УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 2. Современные проблемы онкологии жат РНК и обратную транскриптазу — фермент, катализирующий «обратную» транскриптазу, то есть синтез ДНК на матрице РНК. Наряду с эндогенными, в настоящее время обнаружены экзогенные онкогенные вирусы. Этиологическое значение экзогенных онкогенных вирусов уже доказано для некоторых форм злокачественных новообразований. Онкогенные вирусы по содержащейся в них молекулярной структуре генома делят на: 1. ДНК-содержащие; 2. РНК-содержащие(ГеппегГ., 1975). ДНК-содержащие вирусы способны индуцировать опухоль и трансформировать культуру клеток. К ним относятся: папилломавирусы (вирус папилломы человека — HPV); аденовирусы, герпесвирусы (вирус Эпштейна—Барр — EBV), гепаднавирусы (вирус гепатита В — HBV) (Tooze J., 1980; Galloway D., 1983). РНК-содержащие вирусы — ретровирусы, относящиеся к семейству Retro-viridae(Fenner F., 1975). Это семейство включает все вирусы, имеющие в качестве генома РНК-зависимую ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу). К ним относится вирус Т-клеточного лимфолейкоза взрослых (HTLV). Как этиологические агенты некоторых злокачественных новообразований определены представители некоторых семейств вирусов: 1. Человеческие папилломавирусы являются одними из ведущих этиологических факторов возникновения цервикально-интраэпителиальной неоплазмы (CIN) и рака шейки матки. Известно около 74 генотипов HPV. Из них выделяют: — доброкачественные типы (6 и 11), с которыми связывают появление остроконечных кондилом аногенитальной области и других доброкачественных поражений; — злокачественные типы (16,18, 31, 33, 35, 52), которые чаще выявляют у больных с цервикально-эпителиальной неоплазмой и генитальным раком. Вирус папилломы человека (ВПЧ), тип 16, связывают с развитием рака вульвы, влагалища, ануса, пищевода, миндалин. Около 300 ООО новых случаев рака шейки матки в мире связывают с HPV. 2. Герпесвирусы (EBV). Длительная персистенция герпесвирусов в организме человека создает условия для действия инициирующих и промоцирущих факторов возникновения злокачественных новообразований (Струк В. И., 1987). Патогенез опухолей, ассоциированных с герпесвирусом, очень сложен и зависит от многих взаимосвязанных и разнообразных факторов (гормональных, иммунных, генетических). Вирусологические и электронно-микроскопические методы позволили выявить опухоли человека, ассоциированные с герпес-вирусом: лимфома Беркитта, назофарингеальный рак и рак шейки матки. Клетками-мишенями для EBV являются В-лимфоциты человека. Механизм малигнизирующего действия герпесвирусов на В-лимфоциты пока не установлен, но возможность их мутагенного воздействия уже доказана: Часть I. Общая онкологии все вирусы группы герпеса в инфицированных ими клетках индуцируют хромосомные аберрации, транслокации участков хромосом, что являетется свидетельством канцерогенной опасности герпесвирусной инфекции. 3. Вирус гепатита (гепаднавирус — HBV). Вирус гепатита, повреждая гепатоциты, является частым фактором в развитии гепатоцеллюлярного рака. По оценкам ВОЗ, около 80 % всех первичных злокачественных опухолей печени индуцированы этими вирусами. Около 200 миллионов человек на планете являются носителями вирусов HBV. Ежегодно в мире выявляются несколько сот тысяч новых случаев гепатоцеллюлярного рака, ассоциированного с HBV. В странах Азии и Африки, где хроническое инфицирование вирусом гепатита В носит частый характер, до 25 % первичных раков печени связывают с вирусом гепатита В или С. 4. Человеческий вирус Т-клеточной лейкемии (HTLV). HTLV впервые был выявлен в 1979-1980 гг. из опухолевых клеток взрослых, больных Т-клеточной лимфомой-лейкемией (ATL) (Poiesz В. et al., 1981). По данным эпидемиологов, область распространения патологии, ассоциированной с этим вирусом, ограничивается южными районами Японии и Индии. О вирусной этиологии острого лимфолейкоза у взрослых свидетельствуют исследования американских и японских ученых, которые показывают, что в 90-98 % случаев при типичных проявлениях данной патологии в крови определяются антитела к HTLV. В настоящее время известны веские аргументы в пользу вирусного происхождения лимфогранулематоза, саркомы Капоши, меланомы, глиоблас-томы. В зависимости от вида вирусно-клеточного взаимодействия, предполагается, что основная роль в инициации повреждений генетического материала клетки принадлежит литическим ферментам вирусного или клеточного происхождения