УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 9. Опухоли головы и шеи Ниже в таблице приводится Международная гистологическая классификация ВОЗ для опухолей щитовидной железы (1980). Таблица 9.1 Классификация опухолей ЩИТОВИДНОЙ железы
Для группировки по стадиям применяют классификацию TNM (1997). Т — первичная опухоль ♦ Т0 — первичная опухоль не определяется. ♦ Ti — опухоль 1 см или меньше в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной железой. ♦ Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем диаметре ограниченная щитовидной железой. ♦ Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной железой. ♦ Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы. Все категории Т могут подразделяться на: а) солитарную опухоль; б) муль-тицентрическую опухоль. N — регионарные метастазы ♦ No — регионарные лимфатические узлы не определяются. ♦ Ni — метастазы в регионарных лимфатических узлах. ♦ Nia— метастазы в гомолатеральных шейных лимфатических узлах. ♦ Nib — метастазы в двусторонних, срединных или контралатеральных шейных и медиастинальных лимфатических узлах. Часть П. Частная онкология М — отдаленные метастазы ♦ М0 — отдаленные метастазы отсутствуют. ♦ Mi — имеются отдаленные метастазы. Группировка по стадиям
9.3.4. Клиническая картина Функциональные нарушения щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз) при раке наблюдаются редко. Больные высокодифференцированным раком щитовидной железы жалуются на наличие опухоли шеи, чувство нехватки воздуха и дискомфорта при глотании. Опухоль увеличивается медленно, годами. С момента появления опухоли до первого обращения больного к врачу проходит 2-6 лет. У таких больных передне-боковая поверхность шеи деформирована. Степень деформации бывает различной. В щитовидной железе пальпируется плотный, безболезненный, с четкими контурами и гладкой поверхностью узел. Подобные узлы можно видеть и пальпировать по переднему краю грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы, над ключицей. Щитовидная железа долго остается подвижной. Признаки сдавления трахеи, пищевода, возвратных нервов возникают редко, выражены они не ярко, нарастают медленно. Следует сказать, что высокодифференцированный рак щитовидной железы может протекать необычно. К «скрытому» раку относят опухоли до 1,5 см в диаметре, которые клинически не определяются, а первым проявлением заболевания служат метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи. При низкодифференцированных формах рака щитовидной железы больные могут предъявлять жалобы на опухолевидную припухлость шеи, изменение голоса, затрудненные дыхание и прием пищи. Опухоль быстро увеличивается. Больные обращаются за медицинской помощью через 2-4 месяца с момента начала заболевания. При осмотре область щитовидной железы выбухает (рис. 9.16), отмечается асимметрия шеи. В щитовидной железе пальпируется плотный, безболезненный, с нечеткими границами и бугристой поверхностью инфильтрат, занимающий ту или иную ее часть. 9.3.5. Методы диагностики Для диагностики рака щитовидной железы применяют данные опроса, осмотра, пальпации, ультразвукового исследования щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, а также цитологического метода исследования. Глава 9. Опухоли головы и шеи С целью выяснения распространенности опухоли выполняют КТ щитовидной железы (рис. 9.17), эндоскопический осмотр верхних дыхательных и пищепро-водящих путей, рентгенографию органов грудной клетки, сцинтиграфию скелета. Этот метод хорош для выявления «скрытого» рака щитовидной железы. Рис. 9.17. Компьютерная томограмма больной Р., 49 лет. Диагноз: рак щитовидной железы. 1 — общая сонная артерия; 2 — внутренняя яремная вена; 3 — первый грудной позвонок; 4 — первое ребро; 5 — правая ключица; 6— правая доля щитовидной железы (опухолевые узлы в доли железы); 7 — левая доля щитовидной железы (опухолевые узлы в доле железы); 8 — ость лопатки; 9 — пищевод; 10— трахея  В последние годы широкое распространение получило ультразвуковое исследование. С помощью УЗИ щитовидной железы можно определить ее размеры, объем, внутреннюю структуру, контуры образования, дифференцировать кистозные и солидные образования, обнаружить мелкие (до 1,0 см в диаметре) узлы. Это имеет большое значение для диагностики «скрытого» рака, непаль-пируемых лимфатических узлов шеи. Радиоизотопная диагностика 1311 также применяется для дифференциальной диагностики рака щитовидной железы от доброкачественных новообразований, воспалительных заболеваний (рис. 9.18). Цитологическое исследование при раке щитовидной железы в 80 % случаев позволяет установить клеточную принадлежность опухоли и в 95 % случаев правильно охарактеризовать процесс как злокачественный. Для этого выполняют пункцию как щитовидной железы, так и увеличенных лимфатических узлов шеи. Приводим стандартные алгоритмы диагностики рака щитовидной железы («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С73.00.1.* ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий) С73.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ С73.00.1.1.1. Врачебный осмотр С73.00.1.1.2. Непрямая фаринголарингоскопия (при поступлении и после операции) С73.00.1.1.3. Рентгенография органов грудной клетки С73.00.1.1.4. Томография средостения С73.00.1.1.5. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и области шеи *КодМКБ-10. Часть П. Частная онкология С73.00.1.1.6. Пункция опухолевого образования щитовидной железы Примечание. При показаниях пункцию выполняют под контролем ультразвукового исследования.
