УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 7. Деонтология в онкологии Выдержка, умение владеть собой обязательны для врача. Есть врачи, которые в критических ситуациях срываются на крик. Или даже хирург может швырнуть инструмент (иногда это показное — вот я какой!), «блеснуть» нецензурной словесностью (по мнению некоторых, это особый шик). Это не только неприятно видеть и слышать, такое поведение вносит ненужное психическое напряжение и нестабильность, нарушает ритм работы медицинского персонала. Терпение и терпимость просто необходимы врачу-онкологу. «Неблагодарность, с которой сталкивается врач так часто, не должна вызывать презрения к людям» (Г. Глязер). Онколог должен быть готов выслушать жестокие упреки и обвинения, как правило, несправедливые и необъективные, особенно в практике работы с ин-курабельными онкологическими больными. Но можем ли мы возражать родственникам погибающего больного или спорить с родителями, потерявшими ребенка? Неприятие смерти своего близкого, выражающееся в агрессивном поведении, иногда естественно в период горя и утраты. Старайтесь отнестись к этому с пониманием. Ведь на самом деле агрессия направлена не на вас — это лишь проявление неутешного горя и отчаяния. Постарайтесь не принимать агрессию на себя, не защищайтесь, а тем более не отвечайте агрессией на агрессию. Покажите, что вы понимаете эти эмоции и чувства, найдите нужные слова, чтобы утешить человека, сгладить проявления его агрессии. Самокритичность — важное свойство для врача, особенно для хирурга. Надо уметь реально оценить собственные возможности, умение, опыт, а при необходимости не стесняться пригласить более опытного специалиста. Врач должен критически оценивать результаты своей деятельности, анализировать причины неудач и осложнений — только таким путем можно их избежать. Можно и далее перечислять качества, обязательные для врача. М. Р. Рокицкий приводит несколько абсолютно несовместимых с врачеванием черт: «Равнодушие — страшная черта! Душевная пустота — когда врачу безразличен больной, безразлична его жизнь. Врач в таком состоянии перестает быть врачом. Грубость, недоброжелательность, к сожалению, нередко встречаются среди врачей. Врач, прежде всего, интеллигентный человек. Этим сказано все». «Этический кодекс российского врача» (ст. 8, 1994) гласит: «Врач должен уважать честь и достоинство пациента. Грубое и негуманное отношение к пациенту, унижение его человеческого достоинства, а также любые проявления превосходства или выражение кому-либо из пациентов предпочтения или неприязни со стороны врача недопустимы. Врач должен оказывать медицинскую помощь в условиях минимально возможного стеснения свободы пациента». В беседе с больным врач должен уметь проявлять качества психолога. Необходимо помнить, что любой человек испытывает естественный страх перед словами «рак», «операция». Постараться сгладить страх у пациента — первейшая задача врача. Врач, усугубляющий стресс больного, плохой стратег. Особого внимания заслуживает общение врача с больными детьми. Ребенок видит и понимает многое, и любое неосторожно сказанное слово может нанести ему тяжелую психическую травму. Недопустимо при ребенке обсуждать его Часть I. Общая онкология физические дефекты, тем более тяжесть и прогноз заболевания. Врачу, который лечит ребенка, необходимо помнить, что он имеет дело не с одним больным, а с тремя, включая его «больных» родителей. Угроза жизни ребенка вызывает у его родителей естественный ужас, «реакцию отрицания». Врач обязан помнить об этом и стараться помочь им преодолеть этот стресс. Невнимание и равнодушие врача к ребенку неизбежно усугубят состояние родителей, вызовут возмущение, приведут к конфликту. Отношения врачей между собой и с другим медицинским персоналом также содержат в себе серьезные деонтологические аспекты. Зависть, подсиживание друг друга, злословие, злорадство при просчете коллеги создают крайне неблагоприятный климат в коллективе, сказываются на лечении больных. В «Этическом кодексе российского врача» (ст. 17, 1994) об этом говорится: «По отношению к коллегам врач должен вести себя так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему. Во взаимоотношениях с коллегами врач обязан быть честным, справедливым, доброжелательным, порядочным. Критика в адрес коллеги должна быть аргументированной и неоскорбительной. Критике подлежат профессиональные действия, но не личность коллег. Недопустимы попытки укрепить собственный авторитет путем дискредитации коллег. Врач не имеет права допускать негативные высказывания о своих коллегах и их работе в присутствии пациентов и их родственников». Так, недопустимы нарушения этики в отношение коллег, лечивших больного до вас. Ведь часто даже пациенты возмущены тем, что врач допускает высказывания: «Вас неправильно лечили», «Какой врач так запустил ваше заболевание?» и т.