либо непосредственному взаимодействию геномов клетки и вируса на уровне нуклеиновых кислот. Если клетка резистентна к вирусу, то не происходит ни репродукции, ни трансформации клетки. При контакте вируса с чувствительной к нему клеткой происходит депротеинизация вируса с освобождением нуклеиновой кислоты, которая последовательно внедряется сначала в цитоплазму, затем в ядро клетки и клеточный геном. Таким образом, внедрившийся в клеточный геном вирус или его часть вызывает трансформацию клетки. Особо следует отметить роль в канцерогенезе микробных агентов, в особенности бактерии Helicobacterpylori (Н. pylori). Эпидемиологические исследования, подтверждающие увеличение частоты случаев рака желудка, ассоциированного с бактерией Helicobacterpylori, определили инициирующую роль данных бактерий в процессе канцерогенеза. В 1994 г. Международное агентство по изучению рака (ВОЗ) отнесло эту бактерию к канцерогенам первого класса и определило ее как причину развития рака желудка у человека. В настоящее время также доказана связь между инфицированием Helicobacterpyloriи желудочной MALT-лимфомой. Н. pyloriкак микроб не обладает Глава 2. Современные проблемы онкологии выраженными болезнетворными свойствами, но способен в течение всей жизни персистировать в желудке хозяина, непрерывно раздражая слизистую оболочку желудка. Длительная колонизация Н. pyloriв слизистой оболочке желудка создает благоприятный фон для воздействия канцерогенных веществ на клетки герминативных зон и возможность самих бактерий индуцировать пролифера-тивные изменения эпителия с активацией протоонкогенов и генетической неустойчивостью стволовых клеток, что приводит к развитию мутаций и геномным перестройкам. Возможно, что в патогенезе рака желудка могут иметь значение и различные штаммы Н. pylori: риск развития этой болезни существенно увеличивают штаммы Н. pylori, ассоциированные с белками CagA (цитотоксин-ассоциированный ген А) и VacA (вакуолизирующий цитотоксин А). С Н. pyloriсвязывается многократное увеличение риска возникновения рака. По оценке D. Forman (1996), основанной на эпидемиологических данных, с обсеменением Н. pyloriможет быть связано до 75 % рака желудка в развитых странах и около 90 % в развивающихся. 2.6.7. Химические соединения Все живое и неживое составляющее природы состоит из химических элементов и соединений, обладающих различными свойствами в зависимости от строения их атома и структуры молекул. К настоящему времени зарегистрировано около 5 ООО ООО химических веществ (Saffiotti U., 1982), к 60 000-70 000 веществ из которых экспозируется человек. Американским агентством защиты окружающей среды (ЕРА) были предложены следующие вопросы для определения принадлежности химических веществ к числу канцерогенов: ♦ Опасно ли химическое соединение для человека и при каких условиях? ♦ Каковы степень и характер риска при контакте с ним? ♦ Каковы должны быть экспозиция и доза вещества? Эти вопросы послужили как бы характеристикой для возможных канцерогенных свойств некоторых химических веществ. В настоящее время известна обширная группа химических элементов и соединений канцерогенного действия, представляющая собой широко варьирующие по структуре органические и неорганические соединения с видовой и тканевой избирательностью невирусной и нерадиоактивной природы. Часть этих веществ — экзогенного происхождения: канцерогены, существующие в природе, и канцерогены, являющиеся продуктами человеческой деятельности (промышленной, лабораторной и т.д.); часть — эндогенного происхождения: вещества, являющиеся метаболитами живых клеток и обладающие канцерогенными свойствами. По данным U. Saffiotti (1982), количество канцерогенов насчитывает от 5000-50 000, из которых к 1000-5000 экспозируется человек. Самые распространенные химические вещества с наибольшей канцерогенной активностью следующие: 1. Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) — 3,4-бензпирен, 20-метилхолантрен, 7,12-ДМБА. Часть I. Общая онкология 2. Ароматические амины и амиды, химические красители — бензидин, 2-нафтиламин, 4-аминодифенил, 2-ацетиламинофлюорен и др. 3. Нитрозосоединения — алифатические циклические соединения с обязательной аминогруппой в структуре — нитрометилмочевина, ДМНА, диэ-тилнитрозамин. 4. Афлотоксины и другие продукты жизнедеятельности растений и грибов (циказин, сафрол и т.д.). 5. Гетероциклические ароматические углеводороды — 1,2,5,6- и 3,4,5,6-ди-бензкарбазол, 1,2,5,6-дибензакридин. 