УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы Интенсивный показатель смертности в 2001 г. мужского населения составил 238,32 на 100 000 населения (1992 г. — 238,6 на 100 000 населения). Стандартизованный показатель смертности мужского населения РФ в 2001 г. составил 195,28 на 100 000 населения (1992 г. — 219,2 на 100 000 населения). В 2001 г. 30,1 % случаев смерти мужчин РФ были обусловлены раком трахеи, бронхов, легкого, 15,3 % — опухолью желудка, 6,8 % — новообразованиями мочевыделительной системы, 4,8 % — опухолями ободочной кишки, 4,5 % — опухолями губы, полости рта и глотки, 4,5 % — заболеваниями лимфатической и кроветворной тканей. В 2001 г. по сравнению с 1992 г. у мужчин на фоне значительного снижения стандартизованного показателя смертности (-13,1 %) от всех злокачественных новообразований идет нарастание показателя смертности от злокачественных новообразований кожи (26,3 %), предстательной железы (20,8 %), прямой кишки (7,9 %), органов дыхания и грудной клетки (7,1 %), органов мочевой системы (4,9%). 2.3.2. Смертность женского населения РФ от злокачественных новообразований Интенсивный показатель смертности женского населения в 2001 г. составил 171,55 на 100 000 населения (1992 г. — 166,3 на 100 000 населения). Стандартизованный показатель смертности женского населения РФ в 2001 г. составил 95,54 на 100 000 населения (1992 г. — 100,7 на 100 000 населения). В структуре смертности женщин РФ от злокачественных новообразований в 2001 г. 16,5 % составили новообразования молочной железы, 13,8 % — желудка, 11,8 % — женских половых органов (кроме шейки матки), 8,5 % — ободочной кишки, 6 % — трахеи, бронхов, легкого, 6,4 % — прямой кишки, 4,8 % — рак шейки матки. В 2001 г. по сравнению с 1992 г. у женщин наблюдается снижение стандартизованного показателя смертности (-5,1 %) от всех злокачественных новообразований и рост показателя смертности от злокачественных новообразований кожи (34,1 %), молочной железы (12,8 %), ободочной кишки (6,2 %), органов мочевой системы (5,1 %). Риск смерти от злокачественных новообразований у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (21,8 % у мужчин и 10,6 % у женщин). При заболеваниях трахеи, бронхов, легкого риск умереть у мужчин составляет 7,5 %, у женщин — 0,7 %; при заболеваниях желудка риск умереть у мужчин составляет 3,7 %, у женщин— 1,5 %. 2.3.3. Смертность детского населения РФ от злокачественных новообразований В 2001 г. в России от злокачественных новообразований умерло 1242 ребенка. Интенсивный показатель смертности детского населения от злокачественных новообразований в России составил 5 на 100 000 детского населения. В структуре детской смертности от злокачественных новообразований в 2001 г. по России 31,3 % приходилось на лейкемии; 7,8 % — на другие формы гемобластозов; 12,0 % — опухоли органов мочевыделительной системы; 7,3 % — опухоли костей; 5,5 % — опухоли пищеварительной системы. Часть I. Общая онкологш 2.4. ВОЗРАСТНО-ПОЛОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ Злокачественные новообразования встречаются во всех без исключения возрас тных группах. Структура заболеваемости и смертности различна для каждого пола и возраста, что, в первую очередь, определяется физиологическими особенностями организма и подверженностью модифицируемым факторам риска. В процессе старения и кризовых половых периодах все клетки организма, находящиеся в нормальной тканевой среде, подвержены ритмическим физиологическим изменениям. В жизни человека наиболее опасные для здоровья критические периоды отмечены в возрасте 7, 14, 21, 29-30, 36, 42, 59-60, 63, 68 лет. Частота ритмических изменений функций организма и компенсаторные микромолекулярные изменения в клетках в определенных фазах ритмических колебаний приводят к повышению чувствительности мембран и структурных единиц клеток к действию канцерогенных веществ. Между временем воздействия канцерогенного агента и раковой манифестацией проходит определенный латентный период, продолжительность которого зависит от половых и возрастных индивидуальных особенностей организма: типа нервной системы, состояния иммунной и эндокринной системы — и подверженности организма к модифицирующим факторам. Возрастно-половые различия в структуре статистических показателей связаны не только с половыми и возрастными особенностями возникновения и развития злокачественных новообразований, но и с изменениями, наблюдающимися в последнее время в популяции, а также случайными колебаниями и различиями, связанными с диагностикой и регистрацией злокачественных новообразований. В 2001 г. в России число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования достигло 451 