УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей необходимо проводить углубленное обследование больного с целью исключения диагноза онкологического заболевания. 5.3. ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР При объективном осмотре после оценки состояния сознания, положения больного, телосложения и общего строения тела, конституции, осанки и т.д. следует начать с самого простого — осмотра внешних кожных покровов и слизистой оболочки полости рта. Деформация конечности или другого участка тела может оказаться проявлением опухоли, растущей в мягких тканях. Под видом участков пигментации и разного вида язвочек и эрозий могут скрываться различные новообразования — меланома кожи, рак нижней губы, языка и др. Припухлости в местах расположения поверхностных лимфатических узлов должны натолкнуть врача на мысль о их поражении. Перкуссия и аускультация могут выявить косвенные признаки опухолей внутренних органов, пальпация может позволить прощупать новообразования самых разных локализаций. В некоторых случаях, например при раке молочной железы, при поражении поверхностных лимфатических узлов, это самый простой и эффективный метод обследования. Пальцевое исследование прямой кишки часто оказывается эффективным в диагностике рака этого органа и простаты. Вагинальное исследование нередко оказывается очень информативным в распознавании новообразований женской половой сферы и других органов малого таза. 5.4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ Основные принципы обследования продиктованы патолого-анатомическими особенностями распространения злокачественных новообразований. Общепринятая классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза — TNM — описывает 3 основных проявления данной патологии как бы в трехмерном измерении: ♦ Т — первичная опухоль; ♦ N — регионарные лимфатические узлы; ♦ М — отдаленные метастазы. Для получения полного представления о распространенности новообразования необходимо получить сведения по каждой из указанных категорий. Диагноз злокачественного или иного новообразования приобретает абсолютную точность и считается полностью доказанным только после морфологического подтверждения (верификации) с определением гистологического типа опухоли. При получении биопсийного материала в виде отпечатка или соскоба производится цитологическое исследование — изучение клеток, которые могут иметь только отдельные черты злокачественности или полностью идентифицироваться по гистологическому типу опухоли. При получении кусочков тканей производится гистологическое исследование — изучение тка Часть I. Общая онкология невых структур с идентификацией опухоли по ее внутреннему клеточному строению. Для этого в реальных условиях практической медицины на каждое звено здравоохранения возлагается собственная задача: ♦ для общей лечебной сети — первичная диагностика, когда необходимо подтвердить или отвергнуть наличие у пациента злокачественного новообразования. При объективных затруднениях решение данной задачи осуществляется в специализированных учреждениях. Особую сложность представляют случаи, когда обнаруживаются метастазы без первичной опухоли; ♦ для специализированных онкологических учреждений — уточняющая диагностика, когда необходимо определить форму роста опухоли, морфологическую принадлежность последней и стадию заболевания. Необходимо отметить, что существует только плановое целенаправленное обследование больных с подозрением на злокачественную опухоль. Экстренная диагностика не имеет такой направленности и рассчитана на обнаружение любой причины резкого ухудшения состояния больного — независимо от того, вызвано оно опухолью или другим заболеванием. Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачественную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить 4 этапа: 1. Клинический этап — больной с обычными жалобами обращается за медицинской помощью. Как правило, онкологические заболевания не имеют патогномоничных симптомов и физикальное обследование дает лишь приблизительные данные о локализации патологического процесса — кроме «кричащих» случаев, когда явные признаки новообразования в буквальном смысле выходят наружу. Наблюдение за больным без использования необходимого обследования есть главная врачебная ошибка. 