УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 4. Патогенез клинических симптомов тощение организма, кишечника — непроходимость, мочеточника — анурию, гортани — стеноз, удушье, бронха — ателектаз легочной ткани, при опухоли желчевыводящих протоков развиваются холестаз и желтуха. Опухоль мозга может сдавливать жизненно важные центры. По мере увеличения размеров опухоли может наблюдаться ее разрушение или распад. При прорастании опухоли в сосуды на фоне ее распада и изъязвления может наступить аррозия сосудов, приводящая к кровотечениям, иногда даже смертельным. Некрозы опухолей могут приводить к перфорации стенок органа (пищевода, мочевого пузыря), полностью либо частично разрушать органы, что при поражении жизненно важных систем организма может повлечь за собой смерть. При разрушении кости метастазами или первичными опухолями (иногда незлокачественными) могут развиться патологические переломы. 4.8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФЕНОМЕНЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ. ВЛИЯНИЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРИСОЕДИНИВШЕЙСЯ ИНФЕКЦИИ НА КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ РАКА Системное действие опухоли на организм проявляется в виде неспецифических симптомов: общей иммунодепрессии, лихорадки, анемии, астении, кахексии и специфических паранеопластических синдромов. В организме опухоленосителя отмечается тенденция к развитию алкалоза. Метаболизм жиров в опухоли всегда ускорен, что связано с высокой интенсивностью деления клеток, необходимым условием для которой является синтез липидных компонентов цитоплазматической мембраны. Накопление холестерина в опухолевых клетках также связано с потребностью в строительстве мембран. В клетках новообразований всегда усилен синтез белков при относительном снижении выработки гистонов. Опухоль потребляет незаменимые аминокислоты из крови, что сопровождается дефицитом белка и белковым голоданием организма опухоленосителя в случае больших размеров новообразования. В связи с этим в крови снижается содержание сывороточного альбумина и несколько повышается количество альфа-1-, альфа-2- и бета-глобулинов. Для опухолевого роста характерен феномен «субстратных ловушек». Непрерывно разрастаясь, опухоль может потреблять продукты необходимые для жизнедеятельности организма, глюкозы — для энергообразования, аминокислот — для построения компонентов цитоплазмы, липидов и холестерина — для синтеза клеточных мембран. Появление кахексии у больных с распространенными формами рака объясняется метаболическими особенностями опухолевого роста. Учитывая особенности обмена опухолевых клеток, следует подчеркнуть, что каких-либо специфических токсических соединений они не выделяют. Однако, несмотря на приспособленность опухолевых клеток к гипоксии, при больших размерах новообразования наступает массовый некроз клеток — опухолевый распад, проявляющийся синдромом неспецифической эндогенной интоксикации, вызванной наличием большой массы некротической ткани. При этом вса Часть I. Общая онкология сывается большое количество продуктов тканевого распада. Влияние значительных нарушений всех видов обмена веществ при распаде рака в сочетании с непрерывным и все нарастающим всасыванием продуктов распада опухолевой ткани позволяет объяснить ту интоксикацию организма, которая может наблюдаться при злокачественных опухолях. Продукты метаболизма распространенных опухолей оказывают отрицательное влияние на различные физиологические системы организма. Метаболиты распадающейся опухоли оказывают повреждающее действие на мембраны нормальных клеток различных органов. Активация перекисного окисления липидов и образование повышенного количества свободных радикалов у онкологических больных вызывают склонность к гемолизу эритроцитов и развитие анемии. Системное, специфическое действие опухоли на организм также проявляется паранеопластическими синдромами. Паранеопластические синдромы — это совокупность метаболических нарушений, сопровождающих развитие опухоли. В основе паранеопластических синдромов лежат нарушения, обусловленные непрямым воздействием новообразования: дисбалансом обменных процессов, иммунным конфликтом «опухоль — организм», эктопическим образованием гормо-ноподобных полипептидов, в норме не продуцирующихся. Эти