УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 3. Организация онкологической помощи запущенной формы злокачественного новообразования». В этой форме фиксируются все даты и этапы посещения больным врача, объем проведенного обследования на каждом этапе и отмечаются причины запущенности заболевания. Выделяют 3 основных фактора запущенности заболевания: 1) факторы, зависящие от природы опухоли, ее структуры, функции, характеристики роста и способности к метастазированию (кинетические особенности опухоли); 2) факторы, зависящие от особенностей человеческого организма, его психологического, физического, социального состояния; 3) факторы, зависящие от организации онкологической помощи и качества работы врачей общей лечебной сети. Учетная форма № 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» отражает основные причины поздней выявляемое™ злокачественных новообразований. К ним относятся длительное обследование больного (более 10-15 дней), неполное обследование, диагностические ошибки, скрытое течение болезни, несвоевременное обращение больного за медицинской помощью. Показатель запущенности является критерием, определяющим совершенствование диагностического комплекса онкологической помощи населения. В каждом ЛПУ действует противораковая комиссия, которая в течение 10 дней с момента установления запущенности (в случаях диагностических ошибок, неправильного лечения больного) проводит разбор каждого запущенного случая на врачебных конференциях с последующим принятием соответствующих мер, направленных на улучшение противораковой борьбы. 3.10. ПОНЯТИЕ О РАСХОЖДЕНИИ С ЗАГСОМ С целью уточнения числа умерших от злокачественных новообразований в массиве населения административной территории, для регистрации больных с новообразованиями, диагноз которым был установлен посмертно, для уточнения причин смерти больных, состоящих на диспансерном учете в онкологическом учреждении, в целях повышения полноты учета больных в соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ № 135 от 19.04.1999 г. «О совершенствовании системы государственного ракового регистра», территориальные онкологические учреждения обязаны систематически сверять имеющие у них данные регистрации случаев заболевания злокачественными новообразованиями и смерти от них с дубликатами актов о смерти, врачебными свидетельствами, фельдшерскими справками о смерти от злокачественных новообразований в территориальных отделениях Госкомстата (статуправ л ениях). Сверка должна проводиться ежемесячно в сроки с 10-го по 25-е число каждого месяца сотрудниками организационно-методического кабинета (отдела) территориального онкологического учреждения или сотрудниками территориального популяционного ракового регистра. Сверка проводится по двум Часть I. Общая онкология направлениям — поиск лиц, умерших от злокачественных новообразований и от новообразований неустановленного характера, вне зависимости от того, состояли ли эти лица при жизни на учете в онкологическом учреждении. Если умерший от злокачественного новообразования не состоял на учете в онкологическом диспансере, данные об основном заболевании уточняются территориальным онкологическим учреждением (территориальным популяционным раковым регистром) в лечебных учреждениях по месту жительства или лечения больного путем запроса. Аналогичный запрос направляется и в случае неполноты данных, касающихся характера новообразования, во врачебном свидетельстве о смерти или фельдшерской справке. 3.11. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ЗАПУЩЕННЫМИ ФОРМАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ. ХОСПИСЫ Несмотря на успехи отечественной онкологии, численность больных с распространенными формами злокачественных опухолей не имеет тенденции к уменьшению и составляет в среднем по России около 30 % от общей численности впервые выявленных онкологических больных. В течение года от рака в России умирают более 300 ООО пациентов, и практически все они нуждаются в паллиативной помощи, направленной на улучшение качества их жизни в терминальной стадии болезни. У 70-80 % из них отмечается хроническая боль и другие тягостные симптомы, резко ухудшающие качество жизни. Лечением этой категории пациентов обычно занимаются районные онкологи и участковые терапевты, не имеющие специальной подготовки в области паллиативной помощи инкурабельным, то есть не подлежащим радикальному лечению, больным. Паллиативная помощь — это помощь, направленная на устранение боли, одышки, бессонницы, депрессии, многих других тяжелых физических и душевных страданий пациента, вызванных заболеванием; это система медицинской и психосоциальной поддержки больного, помогающая ему жить, насколько это возможно, качественно в финальный период его жизни. В программу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе против рака совершенствование паллиативной помощи занесено как одно из основных направлений современной онкологии во всем мире. Эксперты ВОЗ считают, что тенденция роста заболеваемости раком будет