2. Базово-диагностический этап — применение рентгенотомографических и сонотомографических (ультразвуковых) методов. Данный этап всегда предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов исследований позволяет получить общее, целостное представление о состоянии пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ). В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предположительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в зоне интереса, полученными при рентгенологическом или ультразвуковом обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при очевидных признаках запущенного рака. 3. Эндоскопический этап — его основу представляют визуальная диагностика, направленная на изучение внутренних органов при помощи специальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, включающая в себя механическое воздействие (дистанционная пальпация и раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию из новообразования. При отсутствии визуальных признаков опухоли биопсия производится в ЗДИ по ориентирам, указанным рентгенологами Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей или врачами ультразвуковой диагностики. Только перед ирригоскопией сначала выполняется ректороманоскопия. 4. Дифференциально-тактический (аналитический) этап — завершение диагностического процесса в условиях специализированного онкологического учреждения с установлением окончательного диагноза и уточнением стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются обычные или более сложные методы исследований и дополнительные методики, производится сопоставление всех полученных данных. 5.4.1. Применение современных методов визуализации внутренних органов Для визуализации, то есть получения изображений внутренних органов, используются методы из арсенала лучевой диагностики или эндоскопии. Все они характеризуются разными показателями информативности (%): ♦ точность — способность метода давать правильные заключения; ♦ чувствительность — способность метода давать положительный результат у лиц с конкретным заболеванием; ♦ специфичность — способность метода давать отрицательный ответ у лиц, не страдающих данным заболеванием. Лучевая диагностика включает в себя методы, основанные на получении изображений, связанных с использованием различного излучения — проходящего через изучаемый объект, излучаемого им или отраженного от него. Регистрация изображений может осуществляться в аналоговом режиме непосредственно (без компьютерной обработки) и в цифровом режиме (с так называемой цифровой компьютерной обработкой) на дисковых, бумажных и пленочных носителях. К основным видам лучевой диагностики относятся: ♦ рентгенодиагностика: — базовая рентгенодиагностика; — компьютерная томография; — магнитно-резонансная томография; ♦ ультразвуковая диагностика; ♦ радионуклидная диагностика. Базовая рентгенодиагностика включает в себя рентгеноскопию (рентгеноте-левизионное просвечивание на аппаратах, оснащенных усилителями рентгеновского изображения — УРИ), флюорографию (рис. 5.1, см. вклейку), рентгенографию и линейную томографию, а также специальные приемы и методики с их применением. Рентгенотелевизионное просвечивание применяется в двух основных областях: при контрастных исследованиях желудочно-кишечного тракта и в уточнении некоторых аспектов состояния дыхательной системы. Во время таких исследований врачом-рентгенологом за экраном рентгеновского аппарата могут выполняться рентгенограммы, называемые прицельными или обзорными в зависимости от широты охвата изучаемого объекта. Любой вид рентгеноскопии проводится полипозиционно (с изменением положения больного и наклона Часть I. Общая онкология стола рентгеновского аппарата) и полипроекционно (в разных проекциях прохождения рентгеновского луча через тело больного). Также под рентгенотеле-визионным контролем производятся пункционные биопсии и рентгеноэндоско-пические процедуры. Рентгеноскопия верхних отделов пищеварительного тракта (глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) до настоящего времени остается одним из основных методов диагностики злокачественных новообразований этих органов (рис. 5.2 и 5.3, см. вклейку). В современной рентгенодиагностике все четыре перечисленных органа исследуются одновременно. Особое значение имеет возможность обнаружения опухолей, обладающих интрамуральным (внутри стенки) или экзоорганным (кнаружи от стенки органа) ростом, а также новообразований соседних органов, которые не видны при эндоскопических исследованиях. Процедура проводится в 3 этапа: изучение рельефа слизистой оболочки, тугое наполнение и двойное контрастирование. Первая порция бариевой взвеси, принимаемая больным, дает тугое наполнение пищевода и изображение внутреннего рельефа желудка. Как только бариевая взвесь покидает пищевод, становится виден рельеф его слизистой