УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований являющийся наркотическим средством) или кодеин (слабый опиат, содержащийся в некоторых болеутоляющих). Сочетание их с НПВС и адъюван-тами обязательно. Сильнодействующие наркотические средства (сильные опиаты) используются только при сильной или нестерпимой (3-4 балла) боли (ОБС или ХБС). Эти препараты (морфин, фентанил, бупренорфин или др.) также назначаются в сочетании с НПВС и адъювантами. Такая тактика назначения средств болеутоления позволяет предотвратить неоправданное назначение наркотических средств и избежать возможных осложнений, связанных с угнетением ими жизненно важных функций. Максимальная продолжительность лечения сильнодействующими опиатами определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения болевого синдрома и для типичных ситуаций имеет установленные пределы. 3. Лечение боли должно быть этиопатогенетическим в той мере, в которой это возможно, то есть направленным на устранение причины боли. Это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат. Исключением является симптоматическая противоболевая терапия у инкурабельных онкологических больных. Доза и режим введения анальгетических средств должны быть эффективны и безопасны для пациента, то есть должны устранять боль на приемлемый отрезок времени (не менее 4-6 ч), не вызывая серьезных побочных эффектов. В случае неэффективной анальгезии боль нарастает за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих нервных структур, формируется стойкий болевой синдром, сопровождающийся осложнениями: симпатоадренало-вой активацией, нарушением микроциркуляции крови, метаболическими расстройствами, снижением показателей качества жизни и др. С другой стороны, существует риск назначения наркотических анальгетиков при наличии слабой или умеренной боли: известны случаи депрессии ЦНС и дыхания с последующей гипоксией у пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате избыточного назначения морфина, омнопона, других сильных опиатов. ; Монотерапия наркотическими анальгетиками нецелесообразна (особенно при сильной боли). В целях повышения эффективности и безопасности болеутоления обязательным следует считать сочетание опиатов с НПВС и адъювантны-ми средствами. Дозы, режим и продолжительность назначений наркотических средств определяются врачом с учетом причин и интенсивности болевого синдрома, индивидуальных потребностей пациента. В случае необходимости высоких доз опиатов у инкурабельных онкологических больных в связи с нарастающей толерантностью (устойчивостью) доза и режим введения всегда могут быть согласованы и приняты коллегиально в пользу пациента. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков различны при острых и хронических болевых синдромах. В целях повышения эффективное Часть I. Общая онкология ти лечения болевых синдромов высокой интенсивности и уменьшения осложнений, связанных с длительным применением высоких доз опиатов, следует руководствоваться методическими указаниями «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков» (МЗ РФ, Осипова Н. А., 2001). В них предусматривается дифференцированный подход к назначению опиатов с учетом характера и степени тяжести болевого синдрома, сочетание опиатов с ненаркотическими анальгетиками и адъювантами, соответствующими патогенезу болевого синдрома. Лечение острого болевого синдрома (ОБС) Пусковым механизмом послеоперационного или посттравматического ОБС является возбуждение множества периферических рецепторов (ноцицепторов) алгогенными химическими агентами (простагландины, кинины и др.), выделяющимися в пораженных тканях. В связи с этим важным компонентом обезболивания являются ингибиторы этих алгогенов — анальгетики периферического действия (ненаркотические анальгетики, НПВС). Наиболее эффективные и доступные из них — нестероидные противовоспалительные препараты (кето-ролак, диклофенак, анальгин, баралгин и др.)? назначаемые с учетом индивидуальных показаний. В плановой хирургии целесообразно профилактическое назначение НПВС непосредственно перед операцией. Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсивность последующей послеоперационной боли и потребность в наркотических анальгетиках. 