УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство

• Название: Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
• Анкор: УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 4.2 Mb.
• Имя файла: УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006.doc
• Тип: Учебник; #103
• Категория: Медицина
• страница: 16 из 64

Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований

Маятниковым (секторным) называется облучение, при котором источник вращается вокруг больного менее чем на 360°.

При тангенциальном облучении пучок излучения направлен по касательной к телу больного и проходит на небольшой глубине. В отличие от всех других подвижных методик лучевой терапии, тангенциальное облучение применяется при поверхностно расположенных плоских опухолях. Например, оно использу­ется при послеоперационном облучении рака молочной железы.

Все дистанционные методы лучевой терапии могут применяться как самосто­ятельно, так и при комбинированном лечении в плане пред- или послеопераци­онного облучения или в сочетании с одним из контактных методов. Наиболее широкое применение дистанционные методы нашли при лечении злокачествен­ных новообразований легких, пищевода, молочной железы, гортани, шейки матки, прямой кишки, мочевого пузыря, системных заболеваний и др.

П. Контактные методы лучевой терапии

Контактными методами называются такие способы лучевого воздействия, при которых источники излучения находятся в опухоли или непосредственно при­лежат к ней. Эти методы проводятся с помощью рентгеновского, гамма- и бета-излучения статическим способом.

Различают следующие контактные методы: близкофокусная рентгенотера­пия, внутриполостной, аппликационный, внутритканевой, радиохирургичес­кий и метод избирательного накопления изотопов в тканях.

Дозиметрическим обоснованием контактных методов является характерное дозное распределение, при котором основная часть дозы поглощается тканями опухоли. Самостоятельно эти методы применяются только при злокачествен­ных новообразованиях диаметром не более 1,5-2 см. В практической деятельно­сти диагностика опухолей такого размера пока еще представляет определенные трудности, да и лечение бывает, как правило, хирургическим. Поэтому чаще контактные методы либо сочетаются с дистанционными, либо применяются в комбинированном лечении (до- или послеоперационное облучение).

Источниками излучения при этих методах являются близкофокусные рент-

6013V 192

генотерапевтические установки, радиоактивные препараты Со, Cs, Ir, ²⁵²Cf при внутриполостной лучевой терапии, открытые и закрытые источники излучения при внутритканевой терапии (см. рис. 6.1).

Близкофокусная рентгенотерапия. Метод лучевой терапии, при котором образование рентгеновского излучения происходит при напряжении от 10 до 100 кэВ.

Конструкция рентгеновской трубки (остроконечный и скошенный анод) позволяет проводить облучение опухолей, расположенных как на поверхности тела, так и в полостных органах (рис. 6.4, см. вклейку).

При близкофокусной рентгенотерапии доза круто падает на ближайших расстояниях от источника.

В зависимости от размеров опухоли выбираются размер и форма поля облу­чения. Выбор разовой и суммарной доз, распределение их во времени зависят от глубины залегания, стадии, гистологического строения и локализации опухо­

Часть I. Общая онкология

ли. В настоящее время чаще применяется дробное облучение с разовыми дозами 3-6 Гр и суммарными — 60-70 Гр.

Наиболее широкое применение метод нашел при лучевой терапии рака кожи, меланом, ангиом, опухолей полости рта, вульвы, прямой кишки. При этих заболеваниях близкофокусная рентгенотерапия применяется самостоя­тельно или в сочетании с другими лучевыми методами и как дополнение к хирургическому вмешательству.

Внутриполостной метод. Метод лучевого лечения, при котором источник ионизирующего излучения вводится в полость тела человека и находится в ней в течение всего сеанса облучения.

Применяется метод с целью создания максимальной очаговой дозы в стенке пораженной опухолью полости при наименьшей лучевой нагрузке за пределами патологического очага.

При этом методе используется рентгеновское, гамма- и бета-излучение. При более распространенном процессе внутриполостное облучение обычно сочетает­ся с дистанционным.

Внутриполостная гамма-терапия применяется для лечения рака шейки мат­ки, тела матки, влагалища, прямой кишки и пищевода. Разработана методика внутриполостного облучения путем двухэтапного последовательного введения неактивных аппликаторов и радиоактивных веществ, которая осуществляется в три этапа.

