УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазовоспецифичностью и механизмом действия. Клинический опыт показал, что при раке молочной железы наиболее эффективными дополнительными (адъювантными) к операции являются хими-опрепараты циклофосфан, тиофосфамид, фторурацил, метотрексат, адриами-цин (доксорубицин) и некоторые другие, противоопухолевое действие которых потенцируется при их сочетании. Наиболее широкое распространение получила схема ЦМФ в качестве адъювантной химиотерапии. Ниже приведены наиболее часто применяющиеся схемы химиотерапии при раке молочной железы (Переводчикова Н. И., 2000): 1. CMF: — циклофосфан 100 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 14-й дни; — метотрексат 40 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни; — 5-фторурацил 600 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Повторение курса— каждые 4 недели (интервал 2 недели). 2. CAF: — циклофосфан 100 мг/м2 внутрь или в/м с 1-го по 14-й дни; — адриамицин 30 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни; — 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Повторение курса — каждые 4 недели. Следующее важное звено в лечении больных РМЖ — неоадъювантная химиотерапия. Неоадъювантная химиотерапия позволяет уменьшить стадийность и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения РМЖ. 10.13.4. Гормонотерапия Эстрогены являются ведущими факторами в канцерогенезе опухолей молочных желез в эксперименте и клинике. В настоящее время общепринято, что если более 10 % опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогену или прогестерону, то опухоль следует считать гормоночувствительной. Рецептороположи-тельными и чувствительными к гормонотерапии считают опухоли, содержание рецепторных белков в которых превышает 10 фентамоль на 1 мг белка. Чем выше уровень содержания гормональных рецепторов, тем эффективней гормонотерапия. Гормонотерапия рака молочной железы претерпела значительные изменения: если на первых этапах это было хирургическое удаление яичников, то в последующие годы разрабатывались методы консервативного воздействия на органы, участвующие в синтезе эстрогенов. Хирургическая кастрация впервые была применена шотландским хирургом G. Beatson в Глазго в 1896 г. Лучевая кастрация известна с 1922 г. Однако описывались случаи, когда после лучевой кастрации восстанавливались менструации, обусловленные, вероятно, неадекватностью суммарных доз. Альтернативой хирургической или лучевой кастрации у менструирующих и находящихся в пременопаузе женщин является использование лютеинизи-рующего рилизинг-гормона и агониста (LHRH) золадекса или его отечественного аналога — бусерелина. Комбинация агониста LHRH и тамоксифена (метаана Часть П. Частная онкология лиз четырех рандомизированных исследований) превосходит по эффективности монотерапию агонистом LHRH у пременопаузальных женщин, больных распространенным раком молочной железы. В настоящее время все шире применяются физиологически неактивные антиэстрогенные препараты (нестероидные антигормоны), непосредственно воздействующие на опухолевую клетку и не затрагивающие центральные механизмы гормонообразования. Большую роль играет тамоксифен у больных в менопаузе при гормонально зависимых опухолях с метастазами в подмышечные лимфатические узлы. Современные достижения в гормонотерапии рака молочной железы связаны с появлением новых антиэстрогенов, в том числе «чистых» антиэстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, включая ралоксифен, а также новых ингибиторов ароматазы третьего поколения, включающих нестероидные препараты анастрозол, летрозол, фулвестрант (Фазлодекс, ICI182780) и стероидный ингибитор экземестан. Для уточнения показаний к гормонотерапии, в частности овариэктомии, следует пользоваться определением гормональных рецепторов удаленной опухоли или ее кусочка, взятого при трепанобиопсии до начала лечения. После овариэктомии больным назначают тамоксифен по 20 мг в день на срок 2 года для блокады надпочечниковых эстрогенов. 