УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 9. Опухоли головы и шеи Примечания: 1. Показана, если не проводили предоперационное облучение, при недифференцированном, плоскоклеточном и медуллярном раке щитовидной железы. 2. Выполняют в случаях сомнения в радикальности операции при высоко-дифференцированном раке щитовидной железы. 3. Возможно проведение лучевой терапии амбулаторно. С73.13.2.2.2.2.1. Дистанционная лучевая терапия С73.13.2.3. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ Примечания: 1. Выполняют одним из нижеперечисленных препаратов под контролем ТЗ, Т4, и ТТГ крови. 2. Дозировка зависит от объема операции. С73.13.2.3.1. Тиреоидин 0,05-0,3 г в сутки per os постоянно С73.13.2.3.2. L-тироксин 0,05-0,2 мг в сутки per os постоянно С73.13.2.3.3. Тиреокомб 0,5-3 таблетки в сутки постоянно. Примечание. Состав препарата: трийодтиронин— 0,01 мг; L-тироксин — 0,07 мг; йодистый калий — 0,15 мг. С73.13.2.3.4. Трийодтиронин 0,01-ОДмгв сутки (по показаниям) С73.13.2.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ С 73.13.2.4.1. Трахеостомия при явлениях стеноза гортани Прогноз рака щитовидной железы зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания. При дифференцированном раке 5-летнее выздоровление, по данным А. И. Пачеса (2000), отмечается в 93 % случаев. При недифференцированном раке большинство больных погибают в течение ближайших двух лет после лечения. Диспансеризация излеченных производится в сроки, общие для всех больных III клинической группы. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Какие предопухолевые заболевания губы вы знаете? 2. Какие формы рака губы вы знаете? 3. Что такое хейлит Манганотти? 4. В какие лимфатические узлы наиболее часто метастазирует рак губы? 5. Перечислите виды лечения рака губы. 6. Каков прогноз при раке губы? 7. Какие предопухолевые заболевания полости рта вы знаете? 8. Какие отделы языка наиболее часто поражаются раком? 9. Перечислите этапы диагностики при раке языка. 10. Что такое операция Банаха? 11. Что такое операция Крайля? 12. Какие предопухолевые заболевания щитовидной железы вы знаете? 13. Перечислите основные гистологические формы рака щитовидной железы. 14. Перечислите виды операций при раке щитовидной железы. 15. Каков прогноз при раке щитовидной железы? Глава 10 ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 10.1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ Рак молочной железы (РМЖ) — одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин. Заболеваемость РМЖ неуклонно растет, являясь одной из главных причин смертности женщин среднего возраста в экономически развитых странах. В России РМЖ занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, причем отмечается увеличение заболеваемости и смертности в трудоспособном возрасте. Если в 1992 г. стандартизованный показатель заболеваемости женского населения составлял 32,1 на 100 ООО населения, то в 2001 г. — 38,5 на 100 000 населения, то есть прирост показателя составил 22,2 %; среднегодовой темп прироста— 2,3 %. Абсолютное число впервые выявленных больных в 2001 г. составило 45 257 человек. Наибольшими показатели заболеваемости раком молочной железы в 2001 г. в России были в Москве (83,5 на 100 000 населения), Санкт-Петербурге (84,5 на 100 000 населения), в Новгородской области (71,6 на 100 000 населения), Ярославской области (70,2 на 100 000 населения); наименьшими — в Республике Саха (Якутия) — 29,4 на 100 000 населения, Чукотском автономном округе — 33,6 на 100 000 населения, Республике Марий Эл — 37,8 на 100 000 населения. В структуре смертности населения трудоспособного возраста в России РМЖ занимает 1-е место и составляет 24,3 %. В 1992 г. стандартизованный показатель смертности составил 15,3 на 100 000 населения, в 2001 г. — 17 на 100 000 населения, то есть прирост показателя составил 12,8 %. 10.2. ФАКТОРЫ РИСКА При выявлении групп повышенного риска по раку молочной железы учитывается ряд факторов. Факторы риска рака молочной железы условно можно разделить на эндогенные (связанные с внутренней средой организма) и экзогенные. Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы 10.2.1. Классификация факторов риска рака молочной железы (Семиглазов В. Ф. и др., 2001) 1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма: 1.1. Менструальная, половая, детородная, лактационная функции; 1.2. Гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки. 2. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями: 2.1. Ожирение; 2.2. Гипертоническая болезнь; 2.3. Сахарный диабет пожилых; 2.4. Атеросклероз; 2.5. Заболевания печени; 2.6. Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз); 2.7. Дисгормональные гиперплазии молочных желез. 3. Генетические факторы (носители BRCA-1- или BRCA-2-генов): 3.1. РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ); 3.2. Молочно-яичниковый «синдром» (РМЖ и рак яичников в семье); 3.3. Синдромы: 3.3.1. «РМЖ + опухоль мозга»; 3.3.2. «РМЖ + саркома»; 3.3.3. «РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз»; 3.3.4. «SBLA-синдром + саркома + РМЖ + лейкоз + карцинома коры надпочечников»; 3.4. Раково-ассоциированные генодерматозы: 3.4.1. Болезнь Cowden — множественные трихолеммомы кожи + рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки + РМЖ; 3.4.2. Болезнь BLOOM — аутосомальный наследственный генодер-матоз + РМЖ. 4. Экзогенные факторы: 4.1. Ионизирующая радиация; 4.2. Курение; 4.3. Химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей; 4.4. Избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета. 10.2.2. Роль гормональных нарушений Повышенный риск развития рака молочной железы связан с нарушением функции гормонопродуцирующих органов. Определяющее значение имеет нарушение гормональной функции яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, гипоталамической системы. Отмечено увеличение риска развития рака молочной железы при раннем менархе и поздней менопаузе и снижение — у рожавших до 18 лет и с увеличением числа родов. Часть П. Частная онкология 10.2.3. Другие факторы риска В последние годы в развитии РМЖ большое внимание уделяется генетическим нарушениям. В литературе описаны два типа молекулярных нарушений развития рака: мутация генов и индукция клеточной пролиферации (Семи-глазовВ. Ф., 2001). Мутация происходит в ключевых генах, ответственных за регуляцию клеточного роста, дифференцировку и гибель клеток (Her-2/neu, с-тус, циклин D1, р53). В результате чего они или активизируются или, наоборот, инактивируются. С помощью пролиферации осуществляется «опухольфор-мирующий» эффект. 10.3. МАСТОПАТИИ Мастопатия — одно из самых распространенных заболеваний у женщин, ее частота в различных популяциях составляет от 40 до 90 % (Семиглазов В. Ф., 2001). По определению экспертов ВОЗ, мастопатия является фиброзно-кистоз-ной болезнью, характеризующейся дисплазией — спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В основе лежит нарушение гормонального статуса организма, и поэтому мастопатии или дисплазии относятся к дисгормональным гиперплазиям молочной железы. Многие исследователи относят мастопатии, включающие большую группу заболеваний, к предраковым. 10.3.1. Этиопатогенез мастопатии Этиопатогенез мастопатии определяют гормональные нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, обусловленные колебанием уровней факторов роста и гормонов (эстрогена, прогестерона, дегидроэпиандростерона, трий-одтиронина, тироксина, лютеинизирующего гормона, В-хорионического человеческого гонадотропина), а также изменениями концентрации и активности цитоплазматических рецепторов к ним. 10.3.2. Классификация В клинической практике принята следующая классификация мастопатии: 1. Диффузная (мелко и крупноочаговая). 2. Узловая. 3. Смешанная, когда на фоне диффузных изменений определяются узлы. Д. В. Головин (1969) подразделяет диффузную мастопатию на 5 вариантов: 1. Мазоплазию (масталгию). 2. Фиброаденоматоз. 1 Пролиферация (от лат. proles — отпрыск, потомство и /его — несу): 1) разрастанние ткани животного или растительного организма путем новообразования (размножения) клеток. Может быть физиологической (например, нормальная регенерация, пролиферация клеток молочной железы при беременности и кормлении) и патологической (например, опухоли); 2) то же, что и пролификация. Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы 3. Фиброзирующий аденоз. 4. Цистоаденопапиллому. 5. Эктазию крупных протоков. Различают два основных варианта фиброаденоматоза: непролиферирующий и пролиферирующий. Клинически различают три формы мастопатии: фиброзную, кистозную, фиброзно-кистозную. Гистологическая классификация доброкачественных опухолей молочной железы (ВОЗ, 1978-1981): 1. Эпителиальные опухоли: 1.1. Интрадуктальная папиллома. 