УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований Таблица 6.5 (окончание) Механизм действия Препараты Супрессоры коры надпочечников. Механизм цитоста- Хлодитан тического действия неизвестен, но может быть связан с угнетением функции надпочечников Особую группу составляют гормоноцитостатики — пре- Эстрацит, преднемустин параты, обладающие цитостатическим и гормональным действием 2) разработке и совершенствованию теоретических принципов и практических подходов к применению лекарственной терапии (в том числе рациональных сочетаний, доз и режимов использования противоопухолевых препаратов, комбинаций цитостатиков и гормонов); 3) модификации способов регионарной химиотерапии, в особенности при новообразованиях, обладающих естественной резистентностью к известным цитостатикам (химиоэмболизация при рентгеноэндоваскулярных вмешательствах); 4) уточнению показаний к адъювантной химиотерапии и гормонотерапии, расширению применения неоадъвантного лечения цитостатиками; 5) использованию новых эффективных средств поддерживающего лечения — в первую очередь, предупреждающих и корригирующих осложнения химиотерапии. 6.5. БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ РАКЕ Боль остается серьезной и не решенной до конца проблемой здравоохранения во всем мире. Борьба с болью является одной из задач программы ВОЗ по борьбе с раком наряду с его профилактикой, ранним выявлением и лечением. Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: «Боль — это неприятное сенсорное ощущение, связанное с имеющимся или возможным повреждением тканей. Боль — телесное ощущение, но также сопровождается тяжелым эмоциональным переживанием. Боль всегда субъективна, человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни». Болевой синдром по механизмам возникновения и продолжительности разделяют на острый и хронический. Острый болевой синдром (ОБС) — это, прежде всего, послеоперационная и посттравматическая боль, вызванная хирургическим или травматическим повреждением тканей. ОБС отличается временным характером и снижением интенсивности по мере устранения причин его возникновения. Хронический болевой синдром (ХБС) сопутствует практически всем злокачественным новообразованиям в стадии генерализации. Отличается от острой боли длительностью, силой, различием проявлений, влиянием тяжелых психоэмоциональных факторов и сложностью лечения, связанных с многообразием причин (табл. 6.6). Часть I. Общая онкология Таблица 6.6 Причины хронической боли при злокачественных новообразованиях (по М. Л. Гершановичу, М. Д. Пайкину, 1986) Классификация Приина болей Боли первичные, вызванные собственно опухолевым процессом Боли вторичные, вызванные осложнениями опухолевого процесса Боли,связанные с асте-низацией, длительной иммобилизацией Боли,связанные с паранео-пластическими синдромами Компрессия, инфильтрация и деструкция периферических и центральных нервных структур (нервные сплетения, стволы, корешки, спинной и головной мозг) Инфильтрация, деструкция, растяжение или сдавление тканей с богатой чувствительной иннервацией (вовлечение костей, серозных, мозговых оболочек, капсул паренхиматозных органов и др.) Мышечный спазм, обусловленный поражением костей; сдавление, растяжение, деструкция полых органов (пищеварительный тракт, мочевые пути и др.) Окклюзия или компрессия кровеносных сосудов (ишемические боли), обструкция или сдавление лимфатических сосудов (лимфостаз) Патологические переломы