оболочки (продольные складки) в условиях двойного контрастирования (воздух заглатывается физиологически) и потом — спавшегося органа (после прохождения воздуха). Далее врач-рентгенолог добивается тугого заполнения полости желудка, для чего требуется от одного до двух стаканов сульфата бария. Двойное контрастирование желудка достигается приемом специальной газообразующей смеси (лимонная кислота и пищевая сода) или закачиванием воздуха по желудочному зонду. К этому моменту часть бариевой взвеси через привратник достигает двенадцатиперстной кишки с получением фазы тугого наполнения. Для исследования рельефа слизистой оболочки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки используется так называемая дозированная компрессия специальным приспособлением (тубусом) на рентгеновском аппарате. Пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке — единственный метод в арсенале базовой рентгенодиагностики для изучения этого органа. Данная процедура может являться продолжением рентгеноскопии верхних отделов пищеварительного тракта или проводиться самостоятельно. Продвижение контрастной массы по кишке контролируется с помощью рентгеновского просвечивания и обзорной рентгенографии. Ирригоскопия — контрастное исследование прямой и толстой кишок (ретроградная контрастная клизма). С помощью аппарата Боброва под контролем рентгеноскопии через прямую кишку вводят бариевую взвесь. По традиционной методике сначала получают тугое заполнение толстой кишки, для чего требуется до 4,5 л контрастной массы. После опорожнения кишечника на рентгенограммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного контрастирования вновь устанавливают аппарат Боброва и вводят воздух для раздувания петель толстой кишки. На рентгенограммах видны контуры раздутого органа за счет контрастирования его стенок остатками бариевой взвеси. Существует также менее сложная процедура одномоментного двойного контрастирования толстой кишки, при которой попеременно отдельными порциями вводят бариевую Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей взвесь и воздух. Газ, введенный в толстую кишку, расправляет ее петли и как бы прижимает бариевую взвесь к стенкам, за счет чего получается яркая картина внутреннего рельефа и всех анатомических особенностей. На одно исследование уходит до 1,5 л взвеси сульфата бария. Следует отметить, что ирригоскопии должны предшествовать пальцевое исследование прямой кишки и ректорома-носкопия, осуществляемые врачом-проктологом. Злокачественное или иное новообразование могут локализоваться именно в этом органе, который плохо виден при ирригоскопии. Врач-рентгенолог может пропустить момент разрыва прямой кишки при нагнетании бариевой взвеси со всеми вытекающими отсюда последствиями. Отдельного метода под названием «ирригография» не существует (иначе это означало бы заполнение толстой кишки вслепую без рентгеноскопического контроля), в то же время рентгенограммы толстой кишки по праву называются ирригограммами. Выявляемые при контрастной рентгеноскопии полых органов желудочно-кишечного тракта основные симптомы рака одинаковы, а именно: ♦ органическое (стойкое) сужение просвета полого органа с его деформацией; это характерно для инфильтративной формы рака с циркулярным распространением; ♦ дефект наполнения любой формы (отсутствие части изображения органа в месте, занятом опухолью); такие изменения характерны для экзофитно растущих новообразований внутрь просвета органа; ♦ ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при тугом наполнении и при двойном контрастировании); за таким признаком чаще всего скрывается инфильтративная форма рака, растущая в стенке органа и кнаружи от него. Прочие симптомы хотя и имеют немаловажное значение, но доступны в основном специалистам с соответствующей подготовкой по рентгенологии. Такие признаки, как аперистальтическая зона, обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция и дивергенция складок и другие, при отсутствии явных признаков опухолевого поражения нацеливают врача-рентгенолога на правильное заключение с привлечением особого внимания врачей-эндоскопистов к дополнительному изучению данной зоны. По косвенным рентгенологическим признакам можно предположить наличие опухоли смежного органа (сдавление извне). Классическим симптомом такого рода является развернутость подковы двенадцатиперстной кишки при раке головки поджелудочной железы за счет ее объемного увеличения в сочетании с любым из перечисленных прямых признаков, свидетельствующих о прорастании опухоли в стенку кишки. Достоинствами