6. Прочие (эпоксиды, металлы, пластмассы). Большинство химических канцерогенов активизируется в организме при метаболических реакциях. Они называются истинными или конечными канцерогенами. Другие химические канцерогены, которые не нуждаются в предварительных превращениях в условиях организма, называются прямыми канцерогенами. Согласно данным Международного агентства по изучению рака (г. Лион), до 60-70 % всех случаев рака в той или иной мере связано с вредными химическими веществами, находящимися в окружающей среде и влияющими на условия жизни. По степени их канцерогенности для человека, согласно классификации МАИР, используются три категории оценки химических соединений, групп соединений и производственных процессов: 1. Химическое соединение, группа соединений и производственный процесс или профессиональное воздействие канцерогенны для человека. Эту*оце-ночную категорию используют только при наличии достоверных эпидемиологических доказательств, свидетельствующих о причинной связи между воздействием и возникновением рака. К этой группе относят такие загрязнители внешней среды, как бензол, хром, бериллий, мышьяк, никель, кадмий, диоксины, некоторые нефтепродукты. 2. Химическое соединение, группа соединений и производственный процесс или профессиональное воздействие, возможно, канцерогенны для человека. Эта категория разделена на подгруппы: с более высокой (2А) и с более низкой (2Б) степенью доказательства. Кобальт, свинец, цинк, никель, продукты переработки нефти, 3,4-бенз(а)пирен, формальдегид — наиболее известные генотоксиканты этой группы, которые в значительной степени определяют антропогенную нагрузку на природу. 3. Химическое соединение, группа соединений и производственный процесс или профессиональное воздействие не могут быть классифицированы с точки зрения их канцерогенности для человека. 2.6.8. Экологические аспекты циркуляции канцерогенов во внешней среде Среда обитания человека представлена бесчисленным количеством химических веществ. Канцерогенные вещества обладают способностью взаимодействовать друг с другом, активизироваться в благоприятных химических условиях, взаимопревращаться и длительное время сохраняться в любой органической Глава 2. Современные проблемы онкологии и неорганической среде. Основными источниками распространения канцерогенов являются предприятия черной и цветной металлургии, химической, нефтехимической, нефтяной, газовой, угольной, мясной, целлюлозно-бумажной промышленности, предприятия сельского и коммунального хозяйства. Среда, загрязненная канцерогенными веществами, определяет характер контакта человека с ними и пути их поступления в организм. Содержание загрязнителей в атмосферном воздухе, воздухе производственных помещений, жилищ и общественных зданий обуславливает преимущественно ингаляционное воздействие веществ на организм. Водные загрязнители действуют на организм при пероральном поступлении с питьевой водой и через кожу — при использовании воды в целях личной гигиены. Кроме того, пероральное поступление веществ в организм имеет место при употреблении в пищу рыбы, морской капусты, а также сельскохозяйственных растений и мяса животных (химические вещества попадают в них при загрязнении почвы). С загрязненными продуктами питания в организм человека могут поступать свинец, ртуть, мышьяк, различные пестициды, азотистые соединения и другие вещества. В быту человек контактирует с химическими веществами, источниками которых являются строительные и отделочные материалы, краски, предметы бытовой химии, лекарственные средства, продукты неполного сгорания природного газа и т.д. Циркуляция канцерогенов в природе между различными средами: водой, почвой, воздухом, а также их потребление, накопление и перенос их в этих средах живыми организмами, приводит к изменениям условий и характера природных процессов и нарушению баланса энергии и веществ в экологической системе. В качестве индикатора загрязнения принят 3,4-бенз(а)пирен — распространенный продукт неполного сгорания, обладающий высокой канцерогенной способностью. 2.7. ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ Проведение профилактических мероприятий в онкологии осложняется многообразием предполагаемых этиологических факторов канцерогенеза. Многочисленные эпидемиологические и экспериментальные исследования показали связь между определенными факторами воздействия внешней среды (химические, физические и биологические) и образом жизни человека. Комплекс социально-гигиенических мероприятий, направленных на максимальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней среды на чувствительные к ним клетки живого организма, а также стабилизация иммунологического статуса организма путем неспецифического воздействия на человека (пропаганда здорового образа жизни, правильного питания, отказ от вредных привычек и т.