костей (конечности, позвоночник и др.) Некроз опухоли с воспалением, инфицированием, образованием язв и полостей распада Перифокальное воспаление с инфицированием, образованием язв и полостей распада Воспаление и инфицирование отдаленных от опухоли органов в связи с нарушением оттока (мочевые, желчные пути, протоки желез внешней секреции) и перфорацией (перитонит и др.) Артериальный и венозный тромбоз на почве компрессии (ишемические боли, тромбофлебит) Констипация (запоры) Пролежни Трофические язвы Полимиозиты Канцероматозная сенсорная нейропатия Остеоартропатия Осложнения хирургического лечения: - боль в области послеоперационного рубца; - постампутационная боль (в культе, фантомные боли); - постторакотомическая боль; - постмастэктомическая боль; - боль после операции в области головы и шеи; - анастомозиты; - образование спаек в серозных полостях (брюшная, плевральная); - отеки конечностей после лимфаденэктомии. Осложнения химиотерапии: - стоматит, мукозит (5-фторурацил, метотрексат); - периферическая токсическая полинейропатия (винкристин, вин-бластин, цисплатина); - стероидный псевдоревматизм (генерализованная миоартралгия, синдром «отмены» глюкокортикоидов); Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований Таблица 6.6 (окончание) - асептический некроз костей (головки плеча и бедра) (глюкокор-тикоиды); - постгерпетическая невралгия; - перинеальная (промежностная) боль (лечение эстрогенами при раке простаты). Осложнения лучевой терапии: - лучевые повреждения кожи, подкожной клетчатки, костей, слизистых оболочек, органов желудочно-кишечного тракта, мочевых путей, спинного мозга и др.; - фиброз близлежащих тканей со вторичной травмой нервных структур; - плекситы; - миелопатия; - постгерпетическая невралгия В зависимости от причин, приведших к развитию болевого синдрома, различают два типа боли (табл. 6.7): 1. Ноцицептивная — вызванная раздражением чувствительных нервных окончаний (ноцицепторов), делится на соматическую и висцеральную; 2. Нейропатическая (деафферентационная) — вызванная поражением нервных стволов и сплетений, спинного и головного мозга. Таблица 6.7 Типы боли при раке и причины их развития
У больных с генерализацией опухоли может одновременно наблюдаться несколько причин и типов боли (смешанные боли), дифференциальная диагностика которых бывает затруднена. Таким образом, болевой синдром онкологического генеза разнообразен по причинам и клиническим проявлениям, а главное, не имеет каких-либо специфических черт, кроме постоянства и прогрессирующего характера. Это определяет необходимость ранней диагностики и комплексного лечения. Боли, вызванные противоопухолевым лечением Часть I. Общая онкология 6.5.1. Оценка интенсивности боли и эффективности болеутоления Важную роль в выборе комплекса методов лечения ОБС и ХБС играет тщательная оценка интенсивности боли (алгометрия) и эффективности проводимой противоболевой терапии (аналъгезиметрия). Измерить и стандартизировать боль трудно, прежде всего, потому, что боль — субъективное чувство, которое невозможно выразить количественно во всей полноте ощущений. В связи с этим на сегодняшний день не существует простых и доступных для использования в практике методов объективной оценки боли. Поэтому во всем мире с успехом используют шкалы субъективной оценки силы болевых ощущений. Шкала вербальных (словесных) оценок (ШВО) — шкала, ориентированная на субъективную оценку пациентом силы болевых ощущений.