рентгеноскопии являются: ♦ оценка функционального состояния органа, ♦ высокая информативность в выявлении эндофитных и экзоорганных опухолей и определении границ новообразований. Рентгеноскопия органов грудной клетки в онкологической практике применяется как дополнительный метод исследования в дифференциальной диагностике центрального рака легкого: чем хуже пульсация пораженного корня лег Часть I. Общая онкологш кого, тем менее вероятна его сосудистая патология и более вероятна опухолевая природа изменений. Причем используется данный прием после линейной ил к компьютерной томографии и фибробронхоскопии, считающихся основными методами диагностики центрального рака легкого. Врачи-рентгенологи могут применять рентгеноскопию грудной клетки при периферических образованиях в легких, если таковые видны только на прямой рентгенограмме, но не определяются в других проекциях — для выбора оптимального среза линейной томографии. Инвазивные исследования под рентгенотелевизионным контролем проводятся в рентгенооперационных блоках или в рентгеновских кабинетах общего назначения при выполнении определенных условий по обеспечению правил асептики и антисептики, а также по оказанию экстренной помощи. Наиболее распространены различные виды пункционной биопсии из видимых при рентгеновском просвечивании областей — новообразований легких, плевры (трансторакальная пункционная биопсия) и костно-суставной системы. Процедура выполняется специально обученными врачами-рентгенологами или хирургами при помощи рентгенологов. Одним из вариантов такого врачебного сотрудничества является нанесение меток на кожу больного врачом-рентгенологом с последующей биопсией, выполняемой хирургом. Флюорография является методом, основанным на фотографировании светящегося рентгеноскопического изображения. При использовании ее взамен рентгенографии применяется термин «диагностическая флюорография». На аналоговых аппаратах изображение фиксируется на пленку с шириной кадра 70, 100 или 110 мм. Если мелкие детали на таких флюорограммах менее заметны, чем на рентгенограммах, то общая оценка получаемой картины, напротив, упрощена (например, в поиске вентиляционных расстройств в легких). На цифровых аппаратах изображение выводится на монитор, а выполнение их на пленке или на бумаге возможно с помощью принтера. Разрешающая способность цифровой флюорографии сопоставима с возможностями рентгенографии. Области применения (грудная клетка, кости черепа, шейный отдел позвоночника) любой флюорографии ограничены конструктивными особенностями аппаратов. Рентгенография (наряду с диагностической флюорографией) широко используется в диагностике легочной патологии и костно-суставной системы. Фактически только после применения этих методов появляется предварительный диагноз злокачественного поражения. Рентгенография выполняется рентгенолаборантом по указаниям врача-рентгенолога и может быть обзорной (охватывающей весь объект) или парциальной (часть объекта). Данное исследование выполняется, как минимум, в двух перпендикулярных проекциях (прямой и боковой) в стандартных укладках (специально разработанных положениях больного во время исследования для получения анатомически правильного снимка). Для выполнения этой процедуры используются горизонтальный рентгенографический стол и вертикальная (пристенная) стойка. При изучении легочной патологии выявляемые симптомы можно разделить на 5 групп: Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей ♦ патологические изменения в легочной ткани — очаги и фокусы поражения в единичном или множественном числе (предполагают наличие периферического рака легкого или метастазов) или инфильтративные изменения (возможный признак обтурационной пневмонии, возникающей на фоне нарушения бронхиальной проходимости вследствие центрального рака легкого, или параканкрозной пневмонии, окружающей периферический рак); ♦ вентиляционные расстройства — 3 последовательных фазы нарушения бронхиальной проходимости при центральном раке легкого и других внутрибронхиальных опухолях (гиповентиляция, клапанная эмфизема, ателектаз); ♦ патологические изменения корня легкого — его расширение с потерей структуры (один из признаков центрального рака легкого); ♦ расширение тени средостения — признак поражения медиастинальных лимфатических узлов при метастатическом поражении или лимфопроли-феративных заболеваниях, симптом опухоли средостения; ♦ наличие жидкости в плевральной полости и уплотнений на паракосталь-ной или междолевой плевре — подразумевает наличие специфического метастатического плеврита