сохраняться, причем до 90 % пациентов, состоящих на учете с определенными локализациями опухолевого процесса, будут инкурабельными (Stanley К., Stjernsward J., 1989). В результате для большинства онкологических больных паллиативная помощь, противоболевая терапия и сестринский уход являются единственной реальной медицинской помощью (ВОЗ, 1992). В мире существуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи больным с неизлечимыми опухолями на всех этапах лечения — хосписы, отделения паллиативной помощи, лечебно-консультативные центры, кабинеты противоболевой терапии, дневные стационары, хоспис на дому. Причем различные организационные подходы к оказанию помощи этому контингенту больных дополняют друг друга и зачастую представляют собой единую Глава 3. Организация онкологической помощи функциональную структуру. В течение последних 10-12 лет в России достигнуты определенные положительные результаты в области паллиативной помощи онкологическим больным с распространенными формами злокачественных новообразований. Создается законодательная база для организации системы паллиативной помощи этому тяжелому контингенту больных. Минздравом РФ подготовлены и изданы приказы о кабинетах противоболевой терапии (№ 128 от 31 июля 1991 г.), хосписах (№ 19 от 01 февраля 1991 г.), отделениях паллиативной помощи, территориальных центрах паллиативной помощи (№ 270 от 12 сентября 1997 г.) и др. В соответствии с этими приказами паллиативная помощь онкологическим больным в Российской Федерации организационно может быть представлена различными структурными подразделениями. Амбулаторная помощь оказывается в кабинетах противоболевой терапии, дневных стационарах, лечебно-консультативных центрах; стационарная — в хосписах и отделениях паллиативной помощи, на дому — патронажными службами и выездными бригадами вышеуказанных подразделений. Для координации деятельности подразделений паллиативной и организационно-методической работы в некоторых регионах страны созданы Территориальные центры паллиативной помощи. Создан Российский Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных», который содействует разработке оптимальных методов паллиативной медицины и принципов ее организации в России, повышающих качество жизни больных с различными нозологическими формами хронических заболеваний и пациентов, нуждающихся в реабилитации. Выбор организационной формы оказания паллиативной помощи в регионах Российской Федерации зависит от имеющихся финансовых возможностей. Фактор финансовых затрат и времени играет большую роль, в связи с чем в ряде регионов для создания отделений паллиативной помощи используют существующий коечный фонд, уже находящийся на бюджетном финансировании. Паллиативная помощь сегодня является признанной медицинской специальностью во всех цивилизованных странах мира. Эффективной организационной моделью оказания помощи инкурабельным онкологическим больным в крупном городе является хоспис — специализированное медико-социальное учреждение малой или средней коечной мощности, способное максимально удовлетворять понятию «паллиативная помощь». Первое заведение, использующее слово «хоспис» применительно к заведению для ухода за больными раком, было основано в 1842 г. во Франции. В Англии первыми использовали это слово ирландские сестры милосердия, которые в 1879 г. открыли хоспис в Дублине (Ирландия), а затем, в 1905 г., в Лондоне. Первый современный хоспис, хоспис Святого Кристофера, был основан Сисили-ей Сондерз в Лондоне в 1967 г. Современный хоспис выполняет следующие задачи: устранение или облегчение симптомов тяжелой болезни, уход за больными, забота об их семьях, обучение персонала, проведение научных исследований. Помощь хосписа осуществляется как на дому, так и в стационарных условиях. Основной задачей хосписа является всесторонняя забота о человеке: о его физическом, психологическом и духовном состоянии, и признание того, что в этой заботе нуждается как сам больной, так и его семья. Часть I. Общая онкологи Современный хоспис не всегда означает место, здание, больницу или заведи ние. Это — концепция, сбор идей, подходов и методик помощи инкурабельном больному, основанных на философии жизни и смерти. В настоящее время идеология «хоспис» переросла в международное обще ственное движение. В деле помощи безнадежно больным в цивилизованны: странах участвуют медицинские и социальные работники, психологи, духовен ство, волонтеры (добровольцы), государственные и общественные организации широкие слои общественности. Хоспис может быть организован и как самостоятельное лечебное учрежде ние, и как структурное подразделение в составе существующих больниц (от деление хоспис, отделение паллиативной помощи). В хосписе создается атмос фера спокойствия и комфорта. Кроме эффективного устранения мучительньы симптомов заболевания, хоспис вовлекает пациента к активной творческой жизни, поддерживает уважение к его личности. Хосписы созданы уже более чем в 30 городах России (Астрахань, Тюмень, Челябинск, Кемерово, Омск, Пермь, Москва, Санкт-Петербург и др.). Рекомендуемая коечная мощность хосписа составляет 30-40 койко-мест. Работа его основывается на территориальном принципе (район), обслуживаются больные на территории с населением около 200-300 тысяч человек. Хоспис имеет в своем составе стационарную, амбулаторную и выездную службы помощи, которые работают в тесном функциональном взаимодействии, что повышает эффективность его работы, обеспечивает охват помощью всех в ней нуждающихся. Каждое подразделение решает те или иные медико-социальные проблемы инкурабельных онкологических больных. Например, учитывая, что под наблюдением находятся пациенты с различной степенью тяжести состояния, хоспис организовывает следующие структурные подразделения: больничный стационар, домашний стационар (при оказании помощи наиболее тяжелым пациентам) и отделение динамического наблюдения (для проведения медико-социальной реабилитации). Работа хосписа имеет не только высокую медицинскую, но и социальную значимость, смягчает одну из наиболее серьезных проблем общества — проблему помощи умирающим больным и их семьям, уменьшает социальную напряженность, связанную со страхом боли и смерти. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Охарактеризуйте структуру онкологической службы России. 2. Перечислите структурные подразделения онкологической службы и дайте им определение. 3. Назовите функции и задачи онкологического диспансера. 4. Назовите функции и задачи онкологического кабинета. 5. Назовите основные функции диагностического центра. 6. Понятие о смотровых кабинетах. 7. Охарактеризуйте общее состояние онкологической помощи населению России в современных условиях. Глава 3. Организация онкологической помощи 8. Чем объяснить деление онкологических больных на клинические группы? Какие категории больных относят к 1а и lb, II и На, III и IV клиническим группам? 9. Каковы сроки и правила диспансеризации? 10. Назовите основные медицинские учетные документы. Охарактеризуйте правила их заполнения. 11. Назовите основные факторы, способствующие запущенности злокачественного процесса у больного. 12. Дайте определение понятия «хоспис». Перспективы паллиативной помощи онкологическим больным. Глава 4 ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ 4.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Проблема предболезни и раннего рака чрезвычайно актуальна в онкологии, так как позволяет предсказывать возможность развития онкологического заболевания, проводить его профилактику, а на ранних стадиях развития рака и полностью его излечивать. Идея концепции о предраке состоит в том, что новообразование почти никогда не возникает в здоровом организме, каждому раку присущ «свой» предрак, а процесс перехода от нормальных клеток к сформированной опухоли имеет промежуточные этапы, которые можно диагностировать с помощью морфологических методов. Практическое значение учения о предраке состоит в том, что оно позволяет выделить группы повышенного риска возникновения рака того или иного органа и проводить углубленные систематические наблюдения за лицами этой группы. На сегодняшний день стратегия всей системы борьбы с раком основана на предупреждении, выявлении и лечении предраковых состояний и ранних форм злокачественных новообразований. 4.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЙ И ОБЛИГАТНЫЙ ПРЕДРАК Предрак, или предраковое заболевание, — состояние, которое переходит в рак с большей степенью вероятности, чем в основной популяции. Однако наличие предракового фона еще не говорит о том, что он с фатальной неизбежностью перейдет в рак. Малигнизация при состоянии, именуемом предраком, наблюдается в 0,1-5 %. Спектр предраковых состояний необычайно широк. К ним относятся практически все хронические воспалительные специфические и неспецифические процессы. Например, в желудке это — хронический гастрит различной этиологии, в том числе в резецированном по поводу язвенной болезни желудка; в легких — хронический бронхит; в печени — хронический гепатит и цирроз; холелитиаз в желчевыводящих путях; дисгормональные процессы в молочной Глава 4. Патогенез клинических симптомов железе — мастопатия; гиперпластический процесс в эндометрии — железистая гиперплазия; в шейке матки — эрозия и лейкоплакия; диффузный и узловой зоб в щитовидной железе; дистрофические процессы, вызванные нарушением обмена веществ, и дискератозы (крауроз вульвы); лучевые дерматиты и повреждения тканей после ультрафиолетового облучения и ионизирующей радиации; механические повреждения сопровождающиеся хроническими раздражениями слизистых оболочек (зубные протезы, пессарии, травмы; химические агенты, вызывающие профессиональный дерматит, ожоги слизистой оболочки); вирусные заболевания (папилломавирусная инфекция в шейке матки); дизонтогене-тические — аномалии первичной закладки органов (тератомы, гамартомы, боковые кисты шеи — дериваты жаберных дуг); доброкачественные опухоли (аденоматозные полипы желудка и толстой кишки, нейрофибромы); паразитарные заболевания (описторхоз и др.). Больные с предраковыми состояниями находятся под наблюдением врачей общей лечебной сети в соответствии с локализацией заболевания (терапевты, гастроэнтерологи, гинекологи, ЛОР-специалисты и др.), а лечение предраковых заболеваний является профилактикой рака. При этом назначаются антибактериальные и противовоспалительные препараты, витамины, микроэлементы, производится коррекция гормонального и иммунологического статуса. К предраку относят предраковые состояния — факультативный предрак и предраковые условия — облигатный предрак. К раннему раку относят предин-вазивный рак, или carcinomainsitu, и ранний инвазивный рак — микрокарци-I ному. Таким образом, при ранней онкологической патологии можно выделить 4 последовательные фазы морфогенеза рака: I — предраковые состояния — факультативный предрак; II — предраковые условия — облигатный предрак; III — прединвазивный рак — carcinomainsituи IV — ранний инвазивный рак (Пе-терсон Б. Е., ЧИССОВ В. И., 1985). KI фазе предрака — предраковым состояниям, или факультативному предраку, — следует отнести различные хронические заболевания, сопровождающиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию приводящих к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может возникнуть очаг опухолевого роста. II фаза предрака — предраковые условия, или облигатный предрак. К ней относят дисплазию (dys— нарушение, plasis— образование), которая всегда возникает в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточной и неполной дифференцировкои стволовых элементов ткани, нарушениями координации между процессами пролиферации и созревания клеток. 4.3. ДИСПЛАЗИЯ Дисплазию эпителия эксперты ВОЗ (1972) определили следующей триадой: 1)клеточная атипия; 2) нарушенная дифференцировка клеток; 3) нарушение архитектоники ткани. Часть I. Общая онкология Дисплазия не ограничивается только лишь появлением клеток с признаками клеточной атипии, а характеризуется отклонениями от нормальной структуры всего тканевого комплекса. В большинстве органов диспластический процесс развивается на фоне предшествующей гиперплазии (увеличения количества клеток), связанной с хроническим воспалением и дисрегенерацией. Но зачастую гиперплазия и дисплазия эпителиев сочетаются с атрофией ткани. Это сочетание отнюдь не случайно, так как гиперплазия и атрофия имеют общие генетические механизмы, в которых участвуют гены, стимулирующие митотическую активность и запускающие пролиферацию клеток — с-тус и bcl-2, а также ген-супрессор р53, который блокирует пролиферацию клеток и инициирует апоптоз. Поэтому в одних случаях последовательная активация этих генов приводит к пролиферации клеток и дисплазии, в других — к апоптозу и атрофии клеток. При дисплазии обнаруживаются отчетливые изменения деятельности всех регуляторов межклеточных взаимоотношений: адгезивных молекул и их рецепторов, факторов роста, протоонкогенов и продуцируемых ими онкобелков. Относительно некоторых органов для характеристики переходных предраковых изменений термин «дисплазия» не применяется. Так, для описания переходных этапов от нормальных к раковым пролифератам в предстательной железе используется понятие «интраэпителиальная неоплазия простаты» — PIN (prostatic intraepithelial neoplasia), для выстилки влагалищной порции шейки матки — CIN (cervical intraepithelial neoplasia), во влагалище — VaIN и вульвы — VIN. Для эндометрия вместо терминов «сапсег in situ» и «дисплазия» применяют термины «атипическая железистая гиперплазия» или «аденоматоз» и «железистая гиперплазия». Чаще всего используется трехстепенная градация дисплазии: слабо выраженная (Д I), умеренно выраженная (Д II) и выраженная (Д III). При этом определяющим критерием степени дисплазии служит выраженность клеточной атипии. По мере нарастания степени дисплазии отмечается увеличение размеров ядер, их полиморфизм, гиперхромность, огрубление и комковатость хроматина, увеличение количества и относительных размеров ядрышек, усиление ми-тотической активности. С течением времени дисплазия может регрессировать, носить стабильный характер или прогрессировать. Динамика морфологических проявлений дисплазии эпителия в значительной мере зависит от степени выраженности и длительности ее существования. Слабая степень дисплазии практически не имеет отношения к раку, и обратное развитие слабой и умеренной дисплазии наблюдается повсеместно. Чем выраженнее дисплазия, тем меньше вероятность обратного ее развития. Возможность перехода дисплазии в сапсег insitu(которую можно рассматривать как крайнюю степень дисплазии) и, следовательно, в рак возрастает по мере усиления ее выраженности. Дисплазия, или интраэпителиальная неоплазия, тяжелой степени расценивается как облигатный (угрожающий) предрак — стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Морфологические проявления выраженной дисплазии очень напоминают рак, который не обладает инвазивными свойствами, что, в основном, соответствует молекуляр-но-генетическим изменениям в клетках. Поэтому облигатный предрак требует |