Аналъгезиметрия — оценка эффективности проводимой противоболевой терапии: после оценки исходной интенсивности боли проводится подбор болеутоляющих средств и повторная оценка ШВО на фоне противоболевой терапии. Например, исходная боль нестерпимая (4 балла) на фоне анальгезии морфином в дозе 10 мг через 40 мин снизилась до слабой (1 балл). 0123456789 10 Нет боли Сильнейшая боль Рис. 6.14. Визуально-аналоговая шкала интенсивности болевого синдрома Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой градуированную линию, на левом конце которой отмечено отсутствие боли (0 баллов), на правом — сильнейшая боль (10 баллов). Больной отмечает на шкале интенсивность ощущаемой им боли до и после обезболивания (рис. 6.14). 6.5.2. Опиаты и другие центральные анальгетики Наркотические анальгетики являются основным средством лечения сильных болевых синдромов в разных областях медицины. В последние годы наркотические анальгетики принято называть опиатами, так как источником их получения является сок опийного мака, а синтетические Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований центральные анальгетики, близкие по фармакологическому эффекту к опиатам, принято называть опиоидами (опиатоподобными). ВОЗ рекомендует врачам использовать термин «опиаты», так как термин «наркотический» анальгетик носит скорее юридический, чем медицинский, характер («Обезболивание при раке», Женева, 1989). По силе анальгетического эффекта опиаты значительно превосходят ненаркотические анальгетики (нестероидные противовоспалительные средства — НПВС), оказывающие действие на уровне периферических рецепторов. Болеутоляющий эффект опиатов реализуется через воздействие их на опиатные рецепторы ЦНС (мю-, сигма-, дельта-, эпсилон-, каппа-, эн-рецепторы), поэтому их еще называют центральными анальгетиками. Опиаты и опиоиды оказывают на опиатные рецепторы агонистическое воздействие (преимущественно на мю- и сигма-рецепторы). Эффект же смешанных агонистов-антагонистов — результат разнонаправленного действия (агонистического и антагонистического) на различные типы опиатных рецепторов, что позволяет достичь болеутоления при минимуме побочных эффектов. При назначении опиатов при ОБС необходимо помнить о возможной депрессии ЦНС и вентиляции легких при передозировке опиатов, вызванной несоответствием суточной дозы препарата интенсивности болевых ощущений. Для предупреждения подобных осложнений необходимы: индивидуальный подбор дозы по принципу постепенности («по нарастающей»), контроль эффективности анальгезии и длительности ее действия. Каждый пациент, впервые получающий наркотический анальгетик, должен находиться под наблюдением врача и среднего медицинского персонала. Наиболее часто используемые центральные анальгетики приведены в табл. 6.8. Таблица 6.8 Наиболее часто используемые центральные анальгетики
Часть I. Общая онкология Таблица 6.8 (окончание) Препарат ФОрма Доза Действие на опиатные рецепторы Морфин Ампулы, пор. Табл. Пластырь 1 % — 1 мл Опиат, агонист МСТ-континус ТТС-фентанил 0,01-0,02 0,01-0,1 Опиат, агонист Синтетический опиоид, агонист Опиаты, разрешенные к назначению в медицинской практике, приведены в перечне Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». В перечень внесены препараты морфина, фентанила, омнопон, промедол, бупренорфин, просидол, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и другие, в том числе в лекарственных формах продленного действия. 6.5.3. Лечение острого и хронического болевых синдромов Многообразие причин и механизмов возникновения болевых синдромов побуждает клиницистов применять широкий перечень методов, которые могут быть направлены как на устранение причин боли, так и на процессы, связанные с периферической рецепцией, проведением и центральным восприятием болевой импульсации. К методам радикального устранения боли и ее причин в онкологической практике относится противоопухолевое лечение (хирургические операции, химио-, лучевая терапия). Однако в случаях генерализации опухоли возможности радикального лечения исчерпаны, и единственным способом купирования боли становится фармакотерапия. Фармакотерапия является универсальным и эффективным методом купирования ОБС и ХБС. Проф. Осипова Н. А. (2001) выделила общие принципы лечения ОБС и ХБС. Общие принципы фармакотерапии острых и хронических болевых синдромов: 1. Использование единой тактики оценки силы боли, с использованием шкалы вербальных оценок (0 баллов — нет боли; 1 балл — слабая боль; 2 балла— умеренная (средняя) боль; 3 балла— сильная боль; 4 балла — нестерпимая боль). 2. Использование единой тактики противоболевой терапии, основанной на строгом соответствии болеутоляющих препаратов интенсивности боли. При слабой боли (1 балл) основными анальгетиками необходимо считать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, ненаркотические анальгетики) в адекватной дозе в сочетании с адъювантной (то есть вспомогательной) терапией (психотропные, антиконвульсанты, глюкокортикоиды и др.). При неэффективности НПВС и наличии умеренной боли (2 балла) назначается трамадол (синтетический опиоид центрального действия, не | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||