1. После малых хирургических вмешательств зачастую не возникает необходимости в назначении сильнодействующих опиатов. Эффект обезболивания может быть достигнут НПВС в высоких терапевтических дозах. В случае недостаточного болеутоления их следует сочетать с трамадолом (трамалом) в удобной для пациента лекарственной форме (инъекции, капсулы, свечи). 2. При ОБС умеренной интенсивности после наружных и небольшого объема внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, овариэктомия и др.) следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с НПВС. Оптимальными в этих случаях необходимо признать трамадол и просидол, как наиболее эффективные и безопасные. При этом длительность применения просидола, относящегося к списку наркотических средств, не должна превышать 5 сут, после чего, в зависимости от индивидуальной выраженности боли, сохраняют терапию НПВС или сочетают его с трамадолом. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться. 3. При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внутриполос-тным хирургическим вмешательством и патологическими состояниями, требующими применения сильного наркотического анальгетика, последний также следует сочетать с НПВС. Среди сильнодействующих опиатов предпочтение следует отдавать бупренорфину, который отличается от морфина меньшей депрессией жизненно важных функций при передозировке. Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований Продолжительность применения бупренорфина и других сильнодействующих опиатов для послеоперационного (посттравматического) обезболивания обычно не превышает 5-7 сут. После этого, по мере снижения интенсивности боли, следует переходить на менее сильный и более безопасный трамадол, продолжая сочетать его с НПВС и постепенно сокращая дозы анальгетиков. Показания к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств могут возникнуть в случае повторного оперативного вмешательства. 4.При острой боли другого (неоперационного) генеза (спастическая, ишемическая, воспалительная) главным патогенетическим средством обезболивания является лекарство, устраняющее спазм, ишемию или оказывающее противовоспалительное действие. Например, атропин, платифиллин — при гладкомышечном спазме, НПВС — при суставной и другой боли воспалительного происхождения. При сильной боли эти препараты дополняются опиатами. При подборе суточной дозы наркотического анальгетика для ослабленного или пожилого пациента необходимо помнить о риске, связанном с депрессией ЦНС и дыхания. Обязательным при этом является постоянное наблюдение за пациентом. 5. Эффективными методами послеоперационного обезболивания являются регионарные: эпидуральная, спинальная блокады с использованием современных местных анестетиков, которые позволяют уменьшить потребность в системном введении опиатов. Лечение хронического болевого синдрома (ХБС) Сильный и нестерпимый ХБС, требующий длительного применения наркотических средств, часто возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации. В большинстве стран мира используется предложенная экспертами ВОЗ стратегия фармакотерапии онкологической боли, основанная на применении ненаркотических анальгетиков, слабо- и сильнодействующих опиатов по 3-ступенчатой схеме «обезболивающей лестницы» (1989). Суть метода заключается в последовательном, ступенчатом применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли. Специалисты Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена (Осипова Н. А., 2001), модифицировав эту схему, предложили 5-ступенчатую схему фармакотерапии ХБС, соответствующую пяти градациям интенсивности боли (шкале вербальных оценок) (табл. 6.9). Применяемые на каждой ступени анальгетики (ненаркотические и наркотические) должны сочетаться с теми или иными адъювантными средствами по показаниям (глюкокортикоиды, психотропные, антиконвульсанты, другие средства симптоматической терапии). При слабой боли (1-я ступень) применяются ненаркотические анальгетики в сочетании со вспомогательной (адъювантной) и симптоматической терапией (се-дативные, снотворные, глюкокортикоиды, спазмолитики, слабительные и др.). Часть I. Общая онкология Таблица 6.9 Оптимальная тактика фармакотерапии хронической раковой боли Интенсивность боли по ВА III Фармакотерапия
