кто их сообщает. Поэтому важно использовать некоторые приемы общения: ♦ определите, что знает (догадывается) или что хочет знать пациент о своем диагнозе. Для этого можно задать наводящие вопросы, например: «Что вы сами думаете о вашем заболевании?», «Как вы думаете, по поводу какой болезни вам была проведена операция (или химиотерапия, лучевая терапия)? »; ♦ подводите пациента к постижению реальной ситуации постепенно, информацию давайте дробно, по нарастающей, постепенно подводя больного к пониманию своего состояния. Начните с «предупреждающего сигнала»: «Возможно, ваша болезнь несколько серьезнее, чем язва» («серьезнее, чем вы представляете »)»; ♦ выдержите паузу, чтобы понаблюдать за реакцией больного, оцените, как далеко он хочет зайти в этом разговоре, действительно ли нужна ему правда. От реакции пациента будет зависеть ход вашей дальнейшей беседы. Вопрос больного: «Что значит "несколько серьезнее, чем язва?"» — предполагает, что человек хочет получить дополнительную информацию. Часть I. Общая онкология Если пациент говорит или подразумевает: «Хорошо, доктор, я полагаюсь на вас», это означает, что пока он не хочет знать большего; ♦ во время сообщения плохих новостей помните, что правда имеет широкий спектр: может быть мягкой, с одной стороны, и жестокой — с другой. Пациенты всегда предпочитают мягкую правду, поэтому заменяйте слова: — «рак» — на «разновидность опухоли»; — «смерть» — на «время может быть ограниченным»; — «ваша боль усиливается» — на «боль необходимо устранять» и др.; ♦ постепенно устанавливайте, как далеко готов зайти пациент в своей осведомленности, используя вместо слова «рак» следующие слова-эвфемизмы: — несколько измененных клеток; — разновидность опухоли; — похожа на «нехорошую»; — похожа на недоброкачественную; ♦ в то же время не поддавайтесь искушению дать ложную надежду: «Мы вас вылечим». ♦ с другой стороны, не лишайте больного надежды, любой разговор заканчивайте «на позитиве», старайтесь находить положительные нотки даже в наиболее безнадежных случаях: — «Есть эффективные болеутоляющие, мы постараемся облегчить боль»; — «Я буду помогать вам»; — «Мы можем вместе подумать, как можно помочь вам и вашей семье»; ♦ если больной испытывает страх, выясните, чем он вызван: «Моя мама мучилась от боли, умирая от рака» (страх боли). Объясните, как можно контролировать боль с помощью правильного подбора болеутоляющих; ♦ определите с пациентом общую достижимую цель (ремиссия, облегчение боли и других тяжелых симптомов), объясните, какая поддержка имеется в его распоряжении, вселите в него уверенность в том, что он может рассчитывать на адекватную медицинскую помощь; ♦ помогите выработать положительный подход к жизни вопреки неизбежности смерти, подчеркните важную роль психологического настроя; ♦ помогите увидеть надежду; ♦ назначайте седативные средства, антидепрессанты. Дополнительные советы ♦ не бойтесь признать свое бессилие, но помогите облегчить боль. В признании бессилия заключена некая сила. Этим мы как бы говорим пациенту: «Я такой же, как ты человек, и я тоже бессилен перед смертью. Но я сделаю все, что могу, чтобы помочь тебе»; ♦ не бойтесь молчания. Когда не хватает слов, молчание оказывает положительное воздействие; ♦ не старайтесь опровергнуть убеждений пациента, но и не соглашайтесь полностью: «Поживем-увидим»; Глава 7. Деонтология в онкологии ♦ имейте достаточно уверенности, чтобы сказать «Я не знаю»; ♦ дайте возможность выходу отрицательных эмоций (слезам, злости), а не только выражению положительных чувств; ♦ прикосновение играет большую роль; ♦ дайте членам семьи больного информацию, чтобы они могли планировать будущее; ♦ примите реакцию ужаса и неуверенности в будущем, обсудите проблемы, связанные с этим; ♦ не давайте информации больше, чем требуется пациенту. В то же время помните: замалчивание не спасет от неизбежного. Итак, попытайтесь: ♦ выбрать правильную обстановку (уединение, время); ♦ установить, что пациент знает и что он хочет знать; ♦ использовать открытые вопросы; ♦ найти положительные направления для решения проблем пациента. Как реагировать на злость ♦ злость — защитная реакция на тяжелые новости, и иногда она может быть направлена на врача или медперсонал; ♦ оправдывайте злость как естественную реакцию больного на плохие новости и боль; ♦ не следует думать, что злость направлена лично на вас, не стоит защищаться; ♦ внимательно вслушайтесь в выражаемый гнев; ♦ избегайте делать выводы о том, соответствует ли реакция больного данной ситуации; ♦ не осуждайте. Ошибки ♦ ложный оптимизм; ♦ избегание разговора с пациентом, ссылаясь на занятость; ♦ равнодушие; ♦ высокомерие; ♦ грубость. Порой ошибки врача — это всего лишь проявление психологической защиты, вызванной неумением