Примечание. Выполняют при лечении радиоактивным йодом. С73.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (обязательные и фа культативные) Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С73.00.1.3 .1, С73.00.1.3.2 С73.00.1.3.3, С73.00.1.3.4, С73.00.1.3.5, выполняют до начала обследования, С73.00.1.3.1. Определение группы крови С73.00.1.3.2. Исследование крови на резус-фактор С73.00.1.3.3. Реакция Вассермана С73.00.1.3.4. Определение антител к ВИЧ Глава 9. Опухоли головы и шеи С73.00.1.3.5. Исследование крови на австралийский антиген С73.00.1.3.6.1. Анализ крови общий (3 раза: до операции, на 2-й день после операции и за 2 дня до выписки) С73.00.1.3.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении 1 раз в неделю в течение курса лечения С73.00.1.3.6.3. Анализ крови общий при химиотерапии 1 раз в неделю в течение курса лечения С73.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (3 раза: до операции, на 2-й день после операции и за 2 дня до выписки) С73.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении 1 раз в неделю в течение курса лечения С73.00.1.3.7.3. Анализ мочи общий при химиотерапии 1 раз в неделю в течение курса лечения С73.00.1.3.8. Анализ крови биохимический С73.00.1.3.9. Биохимическая коагулография С73.00.1.3.10. Электрокоагулография (по показаниям) С73.00.1.3.11. Цитологическое исследование пунктата опухоли щитовидной железы С73.00.1.3.12. Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла шеи С73.00.1.3.13. Срочное цитологическое исследование отпечатков с операционного материала (по показаниям) С73.00.1.3.14. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов С73.00.1.3.15. Изготовление и патоморфологическое исследование операционного препарата срочное (по показаниям) С73.00.1.3.16. Изготовление и патоморфологическое исследование операционного препарата (плановое) С73.00.1.3.17. Консультация, пересмотр стекол патоморфологических препаратов (у консультативных больных) С73.00.1.3.18. Радиоиммунологическое определение уровня содержания гормонов (ТЗ,Т4,ТТГ) в сыворотке крови (один раз — при поступлении, затем — по показаниям) 9.3.6. Общие принципы лечения. Прогноз В лечении рака щитовидной железы применяют хирургический, лучевой, лекарственный методы. Хирургический метод. Применяют следующие виды операций на щитовидной железе: гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (Т\2а) — это минимальный объем вмешательства при раке щитовидной железы; субтотальная резекция щитовидной железы (Т2ь,Т3а), тиреоидэктомия (Тзь), расширенная ти-реоидэктомия (Т4). При лечении регионарных метастазов выполняют операцию Крайла или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию применяют в комбинации с оперативным лечением как до, так и после операции в СОД 40-50 Гр. Комбинированная терапия показана при медуллярном и недифференцированном раке, Часть И. Частная онкология распространенном первичном или рецидивном раке, при нарушении абластики во время операции. При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм рака щитовидной железы показано лечение радиоактивным йодом. Лечение радиоактивным йодом также показано лицам с высоким риском отдаленного метастазирования. Полихимиотерапия. Препаратом выбора при раке щитовидной железы является адриамицин. Его эффективность составляет 25-30 %. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодифференцированном раке. Гормональное лечение (тиреоидином, тироксином, тиреокомбом) применяют после радикальных операций как заместительное. Также гормонотерапия применима в лечении генерализованного дифференцированного рака, не подлежащего другим видам терапии. Алгоритм лечебных мероприятий помогает выбрать наиболее рациональное лечение в зависимости от стадии заболевания. Приводим стандартные алгоритмы лечения рака щитовидной железы Ша стадии («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С73.13.* РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ша СТАДИИ (T4N0M0) С73.13.2. ЛЕЧЕНИЕ С73.13.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Примечание. Выполняют при высокодифференцированном раке щитовидной железы у женщин в возрасте до 45 лет. С73.13.2.1.1. Операции на щитовидной железе Примечание. При расширенной операции дополнительно удаляют пораженные ткани шеи. С73.13.2.1.1.1. Расширенная субтотальная резекция щитовидной железы С73.13.2.1.1.2. Расширенная тиреоидэктомия С73.13.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ С73.13.2.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ С73.13.2.2.1.1. Операции на щитовидной железе Примечание. При расширенной операции дополнительно удаляют пораженные ткани шеи. С73.13.2.2.1.1.1. Расширенная субтотальная резекция щитовидной железы С73.13.2.2.1.1.2. Расширенная тиреоидэктомия С73.13.2.2.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ (ДИСТАНЦИОННАЯ ГАММА-ТЕРАПИЯ) С73.13.2.2.2.1. Предоперационная лучевая терапия С73.13.2.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия *КодМКБ-10. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||