Применение опиатов начинается со 2-й ступени (умеренная боль). Основным средством на этой ступени являются анальгетики средней силы действия: наркотически безопасный синтетический опиоид трамадол (трамал) или слабый опиат кодеин. Продолжительность эффективной терапии трамалом может составлять несколько месяцев. Просидол в защечных таблетках несколько превосходит трамадол по аналь-гетическому потенциалу и назначается следующим после трамала при недостаточной эффективности последнего. Просидол занимает промежуточное положение между 2-й и 3-й ступенью терапии ХБС. Несмотря на принадлежность к наркотическим средствам, просидол отличается хорошей переносимостью и редко вызывает серьезные побочные эффекты. Продолжительность успешной терапии может достигать нескольких месяцев. При усилении боли до сильной следует применять анальгетик 3-й ступени бупренорфин. Побочные эффекты его менее выражены, чем у морфина; он также отличается от морфина медленным развитием толерантности, при хорошей эффективности и переносимости может применяться месяцами. В случае дальнейшего нарастания ХБС и недостаточного обезболивания буп-ренорфином в максимальной суточной дозе следует переходить на анальгетики 4-й ступени морфин или трансдермалъную терапевтическую систему фентанила (ТТС фентанила). Среди препаратов морфина предпочтительны таблетки морфина сульфата продленного действия МСТ-континус, длительность действия которого составляет 12 ч. Последним достижением неинвазивной терапии тяжелого ХБС у онкологических больных является ТТС фентанила (пластырь). При наклеивании пластыря ТТС на кожу пациента фентанил медленно проникает через кожу, поступая в кровоток и создавая длительную эффективную анальгезию — до 72 ч. ТТС фентанила и МСТ-континус могут вызывать побочные эффекты, присущие всем наркотическим средствам. Наиболее опасным из них является депрессия дыхания. Сильная и нестерпимая боль у инкурабельного онкологического больного лечится сильными опиатами — 3-й или 4-й ступени; лечение продолжается столько, сколько требуется для облегчения страданий больного. Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований Для повышения эффективности обезболивания и уменьшения побочных эффектов наркотических средств они назначаются в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, адъювантными и симптоматическими средствами (по показаниям). При особо тяжелом нейропатическом ХБС наркотические средства могут быть малоэффективны и не являться основным средством болеутоления. В этих ситуациях опиаты — временное или дополнительное средство лечения боли на фоне специальной патогенетической терапии. Ко-анальгетики За рубежом глюкокортикоиды, антидепрессанты и противосудорожные средства принято объединять в группу так называемых «ко-анальгетиков» из-за их существенного анальгетического эффекта, связанного с мощным противоотеч-ным, противовоспалительным, успокаивающим, ингибирующим синтез алго-генов эффектом. Рекомендуется активно применять их в сочетании с другими анальгетиками. 1. Глюкокортикоиды (дексаметазон) применяют при наличии явлений пе-рифокального отека, воспаления, поражения периферической и центральной нервной системы, лимфостазе, поражениях костей и суставов (соматическая боль). 2. Антидепрессанты (амитриптилин) применяют при сопутствующей заболеванию депрессии, бессоннице, для облегчения нейропатической боли с парестезией и дизестезией (жжение, приступообразная «пробивающая током», стреляющая боль на фоне онемения и др.)- 3. Антиконвульсанты (карбамазепин) также применяют при нейропатической боли с приступами стреляющего и колющего характера. I Принципы фармакотерапии хронической боли Эксперты ВОЗ рекомендуют при лечении ХБС у онкологических больных: 1. Подбирать анальгетики «по восходящей», ступенчато от более слабого к более сильному. 2. Дозу анальгетика подбирать индивидуально, увеличивать ее «по нараста- | ющей», то есть по мере нарастания боли. Эффективной дозой анальгетика считать такую, которая адекватно снижает боль на приемлемый период времени (более 4-6 ч). 3. Принимать анальгетики «по часам», а не «по требованию больного», то есть, определив время действия анальгетика, принимать его за 15-20 мин до ожидаемой боли. Стараться предупредить боль, а не бороться с ней после ее возникновения. 