или мезотелиомы плевры. Любой из перечисленных симптомов требует уточнения при линейной или компьютерной томографии и на эндоскопическом этапе обследования. При изучении костно-суставной патологии возможно выявление следующих признаков злокачественного поражения: ♦ вздутие кости с ее деформацией — вероятный признак опухоли, растущей из толщи кости; ♦ деструкция — нарушение костной структуры губчатого или компактного вещества, разрушение кортикального слоя и нарушение непрерывности периоста— в виде очагов или сплошного поражения; данный симптом является одним из основных проявлений первичных или метастатических опухолей костей; ♦ остеопластические очаги или сплошная мраморная («сахарная») перестройка костной структуры — появляются, помимо мраморной болезни, при особом типе метастазирования в кости (остеобластические метастазы, напоминающие по своему виду остеосклероз). Прочие признаки поражения костно-суставной системы для своего обнаружения требуют специальной подготовки врача-рентгенолога. Линейная томография — доступный метод изучения тонких срезов внутренних органов при исследовании легких, средостения и костно-суставной системы. Большинство рентгеновских аппаратов оснащено томографической приставкой, которая смонтирована на горизонтальном рентгенографическом столе. Приставка представляет собой конструкцию, обеспечивающую согласованное движение источника излучения (рентгеновской трубки) и кассеты с рентгеновской пленкой. Геометрия аппарата позволяет выделять исследуемый слой толщиной 5-10 мм с четким изображением анатомических структур при одновременном «размазывании» выше- и нижележащей толщи объекта (эффект динамической Часть I. Общая онкология нерезкости, как на неудачных фотографиях, сделанных при дрожащей руке фотографа). Линейная томография применяется: 1) в диагностике периферического рака легкого или опухолей плевры — для получения их четкого изображения (оценка контуров, структуры и взаимоотношений с окружающими тканями); 2) в диагностике центрального рака легкого — для получения изображения опухоли в корне легкого, долевого или сегментарного бронха, через который снабжается воздухом зона легкого с нарушенной вентиляцией (признаки частичной или полной обтурации бронха); 3) в диагностике корневой или медиастинальной лимфоаденопатии (поражение лимфатических узлов корня легкого или средостения при метастатическом поражении или лимфопролиферативном заболевании); в отличие от компьютерной томографии, при линейной томографии нормальные лимфатические узлы не видны; 4) в диагностике опухолей костей и суставов для уточнения симптомов, обнаруженных при рентгенографии; 5) в диагностике опухолей гортани (наличие дополнительной ткани и деформация просвета органа). Расчет оптимального томографического среза осуществляется геометрически совместно врачом-рентгенологом и рентгенолаборантом по имеющимся рентгенограммам . Специальные виды рентгенографии — холецистография, маммография (в том числе цисто- и дуктография) — см. рис. 5.4 на вклейке, рентгенография в условиях искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума и пневморет-роперитонеума, париетография, фистулография, некоторые рентгеноэндоско-пические процедуры и другие являются прерогативой специализированных учреждений онкологического и иного профиля. Самой распространенной рент-геноэндоскопической процедурой является эндоскопическая ретроградная пан-креатохолангиография (ЭРПХГ), при которой через большой дуоденальный сосочек в холедох и в вирсунгов проток вводится водорастворимое рентгено-контрастное вещество. Заполнение протоков контролируется при рентгеноте-левизионном просвечивании. Итогом процедуры является рентгенография с получением холангиохолецистовирсунгограмм (раковый процесс проявляется неравномерным сужением или «ампутацией» пораженного протока). Особым разделом специализированной рентгенодиагностики являются различные виды ангиографии и лимфографии, показывающие полный или частичный «блок» для прохождения контрастного вещества в зоне злокачественной опухоли или метастатически пораженного лимфатического узла. Широко применяемым специальным видом рентгенографии является экскреторная урография: водорастворимое рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно (от 20 до 50 мл 60 или 76 % раствора в зависимости от массы тела), далее у вертикальной стойки выполняют обзорные рентгенограммы мочевыво-дящей системы. В зависимости от выдержанного времени (от 5 мин до 1 ч) получают изображения полостной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря. |