УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы С50.03.02.2.4.2.2.1. Лучевая терапия по схеме динамического фракционирования: на молочную железу: РОД 4 Гр — 3 фракции, затем РОД 2 Гр до СОД 36 Гр; перерыв 2 недели; после перерыва доведение дозы (РОД 2 Гр) до 60 Гр (с учетом ВДФ); возможно локальное облучение опухоли до СОД 65 Гр (с учетом ВДФ) облучение зон РОД 2,5 Гр до СОД 42,5 Гр (экв. 48 Гр); перерыв 10- регионарного 14 дней; после перерыва доведение дозы до 60 Гр (с метастазирования: учетом ВДФ) на пораженные лимфатические узлы с локального поля С50.03.02.2.4.3. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ (прово- дят 6 курсов химиотерапии с интервалом 4 недели) С50.03.02.2.4.3.1. Схема лечения CMF С50.03.02.2.4.3.2. Схема лечения CAF С50.03.02.2.4.4. ГОРМОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ Примечание. Проводят по показаниям. С50.03.02.2.4.4.1. Тамоксифен 20 мг внутрь ежедневно, срок лечения до 2 лет (аналоги — нольвадекс, зитазониум) С50.03.02.2.4.4.2. Сустанон 250 по 250 мг 1-2 раза в месяц, срок лечения до 2 лет (аналоги —пролотестон, омнандрен) С50.03.02.2.4.4.2. Двусторонняя овариэктомия С50.03.02.2.4.4.3. Лапароскопическая овариэктомия С50.03.02.2.4.4.4. Лучевое выключение функции яичника: облучение малого таза С50.03.02.2.4.4.5. Лекарственная кастрация (золадекс 3,6 мг 1 раз в 28 дней в течение 6-12 месяцев) С50.06. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРА- ТИВНАЯ ФОРМА (любая TN3M0) С50.06.00.2. ЛЕЧЕНИЕ С50.06.00.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Примечание. Возможные варианты лечения: 1-й вариант — химиотерапия (2 курса), лучевая терапия (схема динамического фракционирования), операция. Лечение проводят на фоне гормонотерапии; 2-й вариант — химиотерапия (2 курса), лучевая терапия (схема динамического фракционирования). Лечение проводят на фоне гормонотерапии; 3-й вариант — возможно проведение химиотерапии на фоне лучевого лечения. Таким образом, больным с ШЬ стадией рака показано комплексное лечение с применением лучевой и химиогормональнои терапии и радикальной мастэк-томии (рис. 10.16). Часть П. Частная онкология Рак молочной железы 1Mb стадии  пхгт + лт | Рис. 10.16. Лечение больных раком молочной железы ШЬ стадии Лечение рака молочной железы IV стадии представляет собой особо трудную задачу. Ниже приведены федеральные стандарты лечения рака молочной железы IV стадии («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С50.04. С50.04.00.2. С50.04.00.2.3. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IV СТАДИИ (Т любая N любаяМО ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Примечание. План лечения индивидуальный: ♦ 1-й вариант — химиотерапия, лучевая терапия. Лечение проводят на] фоне гормональной терапии; ♦ 2-й вариант — химиотерапия, лучевая терапия, при положительном эффекте — операция. Лечение проводят на фоне гормональной терапии (при| положительном гормональном статусе опухоли). При IV стадии проводится симптоматическое лечение: паллиативная лучевая и химиогормонотерапия, при больших распадающихся опухолях — паллиативная операция: ампутация или мастэктомия (рис. 10.17). 10.14. ПРОГНОЗ. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ На основании данных о стадии опухолевого процесса и биологических харак! теристик опухоли необходимо оценить прогноз заболевания и выработать! Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы Лечение симптоматическое  Паллиативная лучевая терапия, химио-, гормонотерапия Паллиативная операция: ампутация, мастэктомия Рис. 10.17. Лечение больных раком молочной железы IV стадии оптимальный план лечения данной пациентки. Различают большое количество прогностических факторов: размер опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов, степень дифференцировки опухоли, рецепторы эстрогенов, НЕК2/пеи-статус. Предсказывающие факторы освещают связь между биологией опухоли и эффективностью лечения, коррелируют с частотой объективного ответа независимо от прогноза, разделяют больных по чувствительности к различным видам лечения. Этих факторов различают меньшее количество: рецепторы эстрогенов и оценка гормональной терапии, HER2/neu-CTaTyc и оценка ответа на герцептин и т.