симптомы связаны с появлением опухоли и исчезают после ее удаления. Перед клиницистом стоит задача выявления таких признаков, чтобы в совокупности с инструментальными и морфологическими методами распознать новообразование на самых ранних стадиях. К специфическим проявлениям паранеоплазии относят эндокринные нарушения, вызванные действием продуктов метаболизма опухоли, секрецией гормонов и медиаторов. Гормонообразование объясняется тем, что конструкция генов клеток организма принципиально дает возможность полипотентному синтезу, при котором гормонообразование в эндокринных клетках блокируется, а в опухолевых клетках, наоборот, высвобождается. Примерами этого является образование паратгормона в опухолях легких с формированием гиперкальцие-мии, инсулина— при опухолях почек, яичников и надпочечников; образование тромбокиназоподобных веществ при опухолях поджелудочной и слюнных желез (опасность тромбозов), АКТГ— при опухолях легких и средостения с развитием синдрома Кушинга, тиреотропного гормона — при опухолях легких, гастрина— при опухолях поджелудочной железы. Основные нейроэндокринные синдромы связаны с секрецией серотонина, гастрина, АКТГ, при опухолях коры надпочечников, опухолях нейроэндокрин-ной системы — АПУДомах. Чаще всего наблюдается карциноидный синдром, развивающийся на фоне ЕС-клеточных нейроэндокринных опухолей — карци-ноидов, секретирующих серотонин. Карциноидный синдром сопровождается сосудистыми расстройствами, лихорадкой, бронхоспазмом, диареей, абактери-альным эндокардитом, олигоурией. В контексте паранеопластического синдрома могут также рассматриваться гемостазиологические и неврологические нарушения, дерматопатии, поражение скелетных мышц в виде миопатий и мышечных дистрофий, нарушение Глава 4. Патогенез клинических симптомов деятельности желудочно-кишечного тракта, кардиодепрессия, снижение толерантности к глюкозе и др. Гемостазиологический паранеопластический синдром у больных со злокачественными опухолями проявляется тромбозами, мигрирующим тромбофлебитом, эмболией ветвей легочной артерии, абактериальным тромбоэндокарди-том, парадоксальными кровотечениями, тромботической микроангиопатией. Патогенез тромботических осложнений у онкологических больных сложен, поскольку наряду с общими факторами действуют еще и специфические механизмы. Опухолевая клетка играет ключевую роль в запуске коагуляционного каскада через сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза. Выброс опухолевыми клетками различных факторов свертывания крови приводит к повышенному фибриногенообразованию, нарушению реологических свойств крови, что определяет большое количество тромбозов и тромбоэмболических осложнений, сопутствующих опухолевому росту. В основе патогенеза гемостазиологической паранеоплазии лежит активация как коагуляционного, так и сосудисто-тромбо-цитарного звеньев свертывания крови, которые обеспечиваются: 1) синтезом прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза опухолевыми клетками; 2) прокоагулянтной активностью опухольассоциированных макрофагов; 3) нарушением целостности и стабильности сосудистого эндотелия при воздействии опухолевых цитокинов; 4) многофакторным усилением агрегационных свойств тромбоцитов. Важная роль в регуляции сосудисто-тромбоцитарного звена свертывающей системы крови при злокачественных новообразованиях принадлежит опухолевым цитокинам, в частности фактору некроза опухоли. Invitroфактор некроза опухолей вызывает значительные морфологические изменения в цитоскелете эндотелиальных клеток, подавляя их пролиферативную активность, что invivoпроявляется повреждением эндотелия. Определенное значение в развитии тромбозов имеет эмболизация сосудов опухолевыми клетками. Раковый эмбол служит ядром тромба, который при соответствующих условиях, если процесс организации запаздывает, может способствовать метастазированию. Отложение фибрина в опухоли и вокруг нее оказывает стимулирующее влияние как на опухолевый рост, так и на процесс метастазирования. Участие фибрина в защите опухолевых клеток от воздействия охранных механизмов организма также вполне доказано. Повреждение мембран тромбоцитов продуктами перекисного окисления, образующимися при опухолевом распаде, также может способствовать повышенному тромбообразованию. Поэтому распространенные формы рака, как правило, протекают