299 случаев; из этого числа в процентном отношении женщины составили 51,9 %, мужчины— 48,1 %. Анализ статистических данных возрастной структуры заболеваемости мужского и женского населения в возрастных пределах от 30 до 60 лет показывает, что у женщин, в основном, преобладают опухоли молочной железы (28,0 %), кожи (9,8 %), шейки матки (8,5 %), тела матки (7,7 %), а у мужчин — опухоли трахеи, бронхов, легкого (23,4 %), желудка (12,5 %), кожи (8,8 %), лимфатической и кроветворной ткани (5,5 %), гортани (4,4 %). Значительное преобладание в значениях показателей заболеваемости отмечается у лиц пожилого и старческого возрастов. В РФ в 2001 г. максимальное число заболевших мужчин приходилось на возрастную группу 60-65 лет (35,4 %), максимальное число заболевших женщин— на возрастную группу 70-79 лет (28,4 %). Соотношение показателей заболеваемости мужского и женского населения в разных возрастных группах следующее: 15-29 лет— 0,8; 30-39 лет— 0,5; 40-49 лет — 0,7; 50-59 лет — 1,9; 60-69 лет — 1,8; 70-79 лет — 2,0; 80 лет и старше — 2,1. В возрасте 30-49 лет женщины составили 17,6 % в группе заболевшей женской популяции, мужчины— 11,3 % в группе заболевшей мужской популяции. В возрастной группе 60 лет и старше 67,5 % случаев заболевания диагностируется в мужской популяции, 63,8 % — в женской. Глава 2. Современные проблемы онкологии Доля детей (0-14 лет) среди заболевших мужского пола составила в 2001 г. 0,6 %, среди заболевших женского пола— 0,5 %. Удельный вес больных в возрасте 15-19 лет составил — 0,4 %. Замечено, что некоторые типы злокачественных новообразований — опухоль Вильмса, ретинобластома, ботриоидная саркома влагалища, характерны только для детского и младенческого возрастов. Заболевания кожи, в основном, наблюдаются в пожилом и старческом возрастах, что определенно связано с возрастными изменениями кожи. 2.5. РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ Региональными особенностями распространения злокачественных новообразований занимается онкоэпидемиология. Природные условия среды обитания, генетические особенности этнических групп, населяющих определенную географическую зону, религиозные традиции, традиционные привычки питания — это далеко не весь перечень факторов, воздействующих на население и определяющих возрастные закономерности и структурные соотношения различных форм злокачественных новообразований. Многие факторы риска возникновения и развития новообразований обусловлены региональными особенностями условий жизни населения. Замечено, что у людей, проживающих в теплых климатических условиях, чаще наблюдаются системные заболевания. По мнению исследователей, они обусловлены инициирующим влиянием вирусов и микроорганизмов (лейкоз, лимфосаркома, лимфогранулематоз, рак носоглотки, рак печени, рак мочевого пузыря), что связывают с благоприятными теплыми условиями для обитания и размножения инициирующих агентов. На эпидемиологических показателях заболеваемости отражаются также стиль жизни и правила поведения людей, связанные с их религиозными убеждениями. Так, у мормонов, адвентистов, отказавшихся от употребления табака и алкоголя по религиозным соображениям, отмечается низкий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями отдельных локализаций. 2.6. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ОПУХОЛЕЙ 2.6.1. Наследственность Наследственный фактор возникновения злокачественных новообразований не означает, что рак наследуется из поколения в поколение. При отягощенном злокачественными новообразованиями анамнезе по наследству передается повышенная чувствительность к воздействию некоторых канцерогенных агентов. Наследственная восприимчивость изучена и доказана лишь для некоторых заболеваний, при которых вероятность заболеть при наличии генетической предрасположенности составляет 80-90 %. Это редкие формы злокачественных новообразований — ретинобластома, меланома кожи, саркома сосудистой оболочки гла Часть I. Общая онкологи! за и доброкачественные новообразования, такие как пигментная ксеродерма, опухоли каротидных телец, полипоз кишечника, нейрофиброматоз. В научной литературе содержится много данных экспериментальных исследований о роли наследственности в происхождении рака. В числе первых форм новообразований, обративших на себя внимание исследователей, были опухоли женских половых органов. Было описано много семей, где у трех и более кровных родственниц встречался рак одной и той же локализации, в частности рак тела матки или рак яичников. Известно, что для кровных родственников больных риск заболеть одной и той же формой рака несколько выше, чем для тех, у которых в семье не было ни одного случая рака. При