УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 3. Организация онкологической помощи и реабилитации онкологических больных (по рекомендации онкологического учреждения), оказании экстренной помощи при осложнениях онкологического заболевания, в симптоматической терапии больных с IV стадией заболевания, лечении выраженного болевого синдрома. Сроки лечебных мероприятий устанавливаются по показаниям или в течение всего врачебного периода наблюдения. Показатель качества лечения характеризуется увеличением числа санированных больных с одновременным уменьшением числа онкологических больных с III и IV стадиями заболевания из числа групп риска: ♦ диспансерное наблюдение за больными со злокачественными новообразованиями и некоторыми формами предопухолевых заболеваний; ♦ консультации и патронаж на дому нуждающихся в этом больных злокачественными новообразованиями; ♦ контроль за своевременной госпитализацией больных для специального, паллиативного и симптоматического лечения, анализ причин отказов в госпитализации; ♦ учет больных злокачественными новообразованиями, проживающих на территории деятельности кабинета, контроль за своевременным направлением извещений на них в онкологические диспансеры; ♦ анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулаторно-поли-клинических учреждений; ♦ методическая помощь врачам по организации профилактических осмотров, диспансеризации больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, санитарно-просветительной работы среди населения. 3.3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЦЕНТРЫ Специализированные центры и онкологические клиники являются основными структурными учреждениями онкологической службы. Межтерриториальное специализированное онкологическое отделение (центр) организуется на базе профильного отделения институтов, республиканского (краевого, областного) онкологического диспансера, располагающего соответствующей материально-технической базой и квалифицированными кадрами. Межтерриториальные центры осуществляют дообследование и лечение, в том числе комбинированное и комплексное, профильных больных, анализ диагностических и тактических ошибок, причин запущенности заболевания путем изучения контингентов больных, поступивших на обследование и лечение, с последующим информированием руководителей органов здравоохранения прикрепленных субъектов РФ о результатах анализа, подготовку на рабочих местах специалистов-онкологов. Основными функциями специализированных онкологических центров являются учет и диспансеризация онкологических больных, организационно-методическое руководство противораковыми мероприятиями, проводимыми в лечебно-профилактических учреждениях данной территории, анализ показателей онкологической службы. Часть I. Общая онкология 3.4. СМОТРОВЫЕ КАБИНЕТЫ Смотровые кабинеты являются одной из форм профилактических осмотров населения с целью раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний. Впервые об организации смотровых кабинетов с целью повышения качества профилактических осмотров было упомянуто в информационно-методическом письме МЗ СССР от 12.08.1959 г. «Об организации и работе смотровых кабинетов в поликлиниках и амбулаториях». В соответствии с приказом МЗ СССР № 425 от 29.04.1976 г. «О мерах по дальнейшему улучшению онкологической помощи населению» были утверждены следующие положения: 1. Смотровые кабинеты являются структурными подразделениями городских, центральных, районных поликлиник или поликлинических подразделений соответствующих больниц. 2. Основными задачами смотровых кабинетов являются проведение профилактических осмотров населения, преимущественно женского, на соответствующей территории с целью выявления злокачественных новообразований и предопухолевых заболеваний половых органов, молочной железы, кожных покровов, прямой кишки, учет лиц, прошедших медосмотр по форме № 278, направление лиц с выявленной патологией к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения под руководством врачей-онкологов территориальных онкологических диспансеров. С целью повышения качества профилактической работы, соответствующими положениями приказа МЗ РФ № 270 от 12.09.1997 г. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации» было предусмотрено проведение профилактических осмотров не только женщин, но и мужчин. В 1999 г. в России функционировало около 5300 смотровых кабинетов в общей лечебной сети. В зависимости от численности обслуживаемого населения, в соответствии с нормативами, смотровые кабинеты функционируют либо как самостоятельные мужские (осмотр лиц мужского пола) или женские (осмотр лиц женского пола) кабинеты, либо по смешанному типу (осмотр лиц обоего пола). На территории России самостоятельные мужские кабинеты имеются в ряде областей: Ростовской, Курганской, Челябинской, Магаданской, Ивановской, Смоленской, Тульской, Воронежской, Липецкой, Астраханской, Самарской, Саратовской, Ульяновской. 3.5. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Сложный период общественно-экономических реформ, в котором пребывает РФ с 1990 г., негативно отражается на состоянии здоровья населения и создает трудноразрешимые проблемы для организации системы здравоохранения. Слабая материально-техническая база, недостаточное финансирование структурных учреждений онкологической службы, нарастающие показатели заболеваемости, Глава 3. Организация онкологической помощи смертности и первичной запущенности от злокачественных новообразований свидетельствуют о неблагоприятном прогностическом состоянии онкологической помощи и выводят решение этой проблемы на государственный уровень. Состояние онкологической помощи в зависимости от сложившихся проблем, а также пути их возможного решения периодически обсуждаются на Всероссийских съездах онкологов. Учитывая огромные финансово-экономические затраты, необходимые для лечения запущенных форм рака, реабилитации онкологических больных, управление системы здравоохранения онкологической службы прилагают усилия для проведения более выгодных в плане финансово-экономических расходов и в плане укрепления общественного здоровья научно обоснованных профилактических мероприятий с активным выявлением больных с ранними клиническими проявлениями. Учитывая сложившуюся ситуацию в связи с ростом заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и смертности от них, Минздравом России, органами управления здравоохранением Российской Федерации проводится большая работа по совершенствованию онкологической службы. Оптимизация государственной службы противораковой борьбы способствовала расширению сети онкологических учреждений. В 2000 г. в России функционировало: ♦ научно-исследовательских онкологических институтов — 8; ♦ онкологических диспансеров— 116; ♦ онкологических кабинетов и онкологических отделений — 2271. Продолжается развитие сети онкологических, эндоскопических, смотровых кабинетов, кабинетов ультразвуковой диагностики, коечного фонда для лечения больных. Онкологические учреждения оснащаются современной диагностической и лечебной аппаратурой. В 2000 г. число отделений компьютерной томографии достигло 307, эндоскопии — 4289, ультразвуковой диагностики — 5677. Оснащенность медицинских учреждений всех профилей эндоскопическим оборудованием составила: 0,02 бронхоскопа, 0,08 гастроскопа, 0,03 колоноскопа на 1000 населения России (Чиссов В. И., 2002). Разработано и сертифицировано программное средство «Информационные системы управления специализированной онкологической службой на основе территориального ракового регистра». В рамках генеральной концепции по проблеме «Злокачественные новообразования» проводились научные исследования и осуществлялось внедрение их результатов в практическое здравоохранение. Несмотря на прогрессивные усилия, уровень оказания медицинской помощи онкологическим больным все еще не соответствует современным требованиям. Основной проблемой остается позднее выявление злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В 2000 г. выявляемость злокачественных новообразований в России составила: I—П стадии — 39,8 %, III стадия — 26,9 %; показатель запущенности составил (больные с IV стадией) — 24,4 % . Причем реальный показатель с учетом больных с новообразованиями визуальных локализаций III стадии составил 31,7 %. Остается высокой одногодичная летальность онкологических больных, которая в 2000 г. в России составила 35,7 % (в 1999 г. — 36,2 %). Часть I. Общая онкология Недостаточное финансирование онкологической службы не позволяет в необходимом объеме обеспечить онкологические учреждения химиотерапевтичес-кими и радиофармацевтическими препаратами, радиоактивными источниками для аппаратов лучевой терапии, что способствует отсроченности внедрения новых медицинских технологий и значительно снижает эффективность лечения больных злокачественными новообразованиями. 3.6. ДЕЛЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ В соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ № 135 от 19.04.1999 г. «О совершенствовании системы государственного ракового регистра», все больные злокачественными новообразованиями (в том числе с новообразованиями в стадии insitu) регистрируются онкологическими учреждениями, диспансерами, диспансерными учреждениями, кабинетами по месту постоянного жительства пациентов. Весь контингент больных злокачественными новообразованиями, взятых на диспансерный учет для наблюдения в онкологических учреждениях, в зависимости от необходимости и возможности применения различных методов специального лечения и облегчения ведения учета распределяют на 4 клинические группы. Принадлежность больного к той или иной клинической группе при постановке на учет определяется на основании результатов обследования. В зависимости от результатов лечения и динамики развития онкологического процесса клиническая группа больного может меняться. К 1а клинической группе относят больных с неясной клинической картиной, при наличии подозрения на заболевание злокачественным новообразованием. Сроки диспансеризации контингента больных 1а клинической группы соответствуют 10 дням со дня взятия на учет с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование, что достаточно для проведения углубленного обследования пациента с целью установления окончательного диагноза. При подтверждении диагноза злокачественного новообразования больного переводят в другую клиническую группу, при опровержении диагноза пациента снимают с учета. К lb клинической группе относят больных с предопухолевыми заболеваниями, называемыми предраками (факультативный и облигатный). Факультативный предрак — это патологическое состояние, на основе которого может развиться рак. Наблюдают больных с факультативным предраком специалисты по профилю в зависимости от пораженного органа. Облигатный предрак — это предопухолевое патологическое состояние, которое характеризуется высокой частотой озлокачествления. Наблюдают таких больных врачи-онкологи. При хирургическом лечении предопухолевых заболеваний строго обязательным является гистологическое исследование удаленного очага. После проведения радикального лечения предракового заболевания больные подлежат активному диспансерному наблюдению в течение 2 лет, после чего, при отсутствии рецидива заболевания, их снимают с диспансерного учета. Глава 3. Организация онкологической