д. Наиболее важными прогностическими признаками являются: распространенность процесса, количество метастазов в подмышечных лимфатических узлах, отек молочной железы, наличие инвазивных свойств протоковой карциномы, степень злокачественности опухоли. Отдаленные результаты лечения принято оценивать по 5-летней выживаемости. Выживаемость больных во многом зависит от стадии заболевания, при которой начато лечение. Современные методы лечения позволяют достичь 5-летней выживаемости при I стадии рака у 96 %, Па — у 90 %, ПЬ — у 80 %, Ша — у 87 %, ШЬ — у 67 % больных (В. П. Демидов, 2000). При диспансеризации больных раком молочной железы контрольный осмотр осуществляется: первые 2 года с частотой 1 раз в 3 месяца, до 5 лет — 1 раз в 6 месяцев, последующие годы — 1 раз в год. Проблема качества жизни больных раком молочной железы, обусловлена, с одной стороны, достигнутыми высокими показателями лечения (одногодичная продолжительность жизни составляет 90 %), с другой стороны, значительными психологическими и социальными аспектами мастэктомии. Различают три цели реабилитации (Баженова А. П. и др., 1985): 1) восстановительную — без потери трудоспособности; 2) поддерживающую — с потерей трудоспособности, которую можно уменьшить соответствующим лечением; 10.15. СИСТЕМА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Рак молочной железы IV стадии Часть . Частная онкология 3) паллиативную — при прогрессировании заболевания, когда предупреждают развитие некоторых осложнений. Консервативные (компрессионный массаж, лечебная физкультура, физиотерапия) и хирургические (восстановление молочной железы, наложение лимфо-венозных анастомозов, иссечение рубцов) методы лечения, как показывает практика, явно недостаточны. В настоящее время применяют различные методики реконструктивно-пластических операций молочной железы. Очень важными являются вопросы психологической реабилитации больных раком молочной железы. При экспертизе нетрудоспособности больных проводится оценка утраты трудоспособности. При этом оценивается клинический прогноз, который зависит от следующих факторов: ♦ клинико-морфологические факторы (размер опухоли, ее локализация в органе, характер поражения регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов, гистологическое строение, степень дифференцировки); ♦ общебиологические факторы (возраст, клиническое проявление заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, иммунный статус больной); ♦ факторы, связанные с видом проведенного лечения и наличием ближайших и отдаленных последствий лечения; ♦ социальные факторы (характер и условия труда, образование, профессия, стаж работы больной). Экспертиза трудоспособности позволяет оценить степень нарушения жизнедеятельности, социальной дезадаптации и, при необходимости, разработать программу реабилитации больных раком молочной железы. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Охарактеризуйте состояние заболеваемости раком молочной железы в Рос сийской Федерации. 2. Перечислите основные факторы риска развития рака молочной железы. 3. Определите место и роль гормональных нарушений в этиопатогенезе рака молочной железы. 4. Чем отличаются клинические проявления и тактика лечения при узловой и диффузной мастопатии? 5. Каковы основные принципы лечения мастопатии? 6. Какие существуют методы профилактики рака молочной железы? 7. Назовите пути метастазирования при раке молочной железы. 8. Назовите основные факторы, определяющие стадирование при раке молочной железы. 9. Какие размеры опухоли соответствуют стадии рака молочной железы? 10. Чем характеризуется отечно-инфильтративная форма рака молочной железы? 11. Приведите дифференциально-диагностические критерии мастита и масти-топодобной формы рака молочной железы. Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы 12. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать рак Педжета? 13. В чем заключается понятие «скрининга» на рак молочной железы? 14. Какие методы обследования необходимы при подозрении на рак молочной железы? 15. В какой период менструального цикла необходимо проводить обследование молочных желез? 16. Опишите клинические признаки рака молочной железы. 17. Назовите виды операций при раке молочной железы и укажите, каким из них отдается предпочтение в последние годы. 18. Определите показания к комбинированному и комплексному лечению рака молочной железы. 19. Какие факторы определяют прогноз при раке молочной железы? 20. Перечислите режимы лучевой терапии при раке молочной железы. 21. Какие схемы химиотерапии чаще используют при раке молочной железы? 22. Каковы отдаленные результаты лечения больных при ранних и запущенных стадиях рака молочной железы? 23. С какой частотой необходимо проводить диспансерное наблюдение больных раком молочной железы после радикального лечения? 24. В чем заключается реабилитация больных после радикального лечения? 25. Перечислите критерии определения нетрудоспособности при раке молочной железы. Г лава 11 РАК ЛЕГКОГО 11.1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ Рак легкого (РЛ) — широко распространенное заболевание. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями РЛ в России занимает 1-е место. Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого у мужчин в 1992 г. составлял 78,1 на 100 ООО населения, а в 2001 г. — 62,9 на 100 000 населения (убыль — 20,3 %), у женщин в 1992 г. — 8,2 на 100 000 населения, ав 2001 г. — 7,2 на 100 000 (убыль — 14,9 %). В 2001 г. в России у 62 145 человек был впервые установлен диагноз рака легкого (мужчин— 51 962 чел., женщин— 10 183); интенсивный показатель заболеваемости составил 43,2 на 100 000. 600 у  35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+ Возраст —Мужчины Женщины Рис. 11.1. Заболеваемость раком легкого (на 100 000 населения) по полу и возрасту (собственные данные) Глава 11. Рак легкого В 2001 г. наибольшие показатели заболеваемости РЛ в России были зарегистрированы в Алтайском крае (интенсивные показатели на 100 ООО населения) — 58.1,Курганской и Курской областях— 56,4, Тамбовской области— 55,2, Челябинской области — 54,6. Наиболее низкие показатели заболеваемости в РФ были в Чукотском автономном округе — 17,4 и Республике Тува— 24,2. Наиболее высокая заболеваемость РЛ отмечается в Новой Зеландии (маори), стандартизованные показатели составляют 99,7 °/оо(ъ минимальная заболеваемость раком легкого в Мали — 5,3 °/0оо (Cancer nc dence. n f ve cont nents, 1997, Vol. 7). В США в конце 1980-х гг. абсолютное число впервые заболевших превысило 100 000 человек. Мужчины заболевают в 5-8 раз чаще женщин. Наиболее часто заболевание регистрируется в возрасте 50 лет и старше (см. рис. 11.1). Смертность от рака легкого в России в последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению. В 1992 г. показатели смертности мужчин на 100 000 населения составляли 72,5, в 2001 г. — 58,2 (убыль— 21 %), а женщин— соответственно 7,29 и 5,96 (убыль — 22 %). 11.2. СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ Причин возникновения РЛ много, они носят как экзогенный, так и эндогенный характер. Однако решающее значение имеют экзогенные факторы: курение табака, загрязнение окружающего воздушного бассейна канцерогенными веществами и радиоактивными изотопами — как в результате радиоактивного заражения, так и естественного природного изотопа — газа радона. Урбанизация, рост числа промышленных предприятий приводят к загрязнению канцерогенными веществами (3,4-бензпирен, бензантрацен и т.