УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы сосудам. В зависимости от путей метастазирование происходит в разные ткани и органы. Метастазирование при раке молочной железы: 1. Регионарное (лимфогенное в лимфатические узлы): 1.1. Подмышечные. 1.2. Подлопаточные. 1.3. Подключичные. 1.4. Надключичные. 1.5. Парастернальные. 2. Отдаленное (лимфогематогенное): 2.1. Контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы. 2.2. Контрлатеральные надключичные лимфатические узлы. 2.3. Мягкие ткани, кожу. 2.4. Печень. 2.5. Легкие. 2.6. Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др. 2.7. Плевру. 2.8. Яичники. 2.9. Головной мозг и другие органы. Лимфогенное метастазирование рака может происходить в различных направлениях (рис. 10.3): 1) пекторальный путь (60-70 %) — к парамаммарным лимфатическим узлам и далее к подмышечным; 2) подключичный путь (20-30 %) — к подключичным лимфатическим узлам; 3) парастернальный путь (10 %) — к парастернальным узлам; 4) перекрестный путь (5 %) — в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в другую молочную железу; 5) позадигрудинный путь (2 %) — к медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные; 6) транспекторальный путь (редко) — к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам; 7) лимфоотток по лимфатическим путям Герота (встречается редко) — к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости; 8) внутрикожный путь (редко) — по брюшной стенке к паховым лимфатическим узлам. Наиболее часто при раке молочной железы отдаленные метастазы гематогенным путем поражают кости, легкие, печень, кожу. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных узлов. По данным В. П. Демидова (2000), метастатическое поражение костей при раке молочной железы выявляется при первичном лечении больных в 1,3-6 % случаев, а на аутопсии обнаруживается в 44-70 % наблюдений; частота метастазов рака в печень, выявленных сканированием до радикального лечения, составляет около 1,5 %, а на аутопсии — от 35 до 67 %. Часть П. Частная онкология  Рис. 10.3. Схема лимфооттока молочной железы (Чиссов В. И. и др., 2002): 1 — парамаммарные лимфатические узлы; 2 — центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 — подключичные лимфатические узлы; 4 — надключичные лимфатические узлы; 5 — глубокие шейные лимфатические узлы; 6— парастернальные лимфатические узлы; 7— перекрестные лимфатические пути, соединяющие лимфатические системы обеих молочных желез; 8—лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; 9 — поверхностные паховые лимфатические узлы 10.7. ДЕЛЕНИЕ НА СТАДИИ Классификация рака молочной железы по распространенности процесса способствует составлению индивидуального рационального плана лечения, выбора комплекса методов лечения и оценки отдаленных результатов. Отечественная клинико-морфологическая классификация по стадиям (1985) I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют. Па стадия — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом морщинистости, «площадки»). Регионарные метастазы отсутствуют. Пб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и/или парастернальными. Ша стадия — опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (симптом умбиликации, «лимонной корки», ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют. Шб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, подлопаточных, подключичных, па-растернальных узлах на стороне поражения; опухоль той же или меньшей степени распространения с метастазами в надключичных лимфатических Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы узлах на стороне поражения. Метастазы в надключичной области могут сочетаться с другими метастазами. IVa стадия — местно-распространенная опухоль с наличием диссеминации по коже (сателлиты) или обширным изъязвлением, или фиксированная к грудной клетке, или с тотальным отеком молочной железы. Все острые формы рака молочной железы, рожеподобные, маститоподобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются. IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с одиночными ограниченно смещаемыми или множественными смещаемыми надключичными (или несмещаемы-ми) регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами, в том числе лимфогенными контрлатеральными. С 1953 г. разрабатывается Международная классификация злокачественных опухолей по системе TNM; последняя версия вышла в 1997 г. Международная классификация по системе TNM (1997) Т— первичная опухоль ♦ Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ♦ Т0 — первичная опухоль не определяется. ♦ Tis — преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная carcinoma in situ, или болезнь Педжета без наличия опухолевого узла. Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам. Tj — опухоль до 2 см в наибольшем измерении ♦ Tmic (микроинвазия) — до 0,1 см в наибольшем измерении. ♦ Tia — до 0,5 см в наибольшем измерении. ♦ Tib — до 1 см в наибольшем измерении. ♦ Tic — до 2 см в наибольшем измерении. Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении. Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении. Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц. ♦ Т4а — распространение на грудную стенку. ♦ Т4Ь — отек (включая «лимонную корку») или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы. ♦ Т4с — признаки, перечисленные в 4а и 4Ь. ♦ T4d — воспалительная форма рака. N — регионарные лимфатические узлы Часть П. Частная онкология ♦ Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. ♦ N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. ♦ Ni — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах(е) на стороне поражения. ♦ N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах(е), фиксированных друг с другом или с другими структурами, на стороне поражения. ♦ N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах(е) молочной железы на стороне поражения. М — отдаленные метастазы ♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ♦ М0 — нет признаков отдаленных метастазов. ♦ Mi — имеются отдаленные метастазы. Категории Mi и pMi могут быть дополнены в зависимости от локализации отдаленных метастазов: Легкое PUL Костный мозг MAR Лимфатические узлы LYM Кожа SKI Другие ОТН TNM - патологическая классификация рТ — первичная опухоль Патологическая классификация требует исследования первичной опухоли, по краю произведенной резекции не должно быть опухолевой ткани. Если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может классифицироваться как рТ. Категория рТ соответствует Т-категориям. pN — регионарные лимфатические узлы Для определения патологической классификации необходимо иссечение и исследование хотя бы нижних подмышечных лимфатических узлов (уровень 1). В подобном эксцизионном материале должно содержаться не менее 6 лимфатических узлов. ♦ pNx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы не удалены для исследования). ♦ pN0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. ♦ pNi — выявлены метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения. — pNia — только микрометастазы (не более 0,2 см). — pNib — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах более Кости OSS Печень HEP Головной мозг BRA Плевра PLE Брюшина PER Надпочечник ADR 0,2 см. Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы pNi bi — метастазы до 2 см в наибольшем измерении в 1-3 лимфатических узлах. pNib2 — метастазы до 2 см в наибольшем измерении в 4 и более лимфатических узлах; pNi ьз — метастазы до 2 см в наибольшем измерении, прорастающие капсулу лимфатического узла. pNib4 — метастазы в лимфатических узлах более 2 см в наибольшем измерении. ♦ pN2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные друг с другом или другими структурами. ♦ pN3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах(е) молочной железы. рМ — отдаленные метастазы рМ — категории соответствуют М-категориям. G — гистопатологическая дифференцировка ♦ Gx — степень дифференцировки не может быть установлена. ♦ Gi — высокая степень дифференцировки. ♦ G2 — средняя степень дифференцировки. ♦ G3 — низкая степень дифференцировки. ♦ G4 — недифференцированные опухоли. R-классификация Наличие или отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R: ♦ Rx — недостаточно данных для определения резидуальной опухоли. ♦ Ro — резидуальная опухоль отсутствует. ♦ Ri — резидуальная опухоль определяется микроскопически. ♦ R2 — резидуальная опухоль определяется макроскопически. Группировка по стадиям
Примечание. ' Tjвключает Tjmis; 2 Прогноз больных с pNia аналогичен прогнозу больных с pN0. Часть П. Частная онкология 10.8. КЛИНИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ По клинической картине рак молочной железы подразделяется на три основные формы: узловую, диффузную и атипические, характеризующиеся различным течением и прогнозом. Клиническая классификация рака молочной железы 1. Узловая форма. 2. Диффузная форма: 2.1. Отечно-инфильтративная. 2.2. Маститоподобная. 2.3. Рожистоподобная. 2.4. Панцирная. 3. Атипические формы: 3.1. Рак Педжета. 3.2. Рак из придатков кожи. 3.3. Двусторонний рак. 3.4. Эктопированный рак. 3.5. Мультицентрический рак. 10.8.1. Узловая форма При I—П стадии у больных может выявляться небольшой опухолевидный узел плотной консистенции, безболезненный; могут быть кожные симптомы — морщинистость, умбиликация (рис. 10.4, см. вклейку); в подмышечной области нередко определяются единичные или несколько подвижных лимфатических узлов. При раке молочной железы Ш—IV стадии обнаруживается большая опухоль, имеются кожные симптомы в виде морщинистости, «лимонной корки», гиперемии кожи, втяжения соска и деформации молочной железы, изъязвления или прорастания кожи опухолью (рис. 10.5, см. вклейку), пакеты малоподвижных лимфатических узлов в регионарных зонах или отдаленные метастазы, возможен отек руки. 10.8.2. Особые формы рака молочной железы При отечно-инфильтративной форме определяется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть молочной железы; железа увеличена в объеме, кожа мраморного цвета, отечна, выражены гиперемия и симптом «лимонной корки» (рис. 10.6, см. вклейку). При маститоподобной форме молочная железа значительно увеличена, плотная при пальпации. Выражена гиперемия и гипертермия кожи за счет присоединившейся инфекции, которая дает деструкцию ткани со всеми признаками мастита. Отмечается высокая температура. При эризипелоидной (рожистоподобной) форме опухолевый процесс с переходом на кожные покровы сопровождается выраженной гиперемией кожи (внешне напоминает рожистое воспаление). Гиперемия может распространяться на грудную клетку (рис. 10.7, см. вклейку). Кожа железы представлена красными плотными, иногда с изъязвлениями, очагами. Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы При панцирной форме наблюдается опухолевая инфильтрация всей молочной железы и кожи с переходом на грудную стенку. Появляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа сморщивается, деформируется. Эта форма является IV стадией отечно-инфильтративного рака молочной железы. Рак Педжета — своеобразная злокачественная опухоль, поражающая сосок и ареолу (рис. 10.8, см. вклейку). По клинической картине различают экземопо-добную (узелковые мокнущие изменения в области ареолы), псориазоподобную (с образованием чешуек и бляшек), язвенную (кратерообразная язва с плотными краями) и опухолевую (уплотнение в подареолярной зоне или в области соска) формы. Первым клиническим признаком является утолщение соска — симптом Краузе. 10.9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других заболеваний определяющее значение играет цитологическое исследование пунктата из уплотнения и выделений из соска. Рак молочной железы необходимо дифференцировать от доброкачественных новообразований молочной железы (различных узловых форм мастопатии, фиброаденом, липом, лимфограну-лем, галактоцеле, ангиоматозных опухолей, сарком). Необходимо проводить комплексное обследование и на основе данных клиники, маммографии, ультразвуковой диагностики, цитологии дифференцировать эти заболевания. Необходимо дифференцировать маститоподобные формы рака, отечно-ин-фильтративную форму рака молочной железы и острый мастит. Мастит имеет острое и короткое начало, сопровождается болями и поддается противовоспалительному лечению; чаще встречается у молодых женщин и бывает связан с лактацией. 10.10. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ Важным методом диагностики рака молочной железы является объективное обследование. Диагностика должна быть комплексной, включающей несколько методов исследования. При подозрении на рак основными методами являются: 1. Клинический— осмотр, пальпация. 2. Рентгенологический — бесконтрастная маммография, дуктография (га-лактография), чрезгрудинная флебография, пневмоцистография, компьютерная томография. 3. Морфологический: цитологический и гистологический. 4. Ультразвуковой. 10.10.1. Методика пальпации молочных желез и лимфатических узлов Пальпация является доступным и наиболее простым методом диагностики рака молочной железы (рис. 10.9). Часть П. Частная шкология Пальпацию молочных желез необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положениях больной, раздетой до пояса. Пальпацию молочных желез проводят поверхностную и глубокую, в направлении от соска к периферии по всем квадрантам молочной железы. Пальпацией определяют локализацию опухоли, ее размеры, границы, отношение к окружающим тканям. Узловые формы рака пальпируются как плотные образования, твердость их уменьшается от центра к периферии. Опухоли нередко связаны с подкожной клетчаткой и кожей, реже — с подлежащей мышечной фасцией и грудной стенкой, поэтому плохо смещаются при пальпации. При осмотре можно заметить изменения со стороны кожи молочной железы в виде утолщения, отека, изменения сосудистого рисунка, покраснения, гиперемии; эти признаки могут быть присущи отечным, диффузным формам РМЖ. Лимфатические узлы с метастазами при пальпации плотные, порой увеличенные в размере; при прорастании опухолью капсулы, узлы становятся малоподвижными, иногда сливаются в конгломерат. 10.10.2. Методы специального исследования Маммография обладает высокой диагностической достоверностью при раке молочной железы, достигающей 83-95 % (Демидов В. П., 2000). Обычно производят исследование молочной железы в двух взаимно перпендикулярных, стандартных проекциях — прямой и боковой. Маммографию следует проводить с помощью специальных рентгеновских аппаратов — маммографов. В работах Л. Д. Линденбратена (1965, 1997), А. П. Баженовой (1985), В. П. Демидова (2000) описаны рентгенологические признаки рака молочной железы. При рентгенодиагностике опухолевой патологии молочной железы различают первичные и вторичные признаки злокачественности. Первичным признаком рака является наличие опухолевидной тени и микрокальцинатов, тень опухоли может иметь неправильную форму — звездчатую или амебовидную, с неровными, нечеткими контурами, характерной радиарнои тяжистостью (рис. 10.10). Часто опухолевый узел сопровождается «дорожкой» к соску и втяжением последнего; утолщением кожи железы, иногда ее втяжением. Одним из наиболее достоверных и ранних рентгенологических признаков рака молочной железы является наличие микрообызвествлений, являющихся отражением отложения солей  Рис. 10.10. Маммограмма больной X., 61 год. Диагноз: рак правой молочной железы (видна округлая интенсивная тень с нечеткими контурами — указано стрелкой) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||