Первый этап состоит из введения неактивной системы аппликаторов в по­лость матки (центральная трубка) и боковые своды влагалища (латеральные трубки, заканчивающиеся сводами из органического стекла). На втором этапе проводится рентгенологический контроль расположения аппликаторов. Толь­ко на третьем этапе за 10-20 с в контактную систему аппликаторов с помощью стержней-проводников вводятся радиоактивные препараты. Описанная мето­дика внутриполостной гамма-терапии позволила сократить время пребывания медицинского персонала в условиях радиационной опасности, дозу общего об­лучения уменьшить в 5 раз, а области кисти медицинского персонала — в десят­ки раз, чем при ручном введении радиоактивных источников.

В настоящее время автоматизируется процесс введения, извлечения ис­точников излучения и осуществляется дистанционное управление лучевым лечением с помощью шланговых аппаратов. Шланговый аппарат позволяет выполнять процедуру лечения в 2 этапа. Вначале в полость органа вводят аппликаторы и проводят рентгенологический контроль их расположения, а затем по шлангам вводят радиоактивные источники (рис. 6.5 и 6.6, см. вклейку).

Создание аппаратов для внутриполостного облучения типа «Агат-В», «Агат-ВЗ», «Агат-ВУ», «Гаммамед-12И» (рис. 6.7, см. вклейку), «Микроселек-трон» и др., работающих по принципу afterloading(методика подготовки к внутриполостному или внутритканевому облучению, при котором последователь­но вводят эндо- или интрастат в полость тела, а затем источник излучения — в эндо- или в интрастат), привело к крупнейшим достижениям в лучевой терапии. Этот метод имеет ряд преимуществ: комфортность лечения для больного за счет

Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований

сокращения длительности сеансов облучения, значительное снижение доз облу­чения медицинского персонала.

Современная радиотерапевтическая аппаратура последнего поколения осно­вана на тросовой системе подачи источника излучения, то есть позволяет прово­дить брахитерапию (контактное облучение) опухолей трахеи и бронхов — ЭБЛТ (эндобронхиальная лучевая терапия) по принципу автоматизированного after-loadingс использованием пространственно-временной оптимизации при пораже­нии трахеи и двух главных бронхов. ЭБЛТ чаще всего является компонентом комбинированного и комплексного лечения трахеи и бронхов.

Для внутриполостной лучевой терапии, кроме ⁶⁰Со, ¹⁹²1г, применяют ²⁵²Cf. Он является источником не только гамма-излучения, но и нейтронов с энергией 2,35 МэВ. Эффект нейтронного облучения не зависит от концентрации кислоро­да в опухолевых клетках. Поэтому нейтронная внутриполостная лучевая тера­пия показана при опухолях резистентных к гамма- и тормозному излучению.

Внутриполостная бета-терапия вследствие небольшой проникающей спо­собности частиц находит ограниченное применение. Метод осуществляется с помощью коллоидных растворов Au, Y и Р. Они вводятся в брюшную по­лость для профилактики метастазов после операции по поводу рака яичника, кишечника, желудка. С паллиативной целью внутриполостная бета-терапия применяется при распространении опухолевого процесса по брюшной или плев­ральной полости, сопровождающегося асцитом.

Внутритканевой метод. Метод лучевой терапии, при котором источники из­лучения вводятся непосредственно в опухоль.

При внутритканевом облучении лучевая терапия происходит непрерывно, вследствие чего воздействию подвергаются опухолевые клетки во всех фазах клеточного цикла. К тому же размещение радиоактивного препарата в опухо­ли обеспечивает высокую концентрацию дозы в ней при относительно низком облучении окружающих тканей.

В зависимости от вида применяемого излучения различают внутриткане­вую гамма-, бета-, нейтроно-терапию. Введение радиоактивных препаратов в опухоль представляет собой оперативное вмешательство, и его необходимо выпол­нять в условиях асептики. Для внутритканевой лучевой терапии радионуклиды используют в форме игл, гранул, проволоки и зерен (рис. 6.8, см. вклейку).

При введении источников излучения правильность их расположения в опу­холи контролируют с помощью рентгенографии или рентгенотелевидения. Вре­мя нахождения радиоактивных препаратов зависит от заданной поглощенной дозы, в среднем оно составляет несколько дней.

Внутритканевая лучевая терапия применима при следующих злокачествен­ных новообразованиях: рак века, внутреннего угла глаза, кожи, губы, ануса, наружных мужских и женских половых органов, а также при рецидивах рака после хирургического и лучевого лечения.

Радиохирургический метод. Метод осуществляется двумя способами и явля­ется разновидностью внутритканевого метода.