4. Дозу анальгетиков увеличивать в зависимости от времени суток (вечером, ночью) или при других усиливающих боль обстоятельствах (например, при движении). 5. Бессонницу лечить энергично. Часто боль усиливается ночью, лишая больного полноценного сна. Часть I. Общая онкология 6. Предпочтение стараться отдавать неинвазивному приему препаратов {per os, per rectum, под язык), так как инъекции — тоже источник боли; больной становится зависимым от персонала, производящего инъекции, что ухудшает качество его жизни. 7. Активно назначать ко-анальгетики и адъювантные средства, усиливающие действие анальгетиков, устраняющие их побочные эффекты и другие мучительные симптомы. 8. Оценивать эффект проводимой анальгезии (анальгезиметрия) с целью своевременной коррекции назначений. 6.5.4. Возможные осложнения фармакотерапии боли, их профилактика и купирование Показаниями к назначению наркотических средств в медицинской практике является сильный ОБС или ХБС (у онкологических больных). Основными показаниями для кратковременной (до 7 дней) терапии опиатами являются: сильный болевой синдром после обширных операций, тяжелых травматических повреждений, при почечной и печеночной колике; ишемичес-кая боль в сердце, не купируемая нитратами при инфаркте миокарда. Длительное, не лимитируемое по времени лечение сильнодействующими центральными анальгетиками показано при сильном ХБС у инкурабельных онкологических больных. Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиатов налоксона. Не показано назначение наркотических средств при слабой или умеренной боли, в том числе после небольших по объему оперативных вмешательств, ввиду опасности угнетающего действия на ЦНС и дыхание. В этих случаях допустимо назначение трамадола в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, спазмолитиками и другими в зависимости от характера боли. В случае передозировки опиатов, проявляющейся угнетением дыхания и сознания, следует немедленно восстановить проходимость верхних дыхательных путей (запрокинуть голову, вывести вперед нижнюю челюсть), активизировать пациента командой «дышите!»; при неэффективности этих мероприятий следует тут же начать вспомогательную или искусственную вентиляцию легких (вначале «рот ко рту», затем ручную или автоматическую ИВЛ), вызвать бригаду реаниматологов, ввести антагонист опиатных рецепторов налоксон (0,4-0,8 мг в/в). Назначение анальгетиков из ряда НПВС (кетопрофен, кеторолак, диклофе-нак и др.) не показано пациентам с сопутствующей язвенной болезнью, бронхиальной астмой, тромбоцитопениеи, клиническими проявлениями повышенной кровоточивости. При непродолжительном применении всех рассмотренных анальгетиков периферического действия в терапевтических дозах осложнений не возникает, и все перечисленные выше ограничения к их применению можно рассматривать как относительные. Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований Следует с осторожностью назначать НПВС пациентам в состоянии гиповоле-мии, при сниженном диурезе — это может привести к токсическому поражению почек и печени. При соблюдении правил назначения этих препаратов, играющих важную роль в профилактике и лечении болевых синдромов, осложнений не возникает. Одной из основных проблем длительного лечения ХБС у инкурабельных больных является развитие «толерантности» к опиатам, то есть прогрессирующей устойчивости к ним опиатных рецепторов. Это приводит к снижению аналь-гетического эффекта, требующему все больших доз опиатов. Толерантность может достигать такого уровня, что разовой дозой морфина 200 мг порой не удается достичь удовлетворительной анальгезии. Поэтому онкологический больной, страдающий ХБС, вынужден требовать увеличения доз опиатов (особенно на фоне прогрессирования заболевания и усиления интенсивности боли), что часто расценивается врачом как развитие у пациента наркотической зависимости. Ошибочным в этой ситуации является снижение либо отмена анальгетика, так как это обрекает больного на страдания. Известно, что сильный ХБС и связанная с этим потребность в опиатах чаще возникают у больных в терминальной стадии заболевания, длительность жизни которых ограниченна. А поэтому соотношение факторов риска развития зависимости и приносимому больному облегчения является минимальным. Эксперты ВОЗ подчеркивают: контроль за