помощи Ко II клинической группе относят больных злокачественными новообразованиями, которые в результате применения современных схем лечения могут быть полностью избавлены от злокачественного новообразования, а также больных, у которых может быть достигнута длительная ремиссия. В составе II клинической группы выделяется подгруппа Па — больные, подлежащие радикальному лечению. Под радикальным лечением следует понимать применение современных методов лечения опухолевого процесса, направленных на полное излечение больного от опухоли. Во Па клиническую подгруппу следует относить больных с ограниченным развитием опухолевого процесса (в основном, I и II стадии заболевания). КШ клинической группе относят больных, являющихся практически здоровыми лицами, находящимися под динамическим наблюдением онкологического учреждения после проведенного по радикальной программе лечения злокачественного новообразования. Пациенты этой группы в случае возникновения у них рецидивов заболевания или метастазирования новообразования переводятся во II клиническую группу для проведения специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в IV клиническую группу, если проведение специального лечения не показано в связи с распространенностью процесса. Сроки диспансеризации больных III клинической группы: в течение первого года после проведенного специального лечения — 1 раз в 3 месяца, в течение второго года после проведенного специального лечения — 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем пожизненно — 1 раз ежегодно, если нет специальных показаний для интенсивного режима наблюдения. К IV клинической группе относят больных с распространенными формами злокачественного новообразования, радикальное лечение которых уже невозможно, даже в том случае, если им намечено проведение хирургического, комбинированного, комплексного и других видов лечения с паллиативной (симптоматической) целью. BIV клиническую группу входят больные, которые ранее входили во II клиническую группу, но не получили специального лечения по различным причинам (отказ от лечения, тяжелое соматическое состояние и т.д.). Больных IV клинической группы наблюдают участковые врачи, консультируют их врачи-онкологи. 3.7. ПРАВИЛА И СРОКИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ Больные злокачественными новообразованиями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в соответствующем территориальном онкологическом учреждении. Существуют определенные правила диспансеризации больных со злокачественными новообразованиями кожи, гистологически определяемыми как базально-клеточный рак, базально-клеточный мультицентрический рак, базально-клеточный пигментный рак, базально-клеточный склеродермоподоб-ный рак, базально-клеточный фиброэпителиальный рак, базально-клеточная эпителиома, базально-клеточная опухоль. Больные с данной патологией подлежат снятию с учета через 5 лет после окончания специального лечения в том случае, если оно привело к полному излечению (III клиническая группа) больного Часть I. Общая онкология и в течение 5 лет диспансерного наблюдения у больного не было рецидивов заболевания и метастазов. Больные с новообразованиями кожи, определяемыми гистологически, как, например, базально-плоскоклеточный рак, снятию с учета не подлежат. Если течение заболевания не требует другого подхода, диспансерное наблюдение больного злокачественными новообразованиями после проведенного лечения в течение первого года осуществляется 1 раз в 3 месяца, в течение второго года— 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем пожизненно — 1 раз в год. Территориальное онкологическое учреждение, осуществляющее динамическое наблюдение за больным, должно уведомлять наблюдающегося о необходимости явиться на очередной диспансерный осмотр или непосредственно, или путем внесения запроса в онкологический кабинет, обслуживающий соответствующую административную единицу территории, а также получать информацию о состоянии пациента. Больные, о которых диспансер не имел сведений в течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения. 3.8. УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ С целью унификации учета онкологических больных организована система обязательной регистрации всех онкологических больных, функционирующая по специальному регламенту в соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ № 135 от 19.04.1999 г. «О совершенствовании системы государственного ракового регистра». Выполнение требований данной Инструкции обязательно для медицинских учреждений всех ведомств, в том числе для онкологических диспансеров, рентгеноради-ологических, радиологических, онкологических научно-исследовательских учреждений, больниц, амбулаторно-поликлинических учреждений, лечебно-диагностических центров, госпиталей, имеющих онкологические отделения (в том числе диспансерные) или онкологические кабинеты. К регламентированным учетным формам относятся: 1. Учетная форма № 09 О/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования». Заполняется на каждого больного, которому данный диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в жизни. Извещения заполняются врачами всех медицинских учреждений всех ведомств, любой подчиненности, всех форм собственности, выявившими новый случай злокачественного новообразования. Извещение заполняется на онкологических больных, выявленных при их самостоятельном обращении в поликлинику за медицинской помощью, выявленных при диспансеризации населения и периодических профилактических осмотрах, медицинском освидетельствовании, обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии, при сверке сведений об умерших от