общаться на «трудные» темы, и подсознательное желание не показать свою некомпетентность больному и себе. Говоря о паллиативной помощи, было бы неверным не упомянуть о духовной помощи тяжелобольным, которая является важной частью системы оказания паллиативной помощи. «Врач обязан гарантировать пациенту право по его желанию воспользоваться духовной поддержкой служителя любой религиозной конфессии» («Этический кодекс российского врача», ст. 14; 1994). Опыт английских хосписов показывает, что духовная помощь улучшает качество жизни, оказывая положительное психоэмоциональное воздействие на онкологических больных и членов их семей, помогая с достоинством пе Часть I. Общая онкология ренести тяжесть заболевания, горя и утраты. Подтверждением этого является лекция духовного пастора Н. Оттона (1996) о роли прикосновения. О роли прикосновения в психологической поддержке больных В наш технический век, когда все обезличено, мы более чем когда-либо нуждаемся в близости и интимности. Нет символа, более выразительного, чем дружеский жест, нет действия, более исполненного смысла преданности и доверенности, чем прикосновение. Прикосновение играет чрезвычайно важную роль. Оно обладает целительным свойством и служит выражением заботы и сопричастности. Физическое прикосновение связывает нас с человеком: помогает «поделиться собой», своими чувствами. Для врачей, медсестер и всех, кто заботится о больных, умение использовать прикосновение столь же существенно, как и владеть навыками проведения медицинских, хирургических и сестринских манипуляций. Когда врач касается пациента, оба они ощущают, что «что-то делается». В подобном поведении у постели больного заключена великая целительная сила. Взяв больного за руку, погладив его по плечу, вы сообщаете ему своими жестами, что он не лишен вашей любви и ласки. Прикосновение часто является знаком вашей сопричастности, при этом вы оказываете влияние на пациента, но не подавляете его. Это приобретает особое значение, когда нет слов или их недостаточно. Во всех случаях, когда вам кажется, что «верные (нужные)» слова «не доходят», прикосновение может передать больше, чем самые тщательно подобранные слова. При работе с неизлечимыми пациентами забота и доверительные отношения играют роль, возможно, большую, чем лекарственная или другая терапия. Физический контакт может стать основным языком общения — языком, позволяющим людям, осуществляющим помощь, поддержать больных, страдающих от сомнений, одиночества и страхов. Взяв пациента за руку или обняв его за плечи, вы передаете ему положительное сообщение: «Что бы ни случилось, я буду с тобой, я не подведу тебя». При этом пациент чувствует, что это сообщение адресовано ему лично. «Нас не учили брать за руку человека, которого одолевают страхи или чувство одиночества. Нас не учили обнимать больных, когда они плачут, гладить по голове до тех пор, пока не уляжется приступ страха. Нас не учили любить» (Кассиди Ш., 1988). Прикосновение свидетельствует о сочувственном внимании, это один из способов «позволить» пациентам и их родственникам рассказать о своих страхах, о своем горе. Прикосновение эффективно тогда, когда мы сами не испытываем дискомфорта при общении с умирающими. Чувство дискомфорта, неуверенности иногда является показателем того, что мы не готовы к общению с тяжелобольным. Избегание врачом общения с пациентом имеет для последнего свое объяснение: «Врач перестает осматривать тогда, когда положение становится безнадежным». Прикосновение — это прежде всего знак любви, и, чтобы постичь его смысл, мы должны подумать о нем именно с точки зрения проявления любви. Когда Глава 7. Деонтология в онкологии внешнее прикосновение трансформируется в знак глубокой и божественной любви, мы способны дать утешение тем, кто в печали, поделиться силой со слабым, принести исцеление болящей душе. Английский врач Ш. Кассиди, говоря об общении с инкурабельными онкологическими больными, писал: «Нескоро я узнал о важности отсутствия силы. Я пережил это в моей собственной жизни и живу с этим в моей работе. Секрет в том, чтобы не бояться показать свою слабость. Умирающие знают, что мы не боги... Все, о чем они просят, это не бросать их». 