наркотиками не должен создавать препятствий для больных при получении необходимых им болеутоляющих средств. Необходимо отметить, что депрессия жизненно важных функций (сознания, дыхания, гемодинамики), являющаяся актуальной при применении опиатов для купирования ОБС, несколько теряет свою актуальность при лечении ХБС у онкологических больных. Исследования показали, что при постепенном увеличении доз опиатов «по нарастающей» (от меньших к большим) эти тяжелые осложнения не возникают из-за постепенного развития резистентности ЦНС к действию центральных анальгетиков. Поэтому опасаться назначения высоких доз опиатов необходимо лишь в первые дни и недели лечения ХБС. При возникновении же таких побочных действий опиатов, как тошнота, рвота, запоры, задержка мочи, вялость, сонливость, необходим соответствующий комплекс вспомогательных симптоматических средств (антиэметики, слабительные и др.). ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. В чем заключается главная задача лучевой терапии? 2. Дайте определение разовой и суммарной очаговой дозы. 3. Перечислите методы лучевой терапии по способу распределения дозы во времени. 4. Назовите основные принципы лучевой терапии злокачественных образований. 5. Определите показания и противопоказания к проведению лучевой терапии. Часть I. Общая онкология Каковы функции радикальной, паллиативной и симптоматической лучевой терапии? Назовите методы лучевой терапии по способу подведения доз к опухоли. Перечислите задачи пред- и послеоперационной лучевой терапии. Перечислите факторы, влияющие на радиочувствительность тканей и злокачественных опухолей. При каких методах радиомодификации реализуется кислородный эффект? Дайте определение понятия «химиотерапия злокачественных опухолей». Назовите злокачественные новообразования, которые могут быть принципиально излечены более чем в 50 % случаев с помощью химиотерапии. Назовите опухоли, малочувствительные к химиотерапии. Охарактеризуйте критерии оценки результатов лекарственного лечения. Назовите основные виды химиотерапии. Расскажите об основных принципах и задачах химиотерапии. Как подразделяются осложнения химиотерапии по срокам возникновения? Назовите противопоказания к проведению химиотерапии. Как подразделяются цитостатики по механизму действия и происхождению? Как определяется понятие «боль» Международной ассоциацией по изучению боли? В чем причины острого и хронического болевых синдромов? Чем отличается ХБС от ОБС? Расскажите, какие типы боли при раке различают и каковы причины их возникновения. Какие существуют методы оценки интенсивности боли и эффективности болеутоления? Расскажите о них. Охарактеризуйте механизм действия опиатов и других центральных анальгетиков. Охарактеризуйте механизм анальгетического действия нестероидных противовоспалительных средств. Назовите общие принципы фармакотерапии острых и хронических болевых синдромов. Каковы принципы фармакотерапии острого болевого синдрома? Каковы принципы фармакотерапии хронических болевых синдромов? Охарактеризуйте тактику фармакотерапии ХБС согласно традиционной трехступенчатой схеме болеутоления (ВОЗ, 1989). Охарактеризуйте тактику фармакотерапии ХБС согласно модификации ступенчатой схемы болеутоления (МНИОИ им. П. А. Герцена, 2001). Какие лекарственные средства относят к ко-анальгетикам? Каковы принципы действия лекарств данной группы? Расскажите о возможных осложнениях при фармакотерапии боли, об их профилактике и купировании. Глава 7 ДЕОНТОЛОГИЯ в онкологии 7.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ Медицинская деонтология (от греч. deon — долг, должное; logos — слово, учение) — наука о долге медика перед больным и перед обществом; причем речь идет не только о чисто профессиональных обязанностях, но и, прежде всего, о нравственных аспектах, духовности, человечности. Каждый врач в своей работе обязан придерживаться этических принципов «Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации» (1994), «Международного кодекса медицинской этики» (1983), «Этического кодекса российского врача» (1994). «Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации» гласит: «Вступая в члены медицинского сообщества, я торжественно клянусь посвятить свою жизнь служению идеалам гуманности». Вопросы этики и