злокачественных новообразований с данными ЗАГСов и статистических управлений, если выясняется, что диагноз установлен после смерти. Извещение по форме № 09О/у с отметкой «Учтен посмер Глава 3. Организация онкологической помощи тно» заполняется на умерших от злокачественных новообразований, не состоявших на учете в онкологическом учреждении при жизни. Извещение не составляется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование (клиническая группа 1а), с предопухолевыми заболеваниями (клиническая группа lb). Заполненные регистрационные формы № 090/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» в течение трех дней должны быть направлены в онкологические учреждения (кабинет, отделение, онкологический диспансер) территориального (областного, республиканского, краевого) уровня по месту постоянного жительства больного. Срок хранения «Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» составляет не менее трех лет. 2. Учетная форма № 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования». Заполняется на каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в IV стадии заболевания, а при визуально доступных локализациях — в III стадии (рак кожи, языка, полости рта, губы, щитовидной железы, шейки матки, молочной железы и прямой кишки). Протокол составляется также в случаях, когда диагноз злокачественного новообразования, явившегося основной причиной смерти, был установлен посмертно, и в случаях посмертного выявления злокачественного новообразования в запущенной форме, вне зависимости от того, явилось ли оно основной причиной смерти. 3. Учетная форма № 030-6/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием». Составляется на каждого больного со злокачественным новообразованием любой локализации, проживающего в районе обслуживания данного онкологического учреждения (кабинет, отделение, диспансер), который должен быть взят под диспансерное наблюдение. На больных с подозрением на злокачественное новообразование, с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями заполняется обычная контрольная карта диспансерного наблюдения по форме № 030-6/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием». Сведения о судьбе больного или причинах снятия его с учета отмечаются в конце отчетного года. Контрольные карты больных, подлежащих снятию с учета (умерших, выехавших с прежнего места жительства, с неподтвер-дившимся диагнозом), должны сохраняться в картотеке до составления годового отчета. Больные, о которых диспансер не имел сведений в течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения. Контрольные карты этих больных после компьютерной обработки сдаются в архив. При необходимости повторной постановки больного на учет на него составляется новая контрольная карта. 4. Учетная форма № 27-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием». Заполняется лечащим Часть I. Общая онколога врачом стационара по окончании лечения каждого больного злокаче ственным новообразованием в стационаре. Выписка заполняется как н больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установлен ным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преин вазивным раком (insitu), так и на больных с диагнозом, установленньп ранее. Заполнение выписки обязательно по окончании каждой госпита лизации, вне зависимости от продолжительности, исхода последней v дальнейших планов лечения. Форма № 27-1/у должна быть заполнен; в день выписки больного из стационара. Выписка должна быть выслан! в онкологическое учреждение территориального областного, республи канского, краевого уровней по месту постоянного жительства больного : трехдневный срок с момента заполнения. 5. Форма № 030-6/ГРР «Регистрационная карта больного злокачественны»! новообразованием». 6. Учетная форма № 030-6/ТД «Талон дополнений к контрольной карте дис пансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием», Является промежуточным носителем информации для внесения дополни тельных данных об онкологическом больном в «Контрольную карту диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием» (форма № 030-6/у) или «Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием» (форма № 030-6/ГРР). Талон заполняется врачом медицинского учреждения, осуществляющего динамическое наблюдение за больным, при прохождении последним очередного осмотра или получении сведений о его состоянии из других источников. При заполнении учетной документации на больного злокачественным новообразованием в онкологических учреждениях следует использовать «Комплексный классификатор данных о больном злокачественными новообразованиями в системе Государственного ракового регистра Российской Федерации». Комплексный классификатор предназначен для стандартизованного представления данных о больных злокачественными новообразованиями, обеспечивает возможности адекватной формализации данных внутриотраслевого, межотраслевого, международного обмена специальной медицинской информацией. Правила заполнения и кодирования, сроки заполнения и высылки документа, правила документооборота, сроки архивного хранения медицинской документации на онкологического больного регламентируются соответствующими инструкциями по заполнению учетных документов соответственно приказу МЗ РФ№ 135 от 19.04.1999 г. 3.9. АНАЛИЗ ПРИЧИН ЗАПУЩЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В каждом случае выявления запущенной формы заболевания (IV стадия заболевания, а при визуально доступных локализациях — III стадия), в целях контроля и изучения случаев поздней диагностики злокачественных новообразований, заполняется карта-форма № 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного |