УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы кальция в стенке протока. Симптомы со стороны кожи, соска, окружающих опухоль тканей, усиленную васкуляризацию относят к вторичным (косвенным) рентгенологическим признакам рака молочной железы. Дуктография осуществляется введением контрастного вещества в молочные протоки с последующим проведением маммографии. Дуктографию проводят при секретирующей и кровоточащей молочной железе, она помогает проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными новообразованиями и раком молочной железы. Ультразвуковая (эхографическая) диагностика рака молочной железы показана у женщин молодого возраста (до 3 5-40 лет), у которых рентгенологическая диагностика затруднена из-за плотного однородного фона железы, наблюдаемого у 57 % больных (Демидов В. П., 2000). Метод неинвазивный, не требует больших материальных затрат, обладает большой пропускной способностью, не имеет противопоказаний, что позволяет использовать его в качестве скри-нингового. Ультразвуковое исследование чаще всего используется для дифференцирования солидных и кистозных образований, реже применяется для первичной диагностики рака молочной железы. По данным литературы, с помощью ультразвукового исследования удается выявить рак молочной железы в 65-92 % случаев. При любом подозрении на злокачественный процесс в молочной железе необходимо проводить пункционную биопсию, взятие мазков с последующим цитологическим исследованием пунктата или выделений из соска. Верификация рака является важнейшим этапом установления диагноза. Достоверность цитологического метода исследования при раке молочной железы составляет Комплексная диагностика — сочетание клинического, маммографического, цитологического, ультразвукового методов диагностики — дает наиболее высокий процент достоверных заключений. Суммарно по всем стадиям заболевания клиническое исследование дает 88 % правильных заключений, рентгенологическое — 79 %, цитологическое — 90 %, а комплексное — 95 % . При неэффективности этих методов может быть произведена биопсия опухоли или секторальная резекция с экспресс-биопсией. Только морфологическое исследование позволяет определять тактику лечения. Ниже приведены федеральные стандарты обследования при подозрении на рак молочной железы («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). 80-96 %. С50.00.* РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С50.00.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий) С50.00.1.1. С50.00.1.1.1 С50.00.1.1.2 С50.00.1.1.3 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ Врачебный осмотр Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки Маммография (при возрасте женщины более 35 лет) *Код МКБ-10 Часть П. Частная онкология С50.00.1.1.4. Ультразвуковое исследование молочной железы (при возрасте женщины 35 лет и моложе) и зон регионарного метастазирования С50.00.1.1.5. Взятие выделений из соска для цитологического исследования
Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С50.00.1.3.1, С50.00.1.3.2,
Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы С50.00.1.3.11. Цитологическое исследование (интраоперационное) удаленного при операции материала (по показаниям) С50.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов С50.00.1.3.13. Цитологическое исследование отделяемого из сосков С50.00.1.3.14. Изготовление и исследование патоморфологического препарата (срочное) С50.00.1.3.15. Полное изготовление и исследование патоморфологического препарата (плановое) С50.00.1.3.16. Консультация, пересмотр стекол патоморфологических препаратов С50.00.1.3.17. Определение гормональных рецепторов в удаленной опухоли 10.11 РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ. МЕТОДИКА САМООБСЛЕДОВАНИЯ Чрезвычайно важным является раннее выявление рака молочной железы, так как позволяет провести радикальное лечение, значительно улучшить результаты и прогноз заболевания. Самообследование является одним из дополнительных методов выявления опухолей молочной железы. Самообследование молочных желез необходимо проводить один раз в месяц на 6-12-й день от начала менструации. Неменстру-ирующие женщины должны проводить самообследование в определенный, установленный ими самими день каждого месяца. Самообследование состоит из осмотра и ощупывания молочных желез и подмышечных областей. Обследование необходимо проводить при вертикальном (стоя) и при горизонтальном (лежа на спине) положении тела. Необходимо осмотреть соски: нет ли их втяжения, не изменились ли их цвет и форма, нет ли изъязвлений. Важно осмотреть кожу желез: нет ли изменений цвета, отека, втяжений, изъязвлений. Самообследование молочных желез должна проводить каждая женщина, это поможет раньше диагностировать рак молочной железы и улучшить результаты лечения. 10.12. СКРИНИНГ НА РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Скрининг — массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания. Как показывает опыт, методика массовых профилактических осмотров врачами общей лечебной сети себя не оправдала из-за низкой эффективности. Поэтому широкое распространение получила концепция вторичной профилактики рака молочной железы, в частности скрининга. Подобные мероприятия приняты во многих странах в виде национальных программ — программ предупреждения рака молочной железы. По данным В. Ф. Семиглазова и соавт. (2001), скрининг предусматривает применение методики выявления скрытой патологии у большой группы практически здоровых лиц и поэтому должен отвечать следующим требованиям: высокая чувствительность метода или теста (благодаря чему обнаруживается большинство злокачественных опухолей в обследуемой группе при минимальном числе ложноотрицательных заключений); высокая Часть П. Частная онкология специфичность метода (позволяет исключить большинство здоровых женщин, у которых нет рака молочной железы, и свести к минимуму число ложноотрица-тельных заключений); приемлемая средняя стоимость одного выявленного случая рака; минимальный вред для здоровья обследуемой; простота эксплуатации и содержания оборудования. Эффект массового скрининга может быть оценен тремя основными путями: оценкой воздействия на здоровье населения, определением показателей выявляемое™ рака молочной железы и характеристикой скринингового теста. Скрининг предусматривает применение таких инструментально-диагностических средств, которые обнаруживали бы проявление значительно более ранних форм опухолей, излечимых существующими методами (хирургическими, химиогормональными или лучевыми). Современный скрининг включает высокочувствительную маммографию, квалифицированное ежегодное физи-кальное обследование молочных желез и методически правильное ежемесячное самообследование. Наиболее рациональна организация системы маммологической помощи с целью ранней диагностики рака молочной железы и оказания консультативной помощи при неопухолевых заболеваниях. Маммологическая служба состоит из следующих функционально взаимосвязанных звеньев: автоматизированный анамнестический скрининг на этапе доврачебного приема — смотровые (женские) кабинеты поликлиник — маммологические кабинеты общей лечебной сети — онкологи поликлиник — онкологические поликлиники и диспансеры. 10.13. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В настоящее время существует более 6000 вариантов лечения больных раком молочной железы. Все лечебные мероприятия при этом разделяются на местно-регионарные (операция, лучевая терапия) и системные (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия) воздействия. Лечебная тактика должна быть индивидуальной с учетом целого ряда факторов прогноза. Лечение может быть радикальным, паллиативным, симптоматическим. Важно выработать план лечения больного. В предоперационном периоде, после проведения предоперационного лечения необходимо оценить степень резорбции опухоли и наметить объем оперативного вмешательства. После выполнения операции, получения гистологического ответа и определения рецепторов опухоли нужно выработать план послеоперационного лечения, который включает в себя химио-, гормоно- или лучевую терапию. 10.13.1. Типы радикальных операций Хирургическое вмешательство занимает доминирующее положение в лечении рака молочной железы. Операции при раке молочной железы подразделяются на следующие виды: 1. Стандартная радикальная мастэктомия (Halsted W., 1989; Meyer W., 1894) — одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров. 2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия (Маг-gottini М. A., Bucalossi Р., 1949; Urban J., 1951; Veroseni U., 1952; Хол-динС. А., Дымарский Л. Ю., 1975) — одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами. 3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия (Wangensteen О., 1952) — удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатических узлов и клетчатки надключичной области и переднего средостения. 4. Модифицированная радикальная мастэктомия отличается от мастэкто-мии Холстеда сохранением большой грудной мышцы (Patey D., Dyson W., 1948) или обеих грудных мышц (Auchincloss Н., 1956; Madden J., 1965). При оставлении мышц мастэктомия выполняется менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косметическому результату и функции верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функционально щадящих (рис. 10.11-10.13, см. вклейку). 5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией (Пирогов Н. П., 1847; Volkmann К., 1875; Winiwarter А., 1978) — удаление молочной железы и лимфатических узлов нижнего уровня подмышечной области (так называемой первой зоны Берга). Показанием к такой операции являются начальные (I-Па) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы у пожилых ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. 6. Простая мастэктомия (ампутация) — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Показанием к такой операции является распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания. 7. Радикальная секторальная резекция молочной железы является органо-сохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи — на молочной железе и в подмышечной области. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Риск местного рецидивирования при такой операции повышен, поэтому больным после органосохраняющей операции показана послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы. 8. Секторальная резекция предусматривает удаление сектора молочной железы до подлежащей фасции. Секторальная резекция как самостоя Часть П. Частная онкология тельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению. Ее следует применять только в диагностических целях. В лечебных целях секторальную резекцию необходимо выполнять исключительно в редких случаях и дополнять лучевой терапией (например, при одиночных очагах неинвазивного сапсег in situ). 10.13.2. Лучевая терапия Использование операции как единственного метода лечения пациентов с регионарными метастазами приводит к частому рецидивированию и возникновению отдаленных метастазов. С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения возникла идея использования лучевой терапии. Лучевая терапия применяется с 1901 г., но до настоящего времени ведутся споры о ее месте и роли в лечении РМЖ. Лучевую терапию применяют в предоперационном и послеоперационном периодах. В задачи предоперационной лучевой терапии входят: снижение степени злокачественности опухоли за счет девитализации наиболее анаплазиро-ванных клеток (которые наиболее ранимы), инактивации радиорезистентных опухолевых клеток; повреждение до полной регрессии микродиссеминатов и микрометастазов в зонах возможного субклинического распространения. Для достижения этих задач достаточными являются суммарные дозы 40-45 Гр, проведенные за 4-5 недель. Предоперационную лучевую терапию чаще проводят укрупненными фракциями — ежедневно по 5 Гр на молочную железу с двух тангенциальных полей, всего 5 фракций — 25 Гр, что по биологическому изоэффекту соответствует 40 Гр при классическом режиме фракционирования — по 2 Гр в день. На подключично-подмышечную область ежедневно проводят по 4 Гр с одного фигурного поля, всего 6 фракций, что соответствует 35 Гр при классическом режиме фракционирования дозы. Операция на молочной железе при таком методе облучения может быть осуществлена на 2-3-й день после его окончания. Надключичную и парастернальную зоны облучают через 10-14 дней после операции в классическом режиме — по 2 Гр ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44 Гр. При отечно-инфильтратив-ных формах рака применяют классический режим фракционирования дозы на молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока в предоперационном периоде. 10.13.3. Химиотерапия Рак молочной железы относится к опухолям, для которых характерна высокая частота гематогенного и лимфогенного метастазирования. Использование адъювантнои химиотерапии позволяет значительно сократить риск рецидива и смерти у больных операбельным раком молочной железы. Цели лекарственной терапии: излечение, продление жизни, уменьшение стадии опухолевого процесса, улучшение качества жизни и контроль симптомов болезни, улучшение результатов хирургического и лучевого лечения, отказ от калечащих операций, уменьшение объема операций. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||