п. Эти высказывания вводят больного в замешательство, усугубляют его тревогу, не говоря уже о том, что это — грубое нарушение врачебной этики, которое характеризует прежде всего вас, а не вашего коллегу. Ошибки в общении с медсестрами чаще допускают молодые врачи, стремящиеся к своеобразному самоутверждению. Пренебрежительное отношение к медсестрам в известной степени привело к снижению престижности этой прекрасной, гуманной и благородной профессии. Этому способствует крайне неудачный термин «средний медицинский персонал», пришедший на смену удивительно емкому понятию «сестра милосердия». Врач, медсестра, нянечка вместе осуществляют общее дело — лечение и выхаживание больных. Уместно напомнить о положении медсестер в цивилизованных странах, где их роль чрезвычайно высока. Столь же регулярно, как проходят международные конгрессы врачей, проводятся конференции медсестер с обсуждением проблем лечения и ухода за больными, ведется активная научная и организационная работа. 7.2. ПРИНЦИПЫ ДЕОНТОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ Выделяют два принципиальных положения, определяющих тактику врача по отношению к онкологическому больному: 1) максимальная защита психики пациента; 2) каждый больной злокачественной опухолью имеет право на лечение. Глава 7. Деонтология в онкологии При работе с больными злокачественными новообразованиями соблюдение этических и деонтологических принципов имеет особое значение. Это связано с тем, что на состояние этих пациентов болезнь оказывает особенно сильное психо-травмирующее влияние. По данным многих авторов, у подавляющего большинства онкологических больных выявляются признаки обсессивно-фобических и астено-депрессивных нарушений психики. Это проявляется эмоциональной лабильностью, навязчивым страхом смерти, подавленностью и уходом в себя, преобладанием тревожно-мнительных черт, чувством обреченности, безнадежности своего заболевания, бесперспективности дальнейшей жизни, суицидальными мыслями. Однако на практике эмоциональное состояние больного часто не берется в расчет, особенно молодыми врачами, что, несомненно, усугубляет не только психологический, но и соматический статус пациента. Постарайтесь придерживаться следующих важных принципов общения, которые помогут вам достичь цели, не травмируя ни собственной психики, ни психики пациента: 1. Старайтесь не усугубить эмоциональную травму пациента, нанесенную болезнью. 2. Важно в каждом пациенте видеть прежде всего человека, личность. Не подавляйте, не возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее. Помните, что легко ранить тяжелобольного грубостью и невниманием. «Этический кодекс российского врача» (ст. 12, 1994) гласит: «Во всех случаях право пациента на физическую и психическую целостность личности неоспоримо, а посягательство на него недопустимо». 3. Психические особенности, уровень интеллекта, характер и жизненный опыт пациентов разные (как, впрочем, у всех людей). Больной может иметь свое мнение. Его видение ситуации скорее всего отличается от вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больного, деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте общаться с каждым. 4. Не забывайте, что рак воспринимается в сознании каждого как угроза жизни. Поэтому тяжелое известие резко и внезапно меняет представление человека о его будущем, вызывает разнообразные психические реакции — от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло. 5. Не следует быть уверенным, что вы можете полностью понять и осознать чувства и мысли онкологического больного. Не осуждайте, не стройте догматических суждений, мыслите позитивно. 