1.2. Аденома соска. 1.3. Аденома: 1.3.1. Тубулярная; 1.3.2. Л актирующая. 1.4. Прочие. 2. Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли: 2.1. Фиброаденома: 2.1.1. Периканаликулярная (околопротоковая) фиброаденома; 2.1.2. Интраканаликулярная (внутрипротоковая) фиброаденома: 2.1.2.1. Простой тип; 2.1.2.2. Клеточная внутрипротоковая фиброаденома. 2.2. Филлоидная опухоль (кистозная карцинома филлоидная). 3. Смешанные опухоли: 3.1. Опухоли мягких тканей; 3.2. Опухоли кожи. 4. Неклассифицируемые опухоли. 5. Дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозное заболевание). 6. Опухолеподобные процессы: 6.1. Эктазия протока; 6.2. Воспалительные псевдоопухоли; 6.3. Гамартома; 6.4. Гинекомастия; 6.5. Прочие. 10.3.3. Клиническая картина Первым симптомом мастопатии является боль в молочных железах, связанная или не связанная с менструальным циклом; при осмотре определяются уплотнения диффузного или локального характера. Участки уплотнений не имеют четких контуров, могут быть разными по консистенции и по размерам. При мастопатии могут быть сероватые или желтого цвета, водянистые или слизе-подобные выделения из соска. Если на фоне диффузно-кистознои мастопатии выявляются отдельные узлы, то определяют узловую форму мастопатии. При узловых формах патологический процесс локализуется преимущественно на Часть П. Частная онкология ограниченных участках в виде плотных конгломератов. Морфологически отмечается пролиферация всех элементов ткани молочной железы — протоков, долек и фиброзной соединительной ткани. Морфологически также отмечаются кистозные образования, узлы с выраженной пролиферацией и атипией эпителия. При локализованных формах мастопатии, не поддающихся консервативному лечению, необходимо хирургическое лечение: иссечение опухоли, секторальная резекция молочной железы. 10.3.4. Принципы негормональной и гормональной терапии диффузной мастопатии Лечение мастопатии должно носить комплексный характер и может включать следующие методы: 1. Эндокринотерапия: 1.1. Терапия фитопрепаратами (мастодинон и др.). 1.2. Терапия антиэстрогенами (кломифен, тамоксифен, торемифен). 1.3. Терапия препаратами, подавляющими гонадотропную функцию гипофиза и приводящими к ановуляции или даже прекращению менструальной функции (даназол). 1.4. Терапия эстрогенами в малых (физиологических) дозах. 1.5. Терапия андрогенами в малых дозах. 1.6. Эндокринотерапия, направленная на подавление секреции гипофизом про л актина (парлодел, леводофа). 1.7. Терапия тиреотропными средствами и гормонами щитовидной железы (тиреоидин). 1.8. В возрасте 18-34 лет — последовательный прием эстрогенов и прогес-тинов, оральных контрацептивов, прогестинов; в 35-47 лет — прием эстрогенов и прогестинов; в 48-54 года— прием прогестинов, ан-дрогенов и антиэстрогенов; в возрасте старше 55 лет — антиэстрогенов; у женщин доклимактерического возраста — антигонадотропинов (бусерелин, даноген). Но в активном детородном периоде назначать их рекомендуется лишь в ситуациях особого риска рака (III степень дисплазии или сапсег in situ). 2. Витамины. 3. Успокаивающие средства. 4. Дренирующие и мочегонные препараты. 5. Терапия сопутствующих заболеваний (в основном, заболеваний печени), воздействие на ЦНС. 10.3.5. Диспансерное наблюдение Оптимальная частота мониторинга пациенток группы риска при диффузных формах дисгормональных заболеваний — 6 месяцев; при узловых формах (при отказе от оперативного лечения) — 3 месяца; при отсутствии клинических признаков заболевания с наличием факторов риска: до 40 лет— 24 месяца, после 40 лет — 12 месяцев. Периодичность осмотров для здоровых женщин — 1 раз в год. Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы 10.4. ПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Профилактика рака молочной железы подразделяется на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика — это предупреждение заболевания путем изучения этиологических факторов и факторов риска, охрана окружающей среды и уменьшение влияния канцерогенов на организм человека, нормализация семейной жизни, регулярная половая жизнь, своевременное осуществление детородной функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности. Вторичная профилактика — раннее выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез — различных форм мастопатии, фиброаденом, других доброкачественных опухолей и заболеваний, а также нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушений функции печени (Демидов В. П., 2000). Третичная профилактика — предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и метахронных новообразований. 