углубленном изучении злокачественных новообразований, связанных с наследственной предрасположенностью, было выявлено наличие унаследованного генетического дефекта, который в условиях нарушенного гомеостаза, под воздействием модифицирующих факторов окружающей среды и образа жизни организма, способствовал развитию рака или саркомы. Унаследованные мутации в генах, аномальные характеристики гомеостаза в значительной степени определяют вероятность генетически предрасположенных лиц заболеть раком. В настоящее время выявлено 38 мутаций гена BRCA1, тесно сцепленных с развитием опухолей молочной железы. Наличие унаследованных мутаций в геноме клеток человека определяет генетическую предрасположенность как свидетельство возможности развития злокачественного новообразования с наибольшей вероятностью, чем в случаях его отсутствия. Описаны онтогенетические синдромы, при которых риск возникновения рака не превышает 10 %: 1. Гамартоматозные синдромы: множественный нейрофиброматоз, множественный экзостоз, бугорчатый склероз, болезнь Хиппеля—Линдау, синдром Пейтца—Джигерса. Эти синдромы наследуются по аутосомно-доми-нантному признаку и проявляются нарушениями дифференцировки с развитием опухолеподобных процессов в нескольких органах. 2. Генетически обусловленные дерматозы: пигментная ксеродерма, альбинизм, врожденный дискератоз, синдром Вернера. Эти синдромы наследуются по аутосомно-рецессивному типу и определяют предрасположенность к злокачественным новообразованиям кожи. 3. Синдромы с повышенной хрупкостью хромосом: синдром Блума, аплас-тическая анемия Фанкони, наследуемые по аутосомально-рецессивному типу, определяющие предрасположенность к лейкемии. 4. Иммунодефицитные синдромы: синдром Вискотта—Олдрича, атаксия-телеангиэктазия, Х-связанный рецессивный признак и др. Определяют предрасположенность к развитию новообразований лимфоретикулярной ткани. Современные взгляды на этиологию и патогенез злокачественных новообразований с учетом наследственности, генов предрасположенности необходимо учитывать при формировании групп повышенного риска и контроля за ними с целью предупреждения возникновения и развития рака. Глава 2. Современные проблемы онкологии 2.6.2. Эндокринные нарушения В соответствии с современными взглядами, развитие опухолей в органе или в тканях определяется следующей триадой факторов (Балицкий К. П. и др., 1983): 1) снижение иммунологической реактивности организма; 2) действие канцерогенного агента экзогенной или эндогенной природы; 3) нарушение функции органа или ткани. Нормальная деятельность функциональных систем организма зависит от правильного функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем. Все эндокринные органы тесно связаны друг с другом, и нарушение функции одного из них оказывает прямое или косвенное влияние на все другие. Эндокринный баланс напрямую зависит от регулирующей функции нервной системы. Патологическая активность периферических эндокринных желез, нарушение регулирующей функции нервной системы и сдвиг метаболических процессов в тканях и органах организма способствуют образованию эндогенных канцерогенных веществ. В. М. Дильман (1983) считал важным патогенетическим фактором возникновения рака повышение порога чувствительности гипоталамуса к воздействиям эндогенных факторов. При повышении порога чувствительности гипоталамуса развивается компенсаторное усиление активности периферических эндокринных желез с выработкой избыточного количества гормонов, что приводит к нарушению метаболических процессов в тканях и клетках организма. Образующиеся при этом активные метаболиты способствуют повышению порога чувствительности тканей и клеток к различным видам канцерогенных веществ. Доказаны бластомогенные свойства эндогенно образующихся метаболитов триптофана, тирозина, эстрогенов и других веществ. Но конкретный механизм канцерогенного действия гормонов остается малоизученным. При изучении гормонального канцерогенеза выявлено, что эстрогены, при определенных условиях, усиливают не только пролиферативные процессы в тканях, но и оказывают генотоксическое действие. Повреждение генома клетки происходит под действием метаболитов эстрогенов, образующихся при активации ферментов гидроксилаз. Согласно теории Burnet (1970), постоянство генетического состава организма контролируется иммунной системой. Сохранение генного гомеостаза и антигенного состава организма осуществляется иммунными механизмами, контролирующимися гипоталамусом. Возможность малигнизированной клетки дать начало опухолевому процессу или сразу же погибнуть после негативного воздействия, или сохраниться в латентном состоянии длительное время зависит от индивидуальных защитных механизмов организма (состояние эндокринной системы, обмена веществ, иммунологической реактивности, состояние нервной системы, особенности соединительной ткани и т.