Первый способ. После хирургического удаления опухоли в ее ложе с целью уничтожения возможно оставшихся участков патологического процесса или отдельных опухолевых клеток вводят радиоактивные препараты.

Часть I. Общая онкология

Второй способ. С помощью хирургического доступа проводится лучевое воз­действие на опухоль.

При этом методе применяются бета- и гамма- излучающие препараты в форме танталовой проволоки, игл, трубочек с гранулами ⁶⁰Со, ¹³⁷Cs, гранулы ¹⁹⁸Аи, растворы радиоактивного коллоидного золота, рассасывающиеся радио­активные пленки и нити. Источники излучения вводят и располагают по пра­вилам внутритканевого облучения. Если опухоль удалена, то после введения радиоактивных препаратов рану зашивают. Концы нейлоновых трубочек или нити, продернутые в ушки игл, выводят наружу между швами. После дости­жения необходимой дозы излучения источники удаляют, заживление раны протекает первичным натяжением. Учитывая возможность более глубокого (3-5 см), равномерного и менее травматичного введения радиоактивных кол­лоидных растворов по сравнению с другими источниками, они находят пре­имущественное применение. Величина суммарной очаговой дозы зависит от радикализма оперативного вмешательства и варьирует в пределах 40-60 Гр.

Метод применяется при опухолях челюсти, слюнных желез, саркомах мяг­ких тканей, опухолях мочевого пузыря, наружных половых органов.

Аппликационный метод. Метод лечения, при котором источники излучения накладываются на опухоль кожи или слизистой оболочки с помощью специаль­ных приспособлений — аппликаторов. Применяют (3-аппликаторы (³²Р, ⁹⁰Sr, ⁹⁰Y) и у-аппликаторы (⁶⁰Со, ¹³⁷Cs, ¹⁶²Та, ¹⁹²1г).

Показанием для применения этого метода являются поверхностно располо­женные злокачественные новообразования, проникающие и локализующиеся на глубине не более 2-3 см, так как распределение дозы при этом методе харак­теризуется быстрым падением ее мощности. Аппликационная гамма-терапия осуществляется с помощью масок муляжей из воска парафиновой пасты или из пластмассы с шариками или трубочками ⁶⁰Со. Аппликаторы, имеющие форму облучаемой поверхности, при непрерывном лечении накладываются на 12-16 ч/сут при мощности доз 0,30 Гр/ч. Суммарная доза составляет 50-60 Гр. Применяется и фракционное облучение, при котором суммарная очаговая доза увеличивается до 60-70 Гр.

Аппликационная гамма-терапия применяется при поверхностно располо­женных злокачественных опухолях нижней губы, кожи, слизистой оболочки ротовой полости, рецидивах и метастазах в коже и периферических лимфати­ческих узлах и опухолях внутренней оболочки глаза.

Метод избирательного накопления изотопов в тканях. Метод лучевой тера­пии, при котором радиоактивные изотопы избирательно поглощаются некото­рыми органами и тканями.

Для уменьшения интегральной дозы излучения в организме применяются только малотоксичные радиоактивные вещества с оптимальным периодом полураспада, составляющем в среднем 10 дней. Такими изотопами являются ¹⁹⁸Аи, ³²Р, ¹³¹1; коллоидные растворы их могут вводиться в организм через пище­варительный тракт и внутривенно. Для расчета доз используются специальные таблицы.

Показанием для применения радиоактивного ¹³¹1 являются опухоли щито­видной железы и гипертиреозы II и III стадий. При операбельном раке щито­

Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований

видной железы этот метод применяется в пред- и послеоперационном периоде, при рецидивах после операции или неоперабельной опухоли — в качестве само­стоятельного метода.

Существенным недостатком метода является концентрация ¹³¹1 во всем объе­ме щитовидной железы, а не только в самой опухоли.

III. Сочетанные методы лучевой терапии

Последовательное применение дистанционного и контактного методов облуче­ния называется сочетанным лучевым лечением. Основным преимуществом та­кого облучения является возможность получения высокого местного терапевти­ческого эффекта и снижение интегральной дозы.

Ввиду того, что при дистанционной лучевой терапии глубоколежащих опу­холей в пучок излучения всегда попадают здоровые ткани, применение соче-танных методов позволило более оптимально сконцентрировать максимальную дозу в опухоли и регионарных путях метастазирования при сравнительно мень­шей лучевой нагрузке на здоровые ткани.

Таким образом, только сочетанные методы лучевой терапии позволяют бо­лее эффективно лечить глубоко расположенные опухоли, так как подводится довольно высокая суммарная очаговая доза, порядка 70-120 Гр. Одна часть этой дозы подводится с помощью контактного метода, другая — дистанционного.

Методики сочетанного облучения бывают различными в зависимости от локализации процесса и целей лечения. Наиболее широко сочетаются гамма-, рентгенотерапия, а также терапия излучениями высокой энергии с внутриполо-стным, внутритканевым методами и близкофокусной рентгенотерапией. Чаще всего эти методики применяются при лечении рака шейки и тела матки, прямой кишки, мочевого пузыря, пищевода, слизистой полости рта — либо самостоя­тельно, либо в пред- или послеоперационный период.

IV. Комбинированные методы лечения злокачественных опухолей

Лучевая терапия, применяемая как компонент комбинированного метода, по­зволяет расширить показания к радикальному лечению местно-распространен-ных опухолей, повысить резектабельность и онкологическую радикальность при выполнении операций, снизить частоту развития рецидивов. На ранних стадиях заболевания дополнительное лучевое лечение способствует повышению положительных результатов экономных, органосохраняющих оперативных вмешательств.

В зависимости от последовательности применения источников ионизиру­ющего излучения и оперативных вмешательств различают пред- или после-, интраоперационную лучевую терапию.

Предоперационное облучение применяют при различных локализациях и предполагают получить следующие положительные результаты:

а) добиться гибели или снижения жизнеспособности опухолевых клеток и тем самым предотвратить развитие местных рецидивов в дальнейшем;

б) снизить возможность распространения опухолевых клеток во время опе­рации путем воздействия на пути лимфооттока;

Часть I. Общая онкология

в) уменьшить размеры опухоли, сделать операцию там, где распространение опухоли не позволяло ее осуществить;

г) уменьшить перифокальное воспаление.

Учитывая механизмы действия ионизирующего излучения на нормальные и опухолевые ткани, проведение послеоперационного облучения представляется менее целесообразным, чем предоперационного. Это связано с тем, что наличие воспалительных явлений в зоне выполнения оперативного вмешательства, на­рушение крово- и лимфообращения приводят к гипоксии опухолевых клеток, вследствие чего они становятся радиорезистентными.

Послеоперационную лучевую терапию целесообразно начинать не ранее чем через 2-3 недели после оперативного вмешательства, то есть после зажив­ления раны и стихания воспалительных изменений в нормальных тканях. В послеоперационном периоде планируется лучевое воздействие на «ложе» опу­холи и зоны регионарного метастазирования. Задачи послеоперационной луче­вой терапии:

1. Вызвать гибель раковых клеток, возможно оставшихся не удаленными при операции; в таком случае можно говорить о профилактическом облу­чении.

2. В случае заведомо нерадикальной операции послеоперационное облуче­ние призвано обеспечить подавление роста остатков опухолевой ткани.

3. Уничтожение опухолевых клеток в зонах регионарного метастазирова­ния.

Интраоперационная лучевая терапия. В последние годы заслуженное вни­мание уделяется интраоперационной лучевой терапии с использованием дистан­ционного мегавольтного и внутритканевого облучения опухоли или ее ложа, что позволяет максимально облучить опухоль, ее ложе и зоны регионарного местастазирования при минимальном лучевом воздействии на окружающие нормальные ткани.

Интраоперационная лучевая терапия применяется в следующих вариан­тах:

♦ вариант предоперационного лучевого воздействия — облучение опухоли перед ее удалением;

♦ вариант послеоперационного лучевого воздействия — облучение ложа опухоли после радикальной операции или облучение остаточной опухоли после нерадикальной операции;

♦ вариант облучения нерезектабельной опухоли.

Интраоперационная лучевая терапия, в основном, хорошо переносится боль­ными и сочетается со всеми видами радикальных оперативных вмешательств.

Суммарная однократная доза на область ложа опухоли и регионарных зон находится в пределах 15-20 Гр (доза 13 ± 1 Гр эквивалентна дозе 40 Гр, подве­денной в классическом режиме — по 2 Гр 5 раз в неделю), не влияет на течение послеоперационного периода и вызывает гибель субклинических метастазов и радиочувствительных клеток опухоли, которые могут диссеминировать во вре­мя операции.