7.4.6. Информирование родственников Врач не имеет права сообщать сведения об онкологическом больном посторонним лицам. Но важно обсудить с ближайшими родственниками больного диагноз, возможный прогноз течения заболевания, совместную тактику взаимоотношений с больным. Однако, как и пациенту, семье тоже нежелательно сразу сообщать всю правду, ведь близким также нужно время, чтобы осознать смысл происходящего. Первая беседа с родственниками должна пройти в отсутствие больного. Характер беседы, форму и объем подачи информации важно выбрать, предварительно оценив психические, культурные, интеллектуальные, религиозные особенности близких больного. Не забудьте выяснить, правильно ли понята ими сообщенная информация, и дайте возможность задать вопросы. У родственников может быть свое мнение относительно взглядов больного и правильности его поступков. Об этом в ст. 8 «Этического кодекса российского врача» (1994) сказано: «При возникновении конфликта интересов «пациент—семья» врач обязан отдать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причиняет прямого ущерба самому пациенту или окружающим ». Важно обсудить с семьей больного возможность знания им истинного диагноза и какой версии желательно придерживаться в разговоре с пациентом. Зачастую родственники возражают против сообщения больному истинного диагноза. Самая частая их реакция: «Ведь вы же ему не скажете, доктор?» или: «Он не должен знать, что с ним!» Такая реакция должна рассматриваться как проявление любви и заботы, как желание защитить близкого человека от тяжелой информации, связанной с угрозой жизни. Покажите, что вы понимаете и поддерживаете их в этом. Однако следует рассказать им и о возможных негативных последствиях такой «неинформированности» пациента, при которой часто формируется так называемый «заговор молчания». Это тяжелая для больного и его родных психологическая ситуация, при которой все знают истинный диагноз (включая и самого пациента), но не могут открыто обсудить эту сложную тему, выразить свои чувства, найти пути оптимальной помощи, решить важные семейные, психологические, духовные, социальные и юридические вопросы. При попытке больного заговорить на тяжелую, но важную для него тему родные бодро отвечают: «Не думай о плохом, ты обязательно поправишься!» или «Да мы еще на твоей свадьбе сыграем!» и т.п. В результате у больного возникает внутренний конфликт между желанием выговориться, Часть I. Общая онкология довериться, чтобы получить эмоциональную и практическую поддержку, и желанием защитить своих близких (детей или родителей) от горя. Таким образом, «заговор молчания» может стать источником напряженности, он блокирует откровенные разговоры о будущем, приготовлении к расставанию. Если эта проблема не решена, то близкие испытывают еще большее сожаление после утраты. Специалисты считают, что в случае возражений родственников против знания больным истинного диагноза желание больного должно быть приоритетным. Если же сам больной и его близкие не решаются открыто обсудить ситуацию — это их выбор. Не «ломайте» их представлений, не старайтесь во что бы то ни стало переубедить их в обратном. Таким образом, цель, которую преследует врач в беседе с родственниками больного, зависит от конкретной ситуации. Так, если у больного впервые обнаружен рак, родственники могут помочь убедить его в необходимости лечения. Задачей родственников лиц, излеченных от рака или страдающих запущенными формами опухоли, является создание оптимального микроклимата в семье, атмосферы любви и заботы. Родственников нужно информировать объективно, но необходимо понимать, что и они в определенные моменты нуждаются в морально-психологической поддержке. Не лишайте их надежды на благоприятный исход противоопухолевого лечения или возможность устранения тяжелых симптомов, боли при генерализации опухоли. Семью часто интересует возможная продолжительность сясизни больного: «Сколько же ему осталось жить, доктор?» Не пытайтесь назвать определенный и «точный» срок. Выразите понимание важности заданного вопроса: «Да, это серьезный вопрос». Однако высказывать даже ориентировочные предположения о сроках жизни не следует. Опытные врачи-онкологи знают случаи, когда больные быстро «сгорали» при ранних и, наоборот, жили годами при генерализованных формах рака. В случаях терминальных состояний вы можете сказать неопределенно: «Мне кажется, остаются скорее дни, чем недели» или «Возможно, остаются скорее недели, чем месяцы». 7.5. КАНЦЕРОФОБИЯ Канцерофобия — навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении пациента о наличии у него злокачественной опухоли. Чаще встречается у женщин. Страдают канцерофобией лица, родственники или знакомые которых заболели или умерли от рака. В других случаях канцерофобия навеяна сходством имеющихся у пациентов патологических ощущений или объективных симптомов с известными им признаками злокачественных новообразований. Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии, иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опухоли воспринимается ими с недоверием, расценивается как признак недостаточной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение. Предположение о наличии у больного канцерофобии возникает, если на амбулаторном приеме он чересчур эмоционально и убежденно утверждает о |