10.13.5. Иммунотерапия Показанием для иммунотерапии является нарушенная реактивность организма, обусловленная наличием самой опухоли и иммунодепрессивными методами химиолучевого и хирургического лечения. До начала и в процессе лечения необходимо определение иммунологического статуса, в частности, показателей клеточного и гуморального иммунитета. По данным Н. И. Переводчиковой (2000), к иммуномодуляторам относятся: цитокины (интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы), моноклональные антитела, дифференцирующие агенты, антиангиогенезные факторы. 10.13.6. Показания к комбинированному и комплексному лечению Многообразие характеристик опухоли молочной железы, факторов прогноза, высокая частота метастазирования явились основанием для развития комплексных методов лечения, при которых хирургическое вмешательство дополняется лучевым, гормональным и лекарственным воздействием. При начальных формах РМЖ может быть применено одно хирургическое лечение — модифицированная мастэктомия по Маддену или радикальная резекция (она должна быть дополнена послеоперационной лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы). При неблагоприятных факторах прогноза лечение может быть дополнено химиотерапией. Ниже приведены (в сокращенном варианте) федеральные стандарты лечения рака молочной железы I и Па стадий («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы С50.01.* С50.01.01.2.1. С50.01.01.2.2. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I СТАДИИ (T1N0M0) ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Примечания: 1. Проводят при наличии неблагоприятных клинико-морфологических факторов. 2. Лучевой, химиотерапевтический и гормонотерапевтический компоненты выполняют по показаниям. С50.02.21.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Па СТАДИИ (T0N1M0, T1N1M0) С50.02.21.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция и лучевая терапия или операция и химиотерапия) С50.02.21.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция, лучевая терапия и химиотерапия) Лечение рака молочной железы I и Па стадий можно представить в виде схемы (рис. 10.14). Рак молочной железы I и На стадий  Рис. 10.14. Лечение больных раком молочной железы I-IIa стадий Лечение больных РМЖ ПЬ и Ша стадий представляет собой сложную задачу, требующую дальнейшего изучения. Ниже приведены федеральные стандарты лечения больных РМЖ ПЬ и Ша стадий («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С50.02.12.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПЬ СТАДИИ (T2N1M0) С50.02.12.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция и лучевая терапия, операция и химиотерапия) С50.02.12.2.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ С50.02.12.2.2.1.1. Мастэктомия по Пирогову С50.02.12.2.2.1.2. Мастэктомия по Маддену С50.02.12.2.2.1.3. Мастэктомия по Пейти С50.02.12.2.2.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ С50.02.12.2.2.2.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ * Код МКБ-10. Часть П. Частная онкология С50.02.12.2.2.2.1.1. Облучение молочной железы: РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр (экв. 40 Гр). Облучение подключично-под-мышечной зоны: РОД 4 Гр, 6 фракций до СОД 24 Гр (экв. 35 Гр). Операцию выполняют в ближайшие 3 дня С50.02.12.2.2.2.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С50.02.12.2.2.2.2.1. Послеоперационная лучевая терапия при условии проведения предоперационной лучевой терапии С50.02.12.2.2.2.2.1.1. Облучение парастернальной и надключичной зон: РОД 2,5 Гр, 16 фракций до СОД 40 Гр (экв. 46 Гр) С50.02.12.2.2.2.2.1.2. Облучение грудной стенки (при наличии факторов риска): РОД 2,5 Гр до 50 Гр с учетом предоперационной лучевой терапии. Подсчет дозы с учетом ВДФ С50.02.12.2.2.2.2.1.3. Облучение при полном замещении лимфатического узла опухолью, проращении его капсулы, опухолевом росте в жировой клетчатке подключичной и/или подмышечной зон: доведение дозы на подключично-подмышечную зону до 4 8 - 5 0 Гр с учетом дозы от предоперационного облучения и ВДФ С50.02.12.2.2.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия при отсутствии предоперационной лучевой терапии С50.02.12.2.2.2.2.2.1. Облучение зон регионарного метастазирования: ЮД 2,5 Гр, СОД 40 Гр (экв. 46 Гр), 16 фракций (22 дня) С50.02.12.2.2.2.2.2.2. Облучение грудной стенки: РОД 2,5, СОД 35-37,5 Гр (экв. 40-43 Гр), 14-15 фракций (18-20 дней) С50.02.12.2.2.2.2.2.3. Облучение при полном замещении лимфатического узла опухолью, проращении его капсулы, опухолевом росте в жировой клетчатке подключичной и/или подмышечной зон; облучение подключично-подмы-шечной зоны: РОД 2,5 Гр до СОД 42,5-45 Гр (экв. 48-50 Гр) С50.02.12.2.2.3. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ С50.02.12.2.2.3.1. Послеоперационная химиотерапия (при наличии не- благоприятных клинико-морфологических факторов) через 2 недели после операции Примечание. Выполняют 6 курсов химиотерапии с интервалом 4 недели. С50.02.12.2.2.3.1.1. Схема лечения CMF С50.02.12.2.2.3.1.2. Схема лечения CAF С50.02.12.2.2.4. ГОРМОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ Примечание. Проводят при менопаузе более 3 лет. С50.02.12.2.2.4.1. Тамоксифен 20 мг внутрь ежедневно в течение до 2 лет (аналоги — нольвадекс, зитазониум) Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы С50.02.12.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция, луче- вая терапия и химиотерапия) С50.02.12.3.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ С50.02.12.2.3.1.1. Мастэктомия по Пирогову С50.02.12.2.3.1.2. Мастэктомия по Маддену С50.02.12.2.3.1.3. Мастэктомия по Пэйти С50.02.12.2.3.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ С50.02.12.2.3.2.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С50.02.12.2.3.2.1.1. Облучение молочной железы: РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр (экв. 40 Гр) С50.02.12.2.3.2.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С50.02.12.2.3.2.2.1. Послеоперационная лучевая терапия при условии проведения предоперационной лучевой терапии С50.02.12.2.3.2.2.1.1. Облучение парастернальной и надключичной зон: РОД 2,5 Гр, 16 фракций до СОД 40 Гр (экв. 46 Гр) С50.02.12.2.3.2.2.1.2. Облучение грудной стенки (при наличии факторов риска): РОД 2,5 Гр до СОД 50 Гр с учетом предоперационной лучевой терапии. Подсчет дозы с учетом ВДФ С50.02.12.2.3.2.2.3. Облучение при полном замещении лимфатического узла опухолью, проращении его капсулы, опухолевом росте в жировой клетчатке подключичной и/или подмышечной зон: доведение дозы на подключично-подмышечную зону до 48-50 Гр с учетом дозы от предоперационного облучения и ВДФ С50.02.12.2.3.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия при отсутствии предоперационной лучевой терапии С50.02.12.2.3.2.2.2.1. Облучение зон регионарного метастазирования: РОД 2,5 Гр, СОД 40 Гр (экв. 46 Гр), 16 фракций (22 дня) С50.02.12.2.3.2.2.2.2. Облучение грудной стенки: РОД 2,5, СОД 35-37,5 Гр (экв.40-43 Гр), 14-15 фракций (18-20 дней) С50.02.12.2.3.2.2.2.3. Облучение при полном замещении лимфатического узла опухолью, проращении его капсулы, опухолевом росте в жировой клетчатке подключичной и/или подмышечной зон; облучение подключично-подмы-шечной зоны: РОД 2,5 Гр до СОД 42,5-45 Гр (экв. 48-50 Гр) С50.02.12.2.3.3. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ (пред- ставленные схемы химиотерапии альтернативны) С50.02.12.2.3.3.1. Химиотерапия в предоперационном плане Примечание. Выполняют 2 курса химиотерапии с интервалом 2 недели. Часть П. Частная онкология С50.02.12.2.3.3.1.1. Схема лечения CMF С50.02.12.2.3.3.1.2. Схема лечения CAF С50.02.12.2.3.3.2. Химиотерапия в послеоперационном плане Примечание. Возможные варианты: 1-й вариант — химиотерапию начинают через 2 недели после послеоперационной лучевой терапии; 2-й вариант — возможно выполнение химиотерапии одновременно с лучевой терапией; 3-й вариант — выполняют 4 курса химиотерапии с интервалом 4 недели. С50.02.12.2.3.3.2.1. Схема лечения CMF С50.02.12.2.3.3.2.2. Схема лечения CAF С50.02.12.2.3.4. ГОРМОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ Примечание. Проводят по показаниям. С50.02.12.2.3.4.1. Тамоксифен 20 мг внутрь ежедневно в течение до 2 лет (аналоги — нольвадекс, зитазониум). Суста-нон 250 по 250 мг 1 раз в месяц, срок лечения до 2 лет (аналоги — пролотестон, омнандрен) С50.02.22.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕ- ЗЫ ПЬ СТАДИИ (T3N0Mo) С50.02.22.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция, луче- вая терапия и химиотерапия) С50.03.01.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕ- ЗЫ Ша СТАДИИ (To_3N2Mo) С50.03.01.