6. Не убивайте надежду, но помните, что «ложный оптимизм» тоже убивает ее. Уже начиная с периода первичного обследования онкологический больной может испытывать тяжелый эмоциональный стресс, проявляющийся признаками тревоги, страха, депрессии. В таком состоянии возможны различные варианты поведения, в том числе неадекватные реакции: отрицание болезни, отказ от лечения, вплоть до агрессивных или суицидальных настроений. Часть I. Общая онкология Однако даже при внешнем спокойствии пациент может испытывать страх при мысли о своей болезни, который он старается скрыть от окружающих. Скрытые негативные эмоции больного зачастую минуют внимание неподготовленного врача. Его невнимательное и поверхностное отношение, а тем более высокомерие и грубость усугубляют переживания больного, ухудшают течение заболевания. Поэтому уже при первичном обследовании квалифицированный врач старается установить доверительные отношения с пациентом, выразить уважение к его чувствам, выяснить причины тревог, смягчить стресс (по крайней мере, не усугубить), психологически подготовить к предстоящему лечению путем внимательного сочувственного общения. Постепенно онкологический больной психологически адаптируется к своему заболеванию. А. В. Гнездилов различает несколько стадий адаптации: ♦ психологический шок; ♦ «реакция отрицания» (неприятие болезни); ♦ агрессия (как ответ на «несправедливость судьбы»); ♦ депрессия (подавленное состояние); ♦ принятие болезни (успокоение, согласие с «неизбежностью судьбы», относительно гармоничное внутреннее состояние). Чтобы пройти эти стадии, необходимо время, длительность которого индивидуальна (месяцы, годы). Это время для адаптации к новой реальности, к условиям стационара, к медперсоналу, к болезни, к предстоящему лечению, к возможному уходу из жизни. В своей книге «Психология и психотерапия потерь» (2002) А. В. Гнездилов, объясняя психологические реакции больных с генерализацией опухоли, пишет, что их можно сравнить с чувствами невинно приговоренных к смертной казни без объявления срока исполнения. Это связано с представлением о раке как о неизлечимом, мучительном, смертельном заболевании, что вызывает в больном страх смерти, неуверенность, подавляет волю и чувство человеческого достоинства. Поэтому этико-деонтологические принципы в онкологии заслуживают внимания любого врача, неизбежно встречающегося в своей практике с онкологическими больными. В то же время многообразие встречающихся ситуаций и личностей больных не позволяет привести подходящее к каждому случаю деонтологическое правило. Поэтому необходимо развивать в себе врачебную интуицию и навыки общения. Важно умение слушать, улавливая настроение больного, мягко направлять разговор в нужное русло, отвечать на сложные вопросы на тему истинного диагноза и прогноза заболевания, давая информацию, адекватную психологическому состоянию пациента. При этом недопустима необдуманная откровенность. Сказано: «Избавь меня от врача, который, стоя у меня в ногах, вдруг заявит: «Хотите знать правду?» — и, конечно же, я отвечу: «Да, хочу». Поделившись со мной этой правдой, они свалят всю ее тяжесть на мои уже без того ослабевшие плечи и уйдут с легким сердцем, оставляя меня молча страдать бессонными Глава 7. Деонтология в онкологии ночами. Неужели нельзя было пройти через это вместе со мной, моим шагом, не спеша?» (П. Дарнфорд «Раздели этот путь», 2003). Старайтесь создать у пациента состояние психологического комфорта и доверия к врачу и, независимо от стадии заболевания, поддерживайте уверенность в получении им помощи. 7.3. ТИПЫ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ БОЛЬНОГО Различают 4 основных типа высшей нервной деятельности, от которых в значительной степени зависят психические и поведенческие реакции больного на проводимое обследование и лечение: ♦ сангвиник; ♦ флегматик; ♦ холерик; ♦ меланхолик. Тип высшей нервной деятельности дается человеку от рождения. Однако многочисленные жизненные ситуации, особенно болезнь, могут значительно влиять на степень выраженности признаков, свойственных тому или иному типу. Иными словами, в холерике могут проявиться признаки меланхолика, сангвиника или флегматика и наоборот. Редко встречаются представители какого-то типа в «чистом виде». Н. Н. Трапезников и соавт. смогли показать некоторые реакции на болезнь, связанные с различными типами высшей нервной деятельности. Сангвиник — оптимист, понимает необходимость диагностических и лечебных процедур и легко их переносит, верит в успех лечения. Флегматик — стеснителен, мало жалуется, не любит задавать вопросов, не углубляется в результаты обследования; он дисциплинирован, с уважением относится к рекомендациям врача; необходимость обследования и лечения принимает без возражений. Общение с сангвиниками и флегматиками обычно не представляет трудности. Тем не менее не стоит торопиться говорить им о наличии злокачественной опухоли без необходимости. Гораздо сложнее беседовать с людьми холерического или меланхолического темперамента. Холерик — может бурно