деонтологии неразрывно связаны с личностью врача. Еще А. П. Чехов писал: «Профессия врача требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это». Следующая цитата принадлежит академику А. П. Карпинскому: «Я с глубоким уважением отношусь к благородной работе врачей. И я вижу, что нравственное удовлетворение, получаемое ими от осознания избавления человека от беды, делает их людьми гуманными». Выдающиеся онкологи, основоположники советской онкологической службы академики Н. Н. Блохин и Н. Н. Петров придавали особое значение этическим и психологическим аспектам помощи больным. Н. Н. Блохин отмечал, что деонтология является широким понятием, оно включает «необходимость для врача быть готовым помочь больному, правильно строить взаимоотношения с пациентами, их родственниками, коллегами, своими учителями». Издавна принято отождествлять личность врача с высокими понятиями милосердия, доброты и гуманности. И. А. Касинский в своей книге «О врачевании» (1970), возвышая профессию врача, считал недопустимым отождествлять врачевание с «обслуживанием». Замечательные слова А. Ф. Билибина: «Врачевание — сфера служения, а не обслуживания» — предельно точно отражают одну из важнейших особенностей клинической медицины. Часть I. Общая онкология М. Р. Рокицкий в своей работе «Этика и деонтология в хирургии» (1998) отмечает, что несколько возвышенное, особое отношение к врачу, к врачеванию необходимо пациентам больше, чем самому врачу. Принижение, приземление роли врача сводит на нет один из важнейших факторов врачевания — фактор психологический, фактор веры, доверия и уважения к доктору. «Международный кодекс медицинской этики» (1983) гласит: «Врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи вне зависимости от собственной профессиональной специализации». Облик врача, умение общаться с пациентом могут способствовать взаимопониманию с больным, его родственниками, родителями больного ребенка или, наоборот, равнодушие и грубость оттолкнут от врача, вызовут негативные эмоции, вплоть до проявлений агрессии. Аккуратность, подтянутость, доброжелательность, точность и обязательность — вот черты, привлекающие к врачу, вызывающие к нему доверие независимо от его возраста. Точность и обязательность — важные качества, которыми не стоит пренебрегать. Если вы назначили больному встречу на определенный час, то будьте на месте в условленное время; если же по уважительной причине вы не можете встретиться с пациентом (срочная операция, вызов к другому больному), оставьте записку или лично извинитесь, но непременно покажите, что вы не забыли о назначенной встрече. Милосердие. Это забытое слово отражает способность врача сочувствовать больному, его страданиям, соболезновать переживаниям его родственников, понимать состояние родителей тяжелобольного ребенка, боль горя и утраты. Напыщенность, искусственное «величие», равно как и подчеркиваемая снисходительность, здесь явно неуместны. Доброжелательность, приветливость врача — важнейшая составляющая успеха лечения. Чрезмерная, нередко напускная суровость, недовольное выражение лица, резкий тон отнюдь не укрепляют авторитет врача, как это порой кажется молодым докторам; напротив, такой человек не вызывает симпатии. Неторопливость в общении с больным, четкая последовательность, подчеркнутое внимание входят в понятие врачебного профессионализма. Крайне неблагоприятное впечатление производит врач, на ходу осматривающий больного, не говоря уже о том, что спешка неизбежно влечет за собой серьезные упущения и ошибки. Недопустимы реплики типа «говорите короче, я спешу в операционную», «мне некогда, у меня еще 20 больных» и т.д. Даже если дело обстоит именно так, больному нет дела до спешки врача — он справедлив в своем желании видеть его внимательным и заботливым. А если вы действительно спешите, то предпочтительнее сказать примерно следующее: «Извините, что я вас перебиваю — ведь вопросы, которые вы задаете, чрезвычайно важны. Но дело в том, что они требуют достаточного времени для обсуждения. А именно сейчас я должен идти в операционную. Поэтому я предлагаю встретиться позже (назначить время и место встречи), и мы сможем все обсудить». У врача много пациентов, но для больного и его родственников сейчас существует только один врач — вы. |