д.) называется первичной профилактикой злокачественных новообразований. Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление больных с предраковыми заболеваниями, с последующим их оздоровлением, и наблюдение за ними называется вторичной профилактикой. Организация и проведение мероприятий по ранней диагностике рака также рассматриваются как компонент Часть I. Общая онкология вторичной профилактики. Предупреждение рецидива рака рассматривается как третичная профилактика рака. Индивидуальная защита организма от злокачественных новообразований должна включать: 1) соблюдение правил личной гигиены; 2) безотлагательную лечебную коррекцию нарушенных функций организма; 3) правильное рациональное питание; 4) отказ от вредных привычек; 5) оптимизацию функций репродуктивной системы; 6) ведение здорового активного образа жизни; 7) высокое самосознание человека — четкое знание факторов канцерогенного воздействия на организм и мер предосторожности, знание особенностей течения, стадийности и зависимости эффективности лечения опухолей от своевременности их выявления. 2.8. БОРЬБА С КУРЕНИЕМ С целью выработки у курильщиков индивидуальных мер защиты производители табачных изделий стали выпускать сигареты с фильтрами и дозиметрами. Предполагалось, что предупредительная надпись на пачках сигарет: «Курение опасно для вашего здоровья», а в некоторых случаях и изображения фотографий с лицами умерших от рака легкого людей окажут психологическое воздействие на самосознание курильщиков. Административные органы, действующие на основе федерального закона о борьбе с курением, запрещают курение табака в общественных местах для предотвращения вредного воздействия табачного дыма на людей, вынужденных вдыхать загрязненный дымом воздух, состоящий в основном из канцерогенных нитрозоаминов. По некоторым результатам исследований, пребывание в сильно накуренном помещении в течение 4 часов равносильно активному выкуриванию 1-2 сигарет. Под эгидой ВОЗ разработана Программа партнерства для стран Европы, направленная на объединение усилий с целью борьбы с курением и избавления курящих от табачной зависимости. В РФ принят федеральный закон от 10.07.2001 г. № 87-ФЗ «Об ограничении курения табака». Закон определяет правовые основы ограничения рекламы табака в целях снижения заболеваемости населения; регулирует деятельность по производству и оптовой торговле, розничной продаже и рекламе табачных изделий; предусматривает ограничение употребления табачных изделий на рабочих местах, в городском, пригородном транспорте, в закрытых спортивных сооружениях, образовательных организациях и организациях культуры, помещениях, занимаемых органами государственной власти; запрещает курение на территории медицинских учебных и научных центров; врач призван личным примером демонстрировать здоровый образ жизни. Важным мероприятием в социально-гигиенической профилактике является пропаганда здорового образа жизни, создание и функционирование спортивных оздоровительных комплексов. Глава 2. Современные проблемы онкологии 2.9. ГИГИЕНА ПИТАНИЯ Среди факторов, способствующих возникновению злокачественных новообразований, алиментарный фактор составляет 35 %. С пищей организм получает не только питательные вещества, но и неопределенное количество канцерогенных веществ, антигенные чужеродные белки, которые обладают способностью прямо или косвенно влиять на канцерогенез. В некоторых случаях человек, ощущающий себя вполне здоровым, не подозревая, что он является потенциальным опухоленосителем из-за длительного латентного периода болезни, употребляет пищу с содержанием активных стимулирующих и высококалорийных ингредиентов, полезных для здорового организма. Этим создаются благоприятные условия для стимуляции прогрессирования патологически измененных (атипичных) клеток. Таким образом, содержание определенных компонентов употребляемой пищи покрывают энергетические затраты функциональной деятельности различных систем, а в организме опухоленосителя, то есть субъективно здорового человека, могут послужить незаменимым субстратом, в котором очень нуждалась опухолевая