УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей сколько датчиков разного назначения. Возможности аппарата ограничиваются его исходными техническими параметрами и программным обеспечением — на самом сложном аппарате можно производить и самые простые исследования, но не наоборот. Современные аппараты УЗД работают в реальном масштабе времени (рис. 5.7). Ультразвуковые методы условно отнесены к потенциально безвредным процедурам, однако определенные аппараты с высокой энергией излучения не рекомендованы к применению в отдельных областях (чаще это касается наблюдения за беременными женщинами). Повреждающее действие ультразвука связано с эффектом кавитации — чередующимся появлением и исчезновением микрополостей в тканях в соответствии с частотой излучения. С прохождением через ткани тела интенсивность передаваемого ультразвука постепенно уменьшается (эффект ослабления мощности за счет поглощения ультразвука в виде тепла). Обратно к датчику отражается часть ультразвукового сигнала, оставшаяся непоглощенной и нерассеянной. Скорость прохождения ультразвука определяется акустическим сопротивлением тканей (импедансом), которое зависит от их плотности и эластичности. На границе мягких тканей и газа или на границе мягких тканей и кортикальной костной ткани сигнал отражается почти полностью. Поэтому препятствиями для УЗД служат раздутые газом петли кишечника, заполненная воздухом легочная ткань, костные структуры. Допплеровская сонография предназначена для измерения скорости кровотока и основана на волновом эффекте Допплера: частота восприятия звука, издаваемого движущимся объектом, изменяется в зависимости от его скорости. Аппарат регистрирует разницу между частотой ультразвука, излучаемого датчиком, и частотой отраженного сигнала, преобразуя эту информацию в визуальную картину. Отражателями в крови служат эритроциты. Имеется два режима допплерографии: постоянноволновой (один пьезоэлектрический кристалл постоянно генерирует ультразвук, второй — принимает отраженный сигнал) для измерения быстрого кровотока и импульсный (обе функции выполняет один кристалл) для измерения низких скоростей кровотока в очень малых объемах. Современные (дуплексные) аппараты объединяют в себе ультрасонографию и импульсную допплеровскую сонографию с наложением одной картины на другую в цветовой гамме в зависимости от скорости и направления кровотока (цвета голубой-красный-желтый-зеленый). Для получения точной количественной информации все режимы применяются по отдельности. Используемые ультразвуковые методы принято делить на скрининговые, базовые и специализированные (экспертные). Скрининговые процедуры рассчитаны на выделение патологических участков на фоне нормальной картины (опознавание «свой-чужой»). Базовые исследования ограничиваются изучением состояния органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной и молочной желез, поверхностных лимфатических узлов. Специализированные исследования выполняются с применением внутриполостных датчиков (ректального, вагинального, пищеводного), высокочувствительных кардиососудистых датчиков, с пункционнои биопсией. Современные аппараты оснащены функцией соно-КТ (построение поперечного среза с получением картины, подобной компьютерной томограмме). Часть I. Общая онкология Диагностические возможности УЗД хорошо реализуются в диагностике первичных и вторичных опухолей и сопутствующей патологии печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, простаты, матки, внеорганных и брыжеечных новообразований брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. УЗД при опухолях желчного пузыря, яичников и надпочечников имеет высокую чувствительность при малой специфичности (выявляет соответствующие изменения, но не позволяет уверенно провести дифференциальную диагностику). Основное предназначение УЗД — получение прямого непосредственного изображения опухоли (гиперэхогенные и гипоэхогенные образования) и сопутствующих изменений. Радионуклидная диагностика (РНД) — группа методов, основанная на регистрации изображений от объектов, излучающих гамма-лучи (хорошо проникающих через ткани). Для того, чтобы человеческий организм стал источником излучения, в него вводятся радиофармацевтические препараты (РФП), содержащие в своем составе радионуклиды. Идеальный РФП распространяется только в пределах органов и структур, предназначенных для визуализации (ор-ганотропные препараты). В онкологической практике особое место занимают канцеротропные препараты, дающие накопление в злокачественных новообразованиях. Многие из этих методов отличаются высокой чувствительностью при низкой специфичности и при низком пространственном разрешении. Основное предназначение РНД — оценка функционального компонента патологических изменений. Аппарат для РНД — гамма-камера (сцинтилляционная камера), основными компонентами которой являются сцинтилляционный кристалл и коллиматор (свинцовое защитное устройство, определяющее проекцию испускаемого излучения по пути на кристалл). При поглощении гамма-излучения кристалл испускает свет, который в фотоумножителях преобразуется в электрические сигналы. Общая картина получается после обобщения сигналов со всех фотоумножителей. Аналоговые электрические сигналы оцифровываются и обрабатываются в компьютере. Простая конструкция гамма-камеры позволяет получать фронтальное или боковое изображение. Самая распространенная конструкция — сканер, печатающий изображение на бумаге. При использовании органотропных РФП на изображениях появляются «холодные» зоны или очаги в проекции первичной или метастатических опухолей. Для функциональной оценки почек применяются ренографы, которые дают графическое отображение процесса накопления и выведения РФП из почек в виде кривой. Эмиссионные компьютерные томографы оснащены системой вращения встроенной в них гамма-камеры и позволяют реконструировать секционное изображение (однофотонная эмиссионная компьютерная томография — ОФЭКТ, англ. — SPECT) (рис. 5.8). Помимо функциональных исследований различных органов (щитовидная железа, гепатобилиарная система, молочная железа, легкие, система кровообращения и др.) может быть получена ценная информация о структурных нарушениях. Широко применяется сцинтиграфия скелета, позволяющая выявить на доклиническом этапе метастазы в костно суставной системе. Обязательным условием таких результатов обследованш Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей является получение более достоверных данных другим методом (рентгенологическим или при КТ, МРТ). Непрямая радионуклидная лимфография помогает обнаружить дополнительные признаки злокачественности видоизмененных паховых лимфатических узлов, которые при этом блокированы для прохождения РФП. Позитронные эмиссионные томографы (ПЭТ; англ. — PET) основаны на использовании испускаемых радионуклидами позитронов (испускаемый протон сразу же реагирует с ближайшим электроном в реакции аннигиляции; излучаемые при этом два гамма-фотона регистрируются двумя детекторами). Для производства радионуклидов на ПЭТ используются циклотроны. Данный вид томографии позволяет подробно изучать скрытые метаболические процессы. 5.4.2. Уровни получения медицинских диагностических изображений Существует условное деление методов получения диагностических изображений на три уровня по рекомендациям ВОЗ (Серия технических докладов 795), позволяющее судить об оснащенности медицинских учреждений, но не об их специализированности. Уровень I: ♦ стандартная рентгенография; ♦ ультразвуковое исследование общего назначения; ♦ линейная томография; ♦ рентгенотелевизионное просвечивание. Уровень II: ♦ специальные методики рентгенографии; ♦ допплерография и другие специальные методики ультразвукового исследования; ♦ маммография; ♦ ангиография; ♦ компьютерная томография; ♦ радионуклидная сцинтиграфия. Уровень III: ♦ магнитно-резонансная томография; ♦ позитронная эмиссионная томография; ♦ иммуносцинтиграфия. С учетом возможностей эндоскопических методов обследования для уточнения диагноза злокачественного новообразования достаточно располагать средствами только первого или первого и второго уровней. Большинство ЛПУ первичного звена здравоохранения имеют средства первого уровня. Эндоскопическая диагностика прочно вошла в арсенал средств современной диагностики. Вся эндоскопия основана на получении непосредственных изображений полых внутренних органов с помощью специальных приборов — эндоскопов. Такие аппараты могут иметь либо жесткую, либо гибкую конструкцию. Гибкие эндоскопы созданы на основе световолоконной техники, они Часть I. Общая онкология менее травматичны в применении, позволяют проводить исследования органов большой протяженности, лучше адаптированы для инструментальной пальпации и биопсии. Каждый гибкий эндоскоп имеет управляемый кончик, специальные каналы для введения воздуха, орошения жидкостями, введения биопситора (биопсийной насадки). Относительно новый вид диагностики — видеоэндоскопия, которая основана на совмещении гибкого эндоскопа с видеотехническими приспособлениями. Изображение многократно увеличивается и выводится на монитор. При наличии «рабочего места врача-эндоскописта» видеосигнал оцифровывается на персональном компьютере и доступен для архивирования и дополнительной компьютерной обработки изображений. Основные виды эндоскопической биопсии — щипцевая (специальными щипцами), щеточная (браш-биопсия) и петлей. Первая позволяет скусывать кусочки тканей, вторая — соскребать поверхностные слои со стенки (выполняется в труднодоступных областях, где проблематично развернуться, например в мелких бронхах), третья — частично или полностью удалять экзофитные образования. На морфологическое исследование при щипцевой биопсии и использовании петли направляются мазки-отпечатки (на цитологию) и сами кусочки (на гистологию), при браш-биопсии — полученный бесструктурный материал (цитология). При фибробронхоскопии могут забираться промывные воды бронхов (цитология). Применение жестких эндоскопов остается оправданным в проктологической практике (ректороманоскопия) — см. рис. 5.9 на вклейке, в анестезиологии (ларингоскопия) и в некоторых других узких областях. Наиболее широко применяемый метод — фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), в том числе в варианте фиброэзофагоскопии, фиброгастроскопии. Эндоскопическое исследование пищевода позволяет диагностировать большинство видов опухолей этого органа, получить косвенные признаки новообразований средостения и поражения лимфатических узлов. В диагностике опухолей желудка обязательным приемом является раздувание его воздухом для выявления ригидных участков; метод высокоэффективен в распознавании экзофитных опухолей. Эн-дофитные и растущие кнаружи от органа или вне его новообразования создают трудности в их диагностике из-за отсутствия прямых визуальных признаков на слизистой оболочке. Те же закономерности действуют в диагностике рака двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска. Хорошим подспорьем служат данные рентгеноскопии желудка, четко указывающие на ригидные участки стенки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Выполненная по таким ориентирам биопсия часто обеспечивает успешную верификацию процесса. Фибродуоденоскопия позволяет получить косвенные признаки рака головки поджелудочной железы или явные признаки его прорастания в двенадцатиперстную кишку. В качестве лечебной процедуры применяется при удалении полипов. Фибробронхоскопия (ФЕС) включает в себя общий осмотр всего трахеоб-ронхиального дерева и целенаправленное изучение патологически измененных бронхов. Один из обособленных видов такой процедуры — фиброларингоскопия (ФЛС), которую можно производить специальным прибором — фиброларингос-копом или обычным фибробронхоскопом. Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей В диагностике центрального эндобронхиального (экзофитного) рака легкого успех ФБС обеспечен даже при малых размерах опухоли. При перибронхиаль-ном раке (узловом или разветвленном), характеризующимся подслизистым ростом, диагноз устанавливается по косвенным признакам с учетом рентгенологических данных. Косвенными симптомами проявляют себя опухоли и кисты средостения, пораженные лимфатические узлы. Торакоскопия — приобрела широкое применение в варианте видеоторакоскопии. Через небольшой разрез в межреберном промежутке в грудную полость вводится эндоскоп для осмотра париетальной и висцеральной плевры (частично — парамедиастинальной), поверхности легкого. Метод позволяет обнаружить и верифицировать опухоли и даже мелкие метастатические узлы на плевре, выполнить краевую биопсию ткани легкого. Медиастиноскопия — особо травматичный метод, предназначенный для изучения средостенных лимфатических узлов. Исследование проводится под наркозом, через разрез над яремной вырезкой грудины или в парастернальнои области между I—Ш ребрами, захватывает только переднее средостение. Данный метод применяется при отсутствии четких данных о состоянии лимфатических узлов средостения и иных проявлений заболевания по другим органам и системам. Не имеет больших преимуществ перед диагностической торако- и медиастинотомией. Лапароскопия (ЛПС) — выполняется жестким лапароскопом по устаревшей методике или гибким аппаратом в современном варианте видеолапароскопии. Осмотру подлежат органы брюшной полости и малого таза, не требующие инвазивного внутреннего доступа через анатомические структуры (нижняя поверхность печени, париетальная и висцеральная брюшина, часть кишечника, часть женской половой сферы). Основное предназначение ЛПС — поиск отдаленных метастазов, брюшинных или других внеорганных опухолей с последующей биопсией. Может быть совмещена с лечебным пособием при резектабельных новообразованиях; как самостоятельный хирургический метод используется при раке желчного пузыря, для удаления яичников (овариэктомия) при раке молочной железы. Фиброколоноскопия (ФКС) — надежный метод диагностики патологии толстой кишки, охватывающий ее на всем протяжении (тотальная ФКС) или дис-тальный отдел (сигмоскопия). Исследование позволяет обнаруживать органические стенозы, в том числе вызванные эндофитным раком, и экзофитные опухоли, производить их биопсию. Как правило, ФКС применяется после ирригоскопии по полученным рентгенологическим ориентирам. Для облегчения осмотра петли кишки раздуваются воздухом. Могут быть обнаружены признаки сдавления извне опухолью другого органа или лимфатическими узлами. В лечебных целях используется для полипэктомии. Холецистохолангиоскопия — требует применения особого сверхтонкого фиброэндоскопа с целью визуального изучения причин механической желтухи. В связи с трудностями прохождения в желчные пути и дороговизной аппаратуры применяется редко. Цистоскопия — используется в диагностике опухолей мочевого пузыря; в комбинации с хирургической эндоскопической системой (видеорезекто Часть I. Общая онкология скоп) позволяет производить малотравматические операции при данной патологии. Эндоскопические холецистохолангиография (ЭРПХГ) и бронхография — относятся к числу рентгеноэндоскопических процедур, выполняемых в рентгеновском кабинете под рентгенотелевизионным контролем с последующей рентгенографией. Отдельные патологические процессы могут изучаться с помощью других комбинированных процедур (исследование кишечника через колостому, осмотр широкого свищевого хода или введение в свищевой ход рентгеноконтрастного вещества с последующей рентгенографией и др.). 5.5. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ На догоспитальном этапе обследования больных с различными локализациями новообразований должны быть использованы все доступные методы исследований в соответствии с общепринятыми алгоритмами. Каждому больному должны быть выполнены анализы крови и мочи — общий или специальный в зависимости от патологии. До направления пациента в специализированное уч реждение производятся ЭКГ, флюорография или рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения сопутствующей патологии. Женщины осматриваются гинекологом. Пациенту выдаются все снимки и копии протоколов проведенных исследований. Диагностика опухолей трахеи, бронхов и легких — полипроекционная флюорография или рентгенография легких, рентгеноскопия (по показаниям), линейная томография патологического образования в паренхиме или в корш легкого, фибробронхоскопия с биопсией (при наличии кабинета). Диагностика опухолей щитовидной железы. — УЗИ органов шеи. Диагностика опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки — рентгеноскопия данных органов (с прицельной рентгенографией), фиброгастрос копия (фиброэзофагоскопия, фибродуоденоскопия). Диагностика опухолей молочной железы — маммография, УЗИ молочныз желез. Диагностика опухолей гепатопанкреатодуоденалъной зоны — УЗИ дан ной области, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, КТ (п< возможности), холецистохолангиография (по показаниям), ЭРПХГ (по возмож ности, по показаниям), фиброгастродуоденоскопия. Диагностика опухолей толстой кишки — пальцевое исследование прямо] кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия с биопсией (и возможности). Диагностика опухолей тонкой кишки — пассаж бариевой взвеси по кишеч нику, УЗИ брюшной полости. Диагностика лимфопролиферативных (системных) заболеваний — рентге нография легких в двух-трех проекциях, линейная томография средостения контрастированием пищевода, УЗИ брюшной полости, забрюшинного прострав ства и малого таза. Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей Диагностика опухолей костно-суставной системы — рентгенография костей и суставов в двух проекциях в соответствующей области. При патологии костей рук и ног снимается и здоровая сторона (для сравнения). Для исключения миеломной болезни выполняется обзорная рентгенография ребер, рентгенография черепа в двух проекциях, рентгенография костей таза (прямо). Диагностика опухолей мочевыводящей системы — УЗИ почек и органов малого таза, экскреторная урография (цистография), цистоскопия. Диагностика опухолей малого таза у мужчин и у женщин — базовое УЗИ, трансректальное и трансвагинальное УЗИ (по возможности). 5.6. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ, БИОХИМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ. ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ Лабораторные методы исследования в онкологии используются достаточно широко, но следует отметить, что на сегодняшний день отсутствуют тесты, позволяющие установить диагноз злокачественного новообразования. Изменения периферической крови у онкологических больных являются неспецифичными: наблюдается ускорение СОЭ свыше 30 мм/ч, лейкопения или лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоз, анемия. У больных злокачественными новообразованиями формируются различные нарушения реологических свойств крови, выражающиеся в колебаниях вязкости крови, гиперагрегации эритроцитов, снижении их деформируемости. Эти нарушения сопровождаются гиперкоагуляцией, изменениями в системе эрит-рона и эндогенной интоксикацией. Эритрон — совокупность всех эритроидных клеток костного мозга и крови — служит для транспорта кислорода из альвеолярного воздуха в ткани. Изменение структуры и функции эритрона — один из паранеопластических синдромов, который относится к числу наиболее закономерных и ранних гематологических нарушений при злокачественном росте. При этом возникают изменения рельефа поверхности эритроцитов периферической крови, увеличивается число деформированных клеток. Действие опухоли проявляется разрушением липидов мембраны эритроцитов, ослаблением скорости отдачи кислорода, эхиноцитозом. Так, при раке легкого наблюдается изменение состава и строения мембран эритроцитов, что приводит к нарушению формы клеток и утрате функциональных способностей. Кроме того, рак легкого сопровождается тромбоцитозом, склонностью к необратимому агрегатообразо-ванию, анемией, ретикулоцитозом. Одной из особенностей гемореологических расстройств при раке желудка является наличие эхиноцитоза в периферической крови, который появляется уже на ранних стадиях заболевания. Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Специфических биохимических изменений в организме больных злокачественными новообразованиями не выявлено. Но очень важным является то обстоятельство, что опухолевые ткани отличаются от нормальных клеток организма по своему химическому составу. Так, еще в начале XX в. Варбургом было показано, что опухолевые клетки получают необходимую энергию для своей жизнедеятельности в результате анаэробного Часть I. Общая онкология гликолиза, превращая глюкозу в молочную кислоту. Другое важное открытие, сделанное Варбургом, состояло в том, что опухолевые клетки потребляют в процессе своей жизнедеятельности меньше кислорода, чем нормальные. Опухоли как эмбриональные ткани содержат в своем составе больше воды и меньше сухого вещества, больше калия и кальция и меньше натрия и цинка. В опухолях выше, чем в нормальных тканях, содержание аскорбиновой кислоты. Содержание альбуминов в опухолях уменьшается, а содержание глобулинов повышается. Из аминокислот в раковых клетках преобладают соединения, содержащие серу, такие как метионин, цистеин, глутатион, а также соединения основного характера — лизин, аргинин. В процессе роста опухоли в ее клетках преобладает катаболизм углеводов и анаболизм нуклеиновых кислот. В плазме крови онкологических больных более низкое содержание железа и относительно большое содержание меди. При злокачественных опухолях у больных в сыворотке крови возрастает уровень отдельных липидов, в первую очередь нейтральных жиров, эфиров холестерина, триглицеридов. При отдельных локализациях опухолей выявляются следующие биохимические сдвиги: при первичном раке печени наблюдается повышение щелочной фосфатазы; при раке поджелудочной железы — повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы; при механической желтухе — выраженное повышение активности альдолазы и аминотрансфераз; при раке предстательной железы — высокий уровень кислой фосфатазы. При раке молочной железы, почки, яичника, немелкоклеточном раке легкого и некоторых других локализациях наблюдается гиперкальциемия. Подобное состояние развивается в результате усиления резорбции костной ткани при остеолитических метастазах, а также из-за остеолиза, причиной которого является выделение опухолью паратгормоноподобного белка. Первый вариант развития гиперкальциемии наблюдается у больных раком молочной железы при костных метастазах. У больных раком легкого и раком почки при отсутствии костных метастазов происходит остеолиз и почечная реабсорбция кальция в результате продуцирования опухолью паратгормоноподобного белка. После удаления первичной опухоли в этом случае содержание кальция в крови нормализуется. Гиперкальциемия проявляется обезвоживанием, слабостью, снижением массы тела, головной болью, спутанностью сознания, судорогами, диспепсическими явлениями, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы в виде аритмии, брадикардии, асистолии. Клинические симптомы гиперкальциемии проявляются при содержании кальция в крови свыше 3,0 ммоль/л. При отсутствии корригирующего лечения развивается коматозное состояние и может наступить остановка сердца. Одним из серьезных побочных эффектов противоопухолевого цитостатичес-кого лечения является массивное поступление в кровеносное русло продуктов распада опухоли, в результате чего происходит сдвиг электролитного и кислотно-щелочного баланса и развиваются состояния гиперкалиемии, гиперфосфа-темии, гиперурикемии, гипокальциемии. Наиболее часто подобные состояния наблюдаются при лечении лимфопролиферативных заболеваний, быстро растущих солидных опухолей. Клиническими проявлениями нарушений электролитного и кислотно-щелочного равновесия являются судорожный синдром, |