10.5. ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Патолого-анатомическую характеристику рака молочной железы отражают гистологические особенности опухоли. Они включают: размер опухоли, локализацию первичного очага в молочной железе, тип роста, морфологическое строение, степень дифференцировки и злокачественности, наличие регионарных метастазов. Размер первичной опухоли является показателем биологической активности опухоли и важным прогностическим фактором при раке молочной железы. С увеличением массы опухоли нарастает ее агрессивность, интенсивность лим-фогенного и гематогенного метастазирования. Локализация рака в молочной Рис. 10.1. Пути оттока лимфы в регионарные лимфатические узлы молочной железы с учетом квадрантов (Чиссов В. И. и соавт., 2002): 1 — околоареолярная сеть лимфатических сосудов (сплетение Саппея); 2 — парамаммар-ные лимфатические узлы: а — узел Бартелъса, б—узел Соргиуса; 3 —латеральные подмышечные лимфатические узлы; 4 — центральные подмышечные лимфатические узлы; 5 — подлопаточные лимфатические узлы; 6 — подключичные лимфатические узлы; 7 — надключичные лимфатические узлы; 8 — парастернальные лимфатические узлы; 9 — позадигрудинные лимфатические узлы; 10—межгрудинные лимфатические узлы (узел Р оттер а); 11 —лимфатические сосуды, направляющиеся в эпигастралъ-ную область  Часть П. Частная онкология железе имеет прогностическое значение, что обусловлено путями лимфооттока из разных квадрантов молочной железы (рис. 10.1). Метастазирование рака в подмышечные лимфатические узлы наиболее часто происходит из опухолей, расположенных в подареолярной зоне и на границе наружных и внутренних квадрантов железы, что объясняется наиболее выраженной в этих зонах отводящей лимфатической сетью. Опухоли, расположенные в медиальных и центральных отделах молочной железы, могут метастазировать в парастернальные лимфатические узлы. Важное прогностическое значение имеет тип роста опухоли, что отражает степень ее злокачественности. По типу развития различают две основные формы рака: узловую и диффузную (диффузно-инфильтративную, отечно-инфиль-тративную, панцирную, инфламаторную (мастито- и рожеподобную)). По темпу роста различают: 1) быстрый рост опухоли (время удвоения опухоли 1-3 месяца); 2) средний (время удвоения размеров опухоли — от 3 до 12 месяцев); 3) медленный (время удвоения опухоли — более 12 месяцев). По анатомической форме роста рака молочной железы различают 3 разновидности его роста (Семиглазов В. Ф. и др., 1986): ♦ узловые формы (отграниченно растущие, местно-инфильтративно растущие); ♦ диффузные формы (отечные, диффузно-инфильтративные, лимфангити-ческие); ♦ атипичные формы (рак Педжета, первично-метастатический (скрытый) рак). Морфологическая структура рака молочной железы имеет определенное значение для прогноза заболевания. Гистологическое строение опухоли зависит от исходных клеток, из которых она развивается. Наиболее часто рак молочной железы представлен инвазивным протоковым (рис. 10.2, см. вклейку) и инва-зивным дольковым раком, а также их комбинациями. На основании степени тканевой и клеточной атипии (изучение тубулярных и протоковоподобных структур, числа митозов, клеточного полиморфизма) определяют 3 степени злокачественности опухоли по сумме баллов (модифицированная схема P. Scarff, Н. Bloom и W. Richardson): ♦ I (низкая степень атипии) — 3-5 баллов; ♦ II (умеренная) — 6-7 баллов; ♦ III (высокая) — 8-9 баллов. На мембранах клеток имеются белки — рецепторы, которые, соединяясь с гормонами, могут определять скорость деления опухолевых клеток. Определение уровня рецепторов стероидных гормонов позволяет судить о чувствительности опухоли к гормональному лечению и определять тактику лечения. 10.6. ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ При раке молочной железы метастазирование происходит по молочным ходам железы; по лимфатическим щелям, капиллярам и сосудам; по кровеносным |