реагировать, он эмоционально лабилен, легко переходит от энергичных действий к подавленному состоянию. Принимает торопливые решения. Может резко и категорически отказаться от обследования и лечения или, наоборот, требовать ускорить лечебно-диагностический процесс. Обычно это не очень дисциплинированный больной, который зачастую не верит в возможное излечение, может вести себя агрессивно по отношению к врачу, другому медицинскому персоналу. В разговоре с таким пациентом врач должен проявить особое внимание, сохранять спокойствие и рассудительность. Больной должен почувствовать доброжелательное отношение врача, понять, что тот от души старается ему помочь. Часть I. Общая онкология Меланхолик — человек мнительный, психически лабильный, часто обладающий поверхностными сведениями негативного характера о злокачественных опухолях. Он стремится выяснить результаты каждого исследования, акцентирует на них внимание и дает негативное толкование любым незначительным отклонениям от нормы. Предположение о злокачественной опухоли вызывает у него паническое состояние, в возможность излечения он не верит. В процессе разговора внимательно следит за мимикой врача, анализирует каждое сказанное им слово, отыскивая в нем опасное подтверждение своих предположений. Он склонен к развитию канцерофобии, затяжных психогенных реакций в виде тревожно-депрессивного, обсессивно-фобического синдромов и др. Необходимо воздерживаться от предоставления такому больному негативной информации. Если пациент впервые направляется к врачу-онкологу, следует убедить его в том, что направление продиктовано необходимостью уточнить состояние имеющейся у него язвы, уплотнения или затемнения. Если у пациента подтверждено наличие злокачественной опухоли, то лучше отказаться от информирования его об истинном диагнозе, если больной категорически на этом не настаивает. Старайтесь поддержать в нем хорошее настроение, веру в лечение. 7.4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА С РАЗЛИЧНЫМИ КАТЕГОРИЯМИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ При общении с онкологическим больным важно учитывать, к какой клинической группе он относится, так как задачи, стоящие перед врачом, меняются в зависимости от категории пациентов. 7.4.1. Больные с подозрением на рак Н. Н. Трапезников и А. А. Шайн (1992) отмечали, что уже при первичном направлении на консультацию к врачу-онкологу пациент испытывает тревогу. Страх перед возможным неприятным известием может остановить его, затянуть время посещения онкологической клиники и в последующем стать одной из причин выявления запущенной злокачественной опухоли. Поэтому нельзя не учитывать эмоции пациента на первом же этапе обследования. Так, при подозрении на наличие злокачественной опухоли возможны следующие ситуации: ♦ Подозрение на рак, возникшее на фоне жалоб больного, длительных и стойких симптомов какого-либо заболевания. Для того, чтобы сгладить преждевременную тревогу, вызванную направлением на консультацию к онкологу, следует объяснить пациенту следующее: «Онколог — это специалист, занимающийся не только злокачественными, но и доброкачественными опухолями, а направление к нему необходимо для исключения наличия опухоли. При этом нужно сделать акцент на слове «исключение». ♦ В других случаях подозрение на опухоль может возникать при профилактическом осмотре или обследовании человека, чувствующего себя здоровым (или относительно здоровым). Для таких людей направление Глава 7. Деонтология в онкологии к онкологу — полная неожиданность. Им следует объяснить, что при обследовании обнаружено уплотнение (затемнение или язва), дальнейшее течение которых может иметь предопухолевый характер. Поэтому, для исключения или предупреждения подобной ситуации, нужна консультация онколога. Дальнейшее обследование должно быть оптимальным, адекватным состоянию пациента. Не рекомендуется использовать сложные психотравмирующие методы исследования, если точный диагноз может быть установлен при помощи более простых приемов. 