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Примечание. Возможные варианты: 1-й вариант — предоперационная лучевая терапия, операция, послеоперационная лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия; 2-й вариант — предоперационная химиотерапия, операция, послеоперационная лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия; 3-й вариант — предоперационная химиотерапия, предоперационная лучевая терапия, операция, послеоперационная лучевая терапия, послеоперационная химиогормонотерапия. Больным с ПЬ и Ша стадиями рака проводят комбинированное лечение: предоперационную лучевую терапию укрупненными фракциями, радикальную мастэктомию и послеоперационную дистанционную гамма-терапию на зоны регионарного лимфооттока. Лучевая терапия может быть заменена или дополнена химиотерапией (рис. 10.15). Лечение больных РМЖ ШЬ стадии представляет определенные трудности в связи с агрессивностью течения, запущенностью процесса. Ниже приведены Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы  Операция + химиотерапия (у менструирующих) Операция + лучевая терапия + гормонотерапия (в менопаузе) Рис. 10.15. Лечение больных раком молочной железы ПЬ и Ша стадий федеральные стандарты лечения при ШЬ стадии («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С50.03.02.2.* С50.03.02.2.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ШЬ СТАДИИ (Т4 N любая М0) КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Примечание. Последовательность компонентов лечения: химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия, при положительном эффекте — операция.
С50.03.02.2.3.2.1.1. С50.03.02.2.3.2.1.2. С50.03.02.2.3.2.2. вую терапию начинают через 2 недели после химиотерапии) Облучение молочной железы: РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр (экв. 40 Гр). Облучение подключично-под-мышечной зоны: РОД 4 Гр, 6 фракций до СОД 24 Гр (экв. 35 Гр) Одновременно — облучение надключичного метастатического узла локальным полем: РОД 4 Гр, СОД 24 Гр (экв. 35 Гр). Операцию выполняют в ближайшие 3 дня после окончания лучевой терапии ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ *КодМКБ-10. Рак молочной железы Mb и Ша стадий Часть П. Частная онкология С50.03.02.2.3.2.2.1. Облучение парастернальной зоны: РОД 2,5 Гр, 16 фрак- ций до СОД 40 Гр (экв. 46 Гр) С50.03.02.2.3.2.2.2. Облучение надключичной зоны: РОД 2,5 Гр до СОД 45 Гр (экв. 50 Гр) при отсутствии прескаленной биопсии С50.03.02.2.3.2.2.3. Облучение грудной стенки при наличии факторов рис- ка: РОД 2,5 Гр до СОД 50 Гр с учетом предоперационной лучевой терапии. Подсчет дозы с учетом ВДФ С50.03.02.2.3.2.2.4. Облучение при полном замещении лимфатического! узла опухолью, проращении его капсулы, опухолевом росте в жировой клетчатке подключичной и/или подмышечной зон: доведение дозы на подключично-под-мышечную зону до 4 8-50 Гр с учетом дозы от предоперационного облучения и ВДФ С50.03.02.2.3.3. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ (пред- ставлены альтернативные схемы химиотерапии) С50.03.02.2.3.3.1. Химиотерапия в предоперационном плане Примечание. Выполняют 2 курса химиотерапии с интервалом 2 недели. С50.03.02.2.3.3.1.1. Схема лечения CMF С50.03.02.2.3.3.1.2. Схема лечения CAF С50.03.02.2.3.3.2. Химиотерапия в послеоперационном плане Примечание: ♦ начинают через 2 недели после лучевой терапии, ♦ возможно проведение химиотерапии на фоне лучевого лечения, ♦ выполняют 4 курса химиотерапии с интервалом 4 недели. С50.03.02.2.3.3.2.1. Схема лечения CMF С50.03.02.2.3.3.2.2. Схема лечения CAF С50.03.02.2.3.4. ГОРМОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ Примечание. Проводят по показаниям. С50.03.02.2.3.4.1. Тамоксифен 20 мг внутрь ежедневно в течение до 2 лет (аналоги — нольвадекс, зитазониум) С50.03.02.2.3.4.2. Сустанон 250 по 250 мг 1-2 раза в месяц, срок лечения до 2 лет (аналоги — пролотестон, омнандрен) С50.03.02.2.3.4.2. Двусторонняя овариэктомия С50.03.02.2.3.4.3. Лапароскопическая овариэктомия С50.03.02.2.3.4.4. Лучевое выключение функции яичника: облучение малого таза — два противолежащих переднезадних поля 13-14 х 10 см —РОД 4 Гр, СОД 12 Гр, 3 фракции (экв. 18 Гр) С50.03.02.2.3.4.5. Лекарственная кастрация — золадекс 3,6 мг 1 раз в 28 дней в течение 6-12 месяцев С50.03.02.2.4.2.2. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (в плане консервативного лечения) | ||||||||||||||||||||||||||||||