д.). Нарушение метаболизма с избыточным содержанием в крови кортизола, инсулина, холестерина, влияющее на течение опухолевого процесса, В. М. Диль Часть I. Общая онкология ман назвал «синдромом канкрофилии». Синдром канкрофилии характеризуется усилением пролиферации соматических клеток и торможением деления лимфоцитов, что вызывает метаболическую иммунодепрессию, которая способствует развитию злокачественных новообразований. 2.6.3. Значение курения в возникновении злокачественных новообразований Вредная привычка — курение сигарет или папирос, которой, в основном, страдают люди с неустойчивой силой воли и невыраженными внутренними личностными комплексами, создает благоприятные условия для возникновения злокачественных новообразований не только у самого курильщика, но и у окружающих его людей. У активных курильщиков курение сигарет маскирует хронические неспецифические, а часто и специфические воспалительные трахеобронхиты, которые при частых обострениях вызывают атипию клеток эпителия. При активном и пассивном курении сигарет, табачный дым, содержащий наиболее активные полициклические ароматические углеводороды (ПАУ-3,4-бенз(а)пирен), ароматические амины, нитрозосоединения, неорганические вещества — радий, мышьяк, полоний, и радиоактивный свинец, при непосредственном соприкосновении с внутренней стенкой бронхов и альвеолами способствует взаимовоздействию канцерогенов с мембраной атипичных или типичных чувствительных к канцерогенам клеток, повышая вероятность опухолевой трансформации. Часть канцерогенов попадает в желудок со слюной, а канцерогены с инертной способностью диффундируют в межтканевую жидкость и растворяются в крови, повышая содержание канцерогенных веществ в организме. Sental и соавт. (1951) предположили, что переносчиками канцерогенов в организме являются хиломикроны, циркулирующие в кровеносном русле. Эксперты Международного агентства по изучению рака (г. Лион) определили, что с курением связано 85 % случаев смерти от рака легкого, 30-40 % случаев смерти от рака мочевого пузыря и почек, 50-70 % от рака пищевода, глотки и ротовой полости. Доказано, что никотин, специфически блокируя симпатические ганглии, вызывает снижение локального иммунитета в респираторном тракте, но сам не обладает канцерогенным действием. Некоторые ученые считают, что канцерогены табачного дыма и атмосферного воздуха действуют синергически. По статистическим показателям отказ населения от курения снизил бы заболеваемость раком на 25-30 %, что для России составляет 98-117 тысяч случаев злокачественных новообразований в год. 2.6.4. Значение ультрафиолетового излучения в возникновении злокачественных новообразований Ультрафиолетовая часть солнечного света, занимающая диапазон 2800-3400 А, обладает способностью проникать в ткани человека через кожный покров и повреждать клетки различных слоев кожи в зависимости от длины волны. Впервые канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей было описано и доказано G. М. Findlay в 1928 г. в работе «Ultra-violet light and skin сапсег». В настоящее время известно, что до 95 % случаев рака кожи возникает на открытых участках тела, подвергающихся длительному воздействию ультрафиолетовых лучей. Но Глава 2. Современные проблемы онкологии в то же время эпидемиологические исследования показали, что при адекватной фоторецепции канцерогенное действие солнечной радиации не проявляется, а происходит наоборот — обратное развитие предраковых изменений кожи. Такие противоположные результаты воздействия солнечного света объясняются физическими свойствами составляющих его спектров. Солнечный свет состоит из видимого излучения (собственно света) и невидимого (инфракрасного и ультрафиолетового излучений). Наиболее активным является ультрафиолетовое излучение, которое состоит из длинноволнового (ультрафиолет А), средневолнового (ультрафиолет В) и коротковолнового (ультрафиолет С) спектра. Излучение длинноволнового спектра-А обладает способностью глубоко проникать в ткани кожи и повреждать структуру соединительной ткани, создавая благоприятный фон для развития рака. Средневолновой спектр-В обладает еще большей способностью повреждать клетки кожи, чем спектр-А, но его активное действие проявляется только в летнее время (с 10 до 16 часов). Спектр-С действует в основном на эпидермис, повышая риск возникновения меланомы. Ультрафиолетовые лучи оказывают не только местное иммунодепрессивное влияние, повреждая клетки Лангерганса, но и общее иммунодепрессивное действие на организм (Gallardo V., Ruiz М., Parera A., Hernandez А., 2000). Резистентность кожи к канцерогенному воздействию солнечной радиации определяется содержанием в ней пигмента — меланина, который, поглощая ультрафиолетовые лучи, препятствует их проникновению в глубину тканей. Образование меланина происходит в результате последовательных фотохимических реакций в клетках-меланоцитах. Под воздействием ультрафиолетового излучения меланоциты не только синтезируют меланин, но и начинают размножаться. В фазе деления, как и все клетки живого организма, меланоциты становятся очень чувствительными к различным негативным факторам и сами подвергаются риску канцерогенного воздействия солнечной радиации. Способность синтезировать и накапливать меланин в клетках организма у разных людей проявляется по-разному и определяет предрасположенность и резистентность человека к злокачественной опухоли. Замечено, что резистентность темнокожих (брюнетов) к канцерогенному воздействию ультрафиолетовых лучей связана с обилием меланина в клетках базального, шиловидного и надшиповидного слоев эпидермиса, а предрасположенность к возникновению новообразований у светлокожих (блондинов) — содержанием пигмента только в клетках базального слоя эпидермиса. Среди факторов окружающей среды, обладающих способностью канцерогенного воздействия, ультрафиолетовое излучение составляет 5 %. 2.6.5. Радиоактивные излучения Проблема изучения радиационного воздействия на человека и соблюдение мер предосторожности от возможного облучения становятся все более актуальными. Это связано с массовым практическим применением во всех сферах человеческой деятельности современных средств научно-технических достижений, основанных на действии ионизирующего излучения по принципу квантового усиления. Излучения вызывают в клетках ионизацию, расщепляя молекулы Часть I. Общая онкологи} клеток на ионы, в результате чего одни атомы теряют электроны, а другие присоединяют их, образуя отрицательно и положительно заряженные ионы. По такому принципу происходит и радиолиз воды, содержащейся в клетках и межтканевых пространствах, с образованием свободных радикалов, обладающих высокой реакционной способностью в отношении различных макромолекулярных соединений клетки и ядерных структур. Изменения, происходящие в тканях при радиационном воздействии, во многом зависят от вида ткани и дозы облучения. Наиболее чувствительны к воздействию ионизирующего фактора ткани в период пролиферативной активности клеток, активного роста и развития. К ионизирующим облучениям с активной канцерогенной способностью относятся: 1. Альфа-частицы больших размеров, которые несут в себе положительный электрический заряд и обладают высокой токсичностью для живых клеток. Альфа-частицы обладают почти нулевой проникающей силой. Но при введении в организм альфа-излучателей алиментарным или парентеральным путями они способны освобождаться в глубоколежащих тканях. 2. Бета-частицы, которые несут в себе отрицательный заряд и, проникая на глубину 5 мм, обладают разрушающим действием на живые клетки. 3. Гамма-лучи, которые оказывают на клетки менее токсичное действие, а их проникающая способность зависит от интенсивности облучения. 4. Нейтроны, образующиеся в результате распада ядер, обладают способностью глубоко проникать в живые клетки. Активные вещества при столкновении с нейтронами начинают вторично излучать альфа-, бета-частицы и (или) гамма-лучи. Независимо от вида и способа воздействия канцерогенное действие ионизирующего излучения основано на повреждении генетического аппарата. Международной комиссией по радиологической медицине (МКРЗ) в качестве предела дозы облучения рекомендована предельно допустимая доза ионизирующего воздействия на человека, равная 1 мЭв/год (0,1 бэр/год) (Владимиров В. А., 2000). 2.6.6. Вирусный канцерогенез Вирусный канцерогенез — это сложный процесс опухолеобразования, основанный на взаимодействии геномов клетки и онкогенного вируса. Согласно вирусно-генетической теории Л. А. Зильбера, любая клетка потенциально может образовывать вирус, так как она содержит информацию, необходимую для образования эндогенного вируса. Эта информация находится в генетическом аппарате (в ДНК-хромосомах) клетки. Гены, кодирующие образование компонентов эндогенных вирусов, являются частью нормального клеточного генома и называются провирусами или вирогенами. Они наследуются по законам Менделя как самые обычные гены и при воздействии определенных модифицирующих факторов способны инициировать возникновение рака. Одна и та же клетка может иметь в генетическом аппарате несколько вирогенов и образовывать несколько разных эндогенных вирусов. Эндогенные вирусы сод ер |