7.4.2. Больные, подлежащие радикальному лечению На начальном этапе, после выявления злокачественной опухоли, перед районным онкологом (или врачом общей лечебной сети) стоит задача направить пациента в онкологическое учреждение и психологически подготовить его к мысли о возможном специальном лечении, например о выполнении операции. Защитить психику пациента в этой ситуации также лучше, сделав акцент на положительной информации: «Вы будете осмотрены опытными специалистами, которые дополнительно обследуют вас, назначат лечение...». Не следует говорить об операции или химиолучевой терапии как о бесспорном факте, так как при последующем обследовании в условиях онкологической клиники может быть выявлена поздняя стадия болезни или сопутствующие заболевания, которые не позволят провести специальное лечение. Лучше ориентировать пациента на то, что выбор необходимого лечения будет сделан после дополнительного обследования. Подтверждение наличия у больного злокачественного новообразования решительно меняет ситуацию, и рано или поздно перед врачом пациентом может быть поставлен вопрос относительно его диагноза и прогноза заболевания. В последние годы в отечественной литературе обострилась дискуссия по поводу целесообразности информирования больных об их «истинном диагнозе». Настораживает категоричность суждений в этом непростом, психологически тонком вопросе. Существуют противоположные подходы: ♦ диагноз «рак» — врачебная тайна, и врач не имеет права ее разглашать; ♦ больной имеет право знать истинный диагноз и прогноз своего заболевания. Безусловно, эти позиции могут быть применимы к конкретному пациенту на данный момент времени, однако они недопустимы как универсальная установка в работе. В ст. 13 «Врач и право пациента на соблюдение врачебной тайны» из «Этического кодекса российского врача» (1994) сказано: «Пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит в тайне всю медицинскую и доверенную ему личную информацию. Врач не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения, включая и сам факт обращения за медицинской помощью. Врач должен принять меры, препятствующие разглашению медицинской тайны». Часть I. Общая онкология Ст. 9 «Врач и право пациента на адекватную информацию о своем состоянии» того же кодекса гласит: «Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности. В оптимистичном ключе и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное». Как видим, эти статьи не противоречат друг другу. Использование на практике жестких позиций «сообщать» — «не сообщать» без учета желания пациента и конкретной ситуации недопустимо и является лишь способом защиты врача в «щекотливой», психологически сложной ситуации, вызванной трудными вопросами больного и собственной некомпетентностью, нежели помощь в решении проблем пациента. «Правда — одно из наиболее сильных терапевтических средств, но нам необходимо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить оптимальную дозировку и время ее применения» (Симпсон). Правда может оказывать как мобилизующее влияние на больного, мотивируя к лечению и выздоровлению, так и негативное, усиливая страх и депрессию, вплоть до суицидальных мыслей и поведения. Поэтому в вопросе о рациональном информировании пациента важно учитывать его желание, индивидуальные психологические особенности, тип отношения к болезни, способность адаптации к отрицательной информации. Для этого важно уметь задавать наводящие «открытые вопросы» (не предполагающие ответ «да» или «нет»), выяснять степень информированности пациента, причины его тревог и информацию давать чрезвычайно осторожно, дробно, в максимально мягкой форме, постепенно подводя самого больного к пониманию своего состояния. Беседу необходимо заканчивать на «позитивных» моментах, поддержать надежду, обсудить лечение и план дальнейших действий. Важно дать больному уверенность в получении им поддержки в будущем, в ситуациях, которых он больше всего страшится. Например, если больной IV клинической группы боится возможной боли, то можно сказать: «Ситуация непростая, но существуют способы облегчить вашу боль» или: «Излечение проблематично, но мы постараемся, чтобы вы чувствовали себя максимально комфортно». В то же время необходимо отчетливо понимать: как бы мы ни старались приободрить больного и наполнить свой голос оптимизмом (порой ложным), плохие новости останутся для него плохими. И он нуждается в особенной поддержке в этот период его жизни, прежде чем наступит относительная психологическая адаптация к новой реальности. 7.4.3. Мотивы отказов больных от лечения Несмотря на показания, в некоторых случаях больные отказываются от лечения. Это зачастую связано со сложным психологическим барьером, который становится препятствием для проведения своевременного специального лечения. Можно выделить четыре наиболее часто встречающиеся мотива отказа. Страх перед предстоящим лечением. Больной понимает необходимость лечения, но страх операции настолько велик, что он не находит смелости решиться на нее. |