ткань. Многочисленные экспериментальные данные позволяют выявить компоненты пищи, стимулирующие или тормозящие возникновение рака у человека и животных. Известны биохимические вещества с антиканцерогенным действием, способные подавлять активность ферментов, нейтрализовать избыток эстрогенов, адсорбировать и инактивировать канцерогенные агенты в организме. Антиканцерогенным действием обладают антиоксиданты, соли селена. К анти-оксидантам относится широкий спектр биологически активных веществ, содержание которых в пище очень важно для профилактики рака — токоферол, фосфолипиды, убихиноны, витамины группы К и флавоноиды. Биооксиданты определяют антиоксидантную способность тканей, имеющую важное значение для регуляции перекисного окисления липидов и предотвращения поражения мембраны клеток, что является существенным звеном злокачественной трансформации клеток (Бурлакова Е. Б. и др., 1975). Учитывая антиканцерогенное действие перечисленных ингредиентов и важность их содержания в употребляемой пище для снижения риска возникновения рака, необходимо больше потреблять продуктов растительного происхождения, содержащих широкий спектр биологически активных веществ: ингибиторов ферментов, фитостеролов, индолов, флавонинов, сапонинов, биофлавоноидов, В-каро-тина, витаминов, микроэлементов, минеральных веществ и клетчатки. Продукты питания обладают потенциальной способностью влиять на канцерогенез: одни из них уменьшают метаболическую активность или усиливают детоксикацию канцерогенов, другие защищают ДНК при электрофильном канцерогенезе или сами оказывают противоопухолевое действие на клетки. Жиры, компоненты, образующиеся в процессе обработки продуктов, продукты гидролиза обладают канцерогенным действием. Профилактической мерой для снижения риска возникновения рака служит исключение (или ограничение) из пищевого рациона продуктов, содержащих большое количество канцерогенов, — копченостей, маринадов, пищи, приготовленной с применением ранее использованного жира, консервов. Часть I. Общая онкология Европейская противораковая программа дает следующие рекомендации по питанию: 1. Вероятность развития рака у разных индивидуумов в значительной мере определена генетически, но настоящий уровень знаний не позволяет идентифицировать людей, подверженных высокому риску. Рекомендации должны быть приложены ко всей популяции для лиц старше 2 лет. 2. Специфические рекомендации по питанию: — поступление калорий от сжигания жира не должно превышать 30 % от общей энергетической ценности пищи. В том числе менее 10 % должны обеспечивать насыщенные жиры, 6-8 % — полиненасыщенные жиры, 2-4 % — мононенасыщенные; — потребление разнообразных свежих овощей и фруктов несколько раз в день; — необходимо сбалансировать физическую нагрузку и рацион для сохранения нормальной массы тела; — ограничить потребление соли, пищи, консервированной при помощи нитритов, нитратов и соли. Норма потребления соли — не более 6 г в День; — ограничить потребление алкогольных напитков. 2.10. ВАЖНЕЙШИЕ НАУЧНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ К важным и перспективным научным направлениям в онкологии можно отнести исследования по профилактике злокачественных новообразований, оптимизации паллиативной помощи, реабилитации, организации онкологической помощи в современных социально-экономических условиях, возможностях компьютерных технологий, телемедицины, интернета и др. К перспективным направлениям в области диагностики злокачественных новообразований относятся: ♦ усовершенствование алгоритма диагностики опухолей и их рецидивов; ♦ внедрение методов УЗИ, КТ и МРТ и других в дифференциальную диагностику и уточнение стадии опухолевого процесса; ♦ совершенствование методов интервенционной радиологии; ♦ разработка методов внутриполостной сонографии и эндоскопии для оценки распространенности опухолевой инфильтрации полых органов; ♦ внедрение методов иммуноморфологической диагностики и молекулярно-биологического исследования новообразований, оценки их биологической агрессивности и чувствительности к терапевтическому воздействию. В области лечения злокачественных новообразований перспективными являются следующие научно-практические направления: ♦ дальнейшее изучение вопроса адекватности и правомерности эндоскопического и экономичных методов лечения больных раком; ♦ обоснование показаний к выполнению расширенных, сверхрасширенных, комбинированных, симультанных операций, а также лимфаденэктомий при раке; |