на фоне скрытого или явного ДВС-синдрома. К факторам риска тромбообразования у онкологических больных можно отнести и диспро-теинемию, проявляющуюся снижением содержания альбуминов и увеличением альфа- и гамма-глобулиновых фракций. Механизм раковой диспротеинемии сложен и связан не только с расстройствами обмена, но и с иммунологическими реакциями, с циркуляцией противоопухолевых иммунных комплексов. Часть I. Общая онкология Воздействие опухолевых перекисных метаболитов может приводить к повреждениям сосудистой стенки, что проявляется пролиферацией и деструктив-но-некробиотическими процессами в эндотелии, гомогенизацией и разволокне-нием мышечного слоя. Злокачественные опухоли редко возникают в совершенно здоровом органе. Фоновые заболевания, на почве которых возникает рак, могут влиять на клинические проявления рака, маскируя картину опухолевого заболевания. При излечимых новообразованиях, но протекающих с осложнениями может создаться ложное впечатление запущенного заболевания. При раке пищевода, например, тяжелое состояние больного может быть обусловлено непроходимостью пищевода и голоданием. Так, при раке желудка кровотечение из опухоли может вызвать тяжелую анемию, однако новообразование может быть вполне операбельным. При небольшом раке, обтурирущем просвет бронха, может развиться тяжелая перифокальная пневмония, что может создать обманчивое впечатление тяжести и «безнадежности» больного. В таких случаях необходимо тщательно обследовать больного и остерегаться необоснованного отказа от попытки радикального лечения. Распад и изъязвление злокачественной опухоли предоставляют благоприятную почву для развития вторичной инфекции. Многие опухоли, особенно граничащие с внешней средой, могут инфицироваться, воспаляться и иногда нагнаиваться. При этом возможно развитие инфекционно-гнойных септических осложнений. У онкологических больных, особенно при лейкемиях (лейкозах) и злокачественных лимфомах, развивается иммунодепрессия и вторичное инфицирование различными микроорганизмами, что, в свою очередь, может явиться причиной различных септических осложнений. Все перечисленные нарушения наблюдаются при распространенных формах новообразований. При ранних формах злокачественных опухолей какие-либо специфические их проявления отсутствуют. При пальпации или рентгенологическом исследовании самая малая величина опухоли, которую можно обнаружить, составляет примерно 1 см3, а масса ее — менее 1 г (это примерно 30 удвоений, или 109 клеток). Однако опухоль такого объема, как известно, уже может метастазировать. Даже при том условии, что злокачественное новообразование небольших размеров можно диагностировать клинически, его следует рассматривать как распространенную стадию процесса и даже как системное заболевание. Поэтому ранняя диагностика злокачественных опухолей, которая на сегодняшний день является главным условием их успешного лечения, должна осуществляться не по мере обращения пациента за помощью к врачу, а посредством соответствующих скрининговых программ, диспансерного наблюдения и углубленных систематических обследований лиц, включенных в группу повышенного риска заболевания злокачественным новообразованием. Следует заметить, что уже в настоящее время в качестве диагностических тестов в группах повышенного риска развития рака могут быть использованы молекулярно-биологические исследования. По мнению А. Г. Татосяна (2001), на основе молекулярно-биологических методов можно достаточно легко разработать относительно недорогие скрининговые, неинвазивные программы Глава 4. Патогенез клинических симптомов исследований, основывающихся на выявлении измененных фрагментов и комбинаций онкогенов, например, в мокроте. Лица, у которых будет установлен молекулярный предрак, должны избегать любых контактов с канцерогенами и систематически подвергаться углубленным медицинским обследованиям. Использование молекулярных маркеров ранних стадий канцерогенеза может лечь в основу новых методов скрининга, а именно выявления признаков злокачественного роста до формирования его морфологических проявлений. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Какие фазы морфогенеза рака следует отнести к ранней онкологической патологии? 2. Что такое предраковые состояния и чем они отличаются от предраковых условий? 3. Что такое carcinomainsituи чем она характеризуется? 4. Что такое микрокарцинома и чем она отличается от carcinomainsitu? 5. Как называются ферменты, которые определяют способность опухолевых клеток к инвазивному росту? 6. Какие основные признаки злокачественных новообразований вы можете выделить? 7. Какие нормальные клетки, малигнизируясь, могут стать источником опухолевого роста? 8. Какие выделяются основные типы опухолей? 9. Чем отличаются злокачественные опухоли от потенциально злокачественных? 10. Какие проявления опухолевого роста являются ведущими при прогнозе клинического течения злокачественной опухоли? 11. Какие клетки опухолевой популяции устойчивы к действию химиопрепара-тов и лучевой терапии? 12. Перечислите основные клинические феномены, обусловленные местным распространением опухоли. 13. Что такое паранеопластические синдромы? 14. Назовите основные специфические клинические проявления ранних форм злокачественных опухолей. J лава 5 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Одной из важных проблем в совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным является создание унифицированной системы стандартизации методов диагностики злокачественных новообразований. Стандарты — это нормативные документы, которые определяют требования к диагностике и лечению больного с определенным диагнозом, синдромом или при той или иной клинической ситуации. Стандартный подход к диагностике злокачественных новообразований предусматривает использование тех или иных методов с позиций их медицинской эффективности, экономической целесообразности в той или иной клинической ситуации. Однако следует отметить, что при определенных условиях возникают ситуации, когда появляется необходимость индивидуализировать подходы к диагностике, отходить от стандартов, использовать методы, не предусмотренные стандартами в конкретном случае. Принципы построения стандартов диагностики и лечения больных отражены в Приказе МЗ РФ №3 от 03.08.1999 г. В разделах частной онкологии приведены «Стандартные алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований», разработанные 8 ведущими научными онкологическими учреждениями России. В этом документе представлен подробный перечень обязательных и дополнительных методов обследования онкологических больных, который позволяет эффективно использовать все имеющиеся на сегодняшний день методы диагностики. Диагностика онкологических заболеваний связана с применением целого комплекса различных методов исследований, выполняемых в лечебно-профилактических учреждениях разного уровня и профиля работы. Речь идет о реальной диагностике, дающей полные представления о характере опухолевого поражения, позволяющей достаточно точно планировать специальное лечение и прогнозировать исход. Несертифицированные аппараты и низкоэффективные методы обследования в онкологии применяться не должны. Существует два основных маршрута онкологического больного до специализированной клиники: по обращаемости (обращение за медицинской помощью после появления симптомов заболевания) и при активном выявлении — скрининге (целенаправленное проведение осмотров населения с целью выявления патологии). Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей Случайные обнаружения опухолей при параллельном обследовании больного в медицинском учреждении по поводу другого заболевания также относятся к выявлению новообразования по обращаемости. Независимо от маршрута больного всегда от медицинских работников на каждом этапе требуется полное внимание даже к малозначительным признакам, которые могут оказаться проявлением злокачественного новообразования, и правильное применение дополнительных методов обследования. При этом важно не столько использовать подряд все доступные методы, сколько обеспечить максимальную эффективность их применения. Принцип «от простого к сложному» в современном понимании изменен на «достижение конечной цели самым коротким путем». 5.1. ВЫЯВЛЕНИЕ РАКА В ДОКЛИНИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ Выявление рака в доклиническом периоде возможно при активном скрининге или при случайном обнаружении. Отсутствие клинических симптомов не означает того, что новообразование находится в ранних стадиях развития, так как возможно бессимптомное течение даже запущенного рака. Но шансы обнаружить опухоль именно в ранней стадии при этом значительно выше. Следует хорошо представлять себе разницу в этих понятиях: ♦ выявление новообразования в доклиническом периоде — обнаружение его до появления клинических признаков, говорящих о наличии определенного заболевания; ♦ раннее выявление опухоли соответствует такому моменту ее развития, когда еще нет распространения на соседние анатомические структуры, а появление местных и отдаленных метастазов маловероятно (Ti.2N0M0); ♦ своевременное выявление соответствует стадии развития опухоли, при которой выполнимо специальное радикальное лечение, но нет уверенности в отсутствии макро- и микрометастазирования (TiNi.2M0, T2Ni_2M0); ♦ позднее выявление соответствует запущенной стадии развития опухоли, при которой радикальное лечение невыполнимо, а болезнь уже вошла в финальную фазу. Основные усилия врачей направляются на продление жизни больного на приемлемо качественном уровне (T34N02M01 или T1N3M0-1). Скрининг может быть организован на постоянной основе в рамках ежегодной диспансеризации или в виде разовой акции с определенным контингентом обследуемых. Система скрининга может быть организована комплексно с охватом различных органов и систем организма или по отдельным, наиболее вероятным локализациям новообразований. Широко известная и давно применяемая система осмотров, направленная на обнаружение патологии в легких и средостении, — профилактическая флюорография. Наиболее оптимальной системой скрининга является работа с группами повышенного риска на постоянной основе. Существуют как стандартизированные программы такой работы, так и отдельные оригинальные проекты, учитывающие местные территориальные особенности. Часть I. Общая онкология Любое деление на группы повышенного риска по онкологическим заболеваниям обязательно учитывает: ♦ половозрастные характеристики (возрастной интервал с наибольшей заболеваемостью определенными опухолями у женщин или у мужчин); ♦ особенности жизни и труда (химические и другие виды производства, связанные с вредными выбросами, как место работы или близкого проживания); ♦ наличие вредных привычек (с учетом интенсивности и стажа злоупотреблений табакокурением, алкоголем, токсическими веществами, наркотиками); ♦ наследственность (проявления онкологических заболеваний в трех-четы-рех поколениях с учетом локализаций); ♦ результаты опроса, анкетирования или компьютерного тестирования, призванные выявить «сигналы тревоги». Концентрация усилий на ограниченном контингенте обследуемых позволяет лучше распределять силы и средства профилактической медицины. 5.2. ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ Жалобы и анамнез болезни могут частично учитываться при автоматизированном скрининге по результатам анкетирования больших групп населения или подробно выясняться врачом во время индивидуального клинического обследования пациента. Тщательность сбора жалоб и анамнеза при анкетировании зависит от удачного подбора понятных пациенту вопросов, при индивидуальном собеседовании — от подготовленности врача и его умения общаться с больным. Чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, расспрос больного ведется по определенной схеме. Выясняют изменения общего состояния (похудание, лихорадка, слабость, отеки, головная боль и др.), состояния дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и нервной систем. Особое внимание уделяется «сигналам тревоги» и паранеопла-стическим синдромам. При расспросе пациента о развитии самой болезни выясняют время наступления заболевания, характер появившихся симптомов в их хронологическом порядке, дальнейшее прогрессирование, ранее проведенное обследование и его результаты, эффективность проводимого лечения. Важно выявить все клинические симптомы, указывающие на неблагополучие в каком-либо органе или в системе органов. Необходимо помнить, что игнорирование даже малозначительных признаков чревато гибелью больного вследствие отсутствия адекватного дообследования. Применяемый в клинической практике термин «сигналы тревоги» характеризуется появлением у больного тех или иных симптомов, вызывающих у врача онкологическую настороженность. К таким симптомам могут быть отнесены кровохарканье, желтуха, увеличение лимфатических узлов, микро- и макрогематурия, примесь крови в кале и др. При появлении «сигналов тревоги» |