д.) почвы, воды, атмосферного воздуха. Курение табака опасно тем, что в результате высокой температуры зажженной сигареты происходит образование канцерогенных веществ (в частности, бензпирена и бензантрацена), а также большого числа частиц копоти (до 1 млн от одной сигареты), которые действуют на реснитчатый эпителий слизистой бронхиального дерева, приводя к его гибели. Большую роль в мутагенном эффекте ДНК и РНК, хромосомного аппарата клеток играет радиоактивный изотоп — полоний-210 с длительным периодом полураспада, который при курении табака переходит в дым и надолго задерживается в организме. Синергизм действия бензпирена и полония-210 быстрее приводит к раковому перерождению клеток. Отмечена корреляция между заболеваемостью РЛ и курением табака. Наиболее изучен патогенез плоскоклеточного рака легкого: в результате вышеуказанных отрицательных воздействий и хронического воспаления происходит атрофия эпителия бронхов с уменьшением количества бокаловидных клеток, замещение железистых компонентов слизистой фиброзной тканью. Цилиндрический эпителий постепенно превращается в плоский, многослойный. Возникают очаги метаплазии (дисплазии) слабой, средней и выраженной степени, которые переходят сначала в преинвазивный, а далее в инвазивный рак. Часть И. Частная онкология Патогенез других гистологических форм изучен мало. Так, известно, что мелкоклеточный РЛ (MPЛ) развивается из клеток Кульчицкого и из нейросекре-торных клеток, происходящих из нейроэктодермального зачатка. Установлено, что основным действующим моментом в развитии МРЛ является воздействие диэтилнитрозоамина и дибутилнитрозоамина на эти клетки. МРЛ относят к опухолям АПУД-системы, обладающим некоторыми особенностями клинического течения ввиду выделения ими биологически активных веществ (сомато-тропина, инсулина, кальцитонина, АКТГ и др.). При аденокарциноме большое значение придают эндогенным, преимущественно гормональным факторам, а также генетической предрасположенности и, в частности, способности к метаболической активации канцерогенов внутри организма. В свете современных данных становление опухолей легкого — канцерогенез — рассматривается на генетическом уровне. Установлено, что это сложный, многоступенчатый процесс накопления мутаций и других генетических изменений, приводящих к нарушениям регуляции основных клеточных функций: пролиферации, дифференцировки, естественной гибели клеток (апоптоза) и наследственной информации ДНК клетки. К предраковым заболеваниям легких относят хронический бронхит, пневмо-склероз, хронические нагноительные процессы в легких, некоторые формы хронического туберкулеза, аденому бронхов, кисты, поликистоз, доброкачественные опухоли легких. Н. П. Напалков и соавт. (1982), Р. И. Вагнер и соавт. (1986) не согласны со столь широким толкованием «предраков легкого». Они считают их фоновым состоянием, предшествующим и способствующим возникновению РЛ. Эти заболевания приводят к постепенным (в течение 15-20 лет) морфологическим изменениям слизистой оболочки бронхиального дерева. Поэтому лица старше 45 лет, страдающие хроническими легочными заболеваниями, особенно курильщики со стажем 20 и более лет, а также имеющие контакт с канцерогенами на производстве, составляют группу повышенного риска заболевания РЛ и требуют особого внимания при обследовании, так как именно у них чаще всего и возникает РЛ. 11.2. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЛЕГКОГО Профилактика онкологических заболеваний, и рака легкого в частности, остается чрезвычайно актуальной проблемой. Одним из важнейших элементов в профилактике онкозаболеваний является рационально организованная противораковая пропаганда. От широты и качества ее проведения среди населения во многом зависит как ранняя диагностика, так и успех в лечении. Противораковая пропаганда — это долг и служебная обязанность не только онколога, но и врача любой специальности. Ведущая роль в организации противораковой пропаганды принадлежит онкологической службе, которая совместно с санитарно-просветительскими службами должна осуществлять организационно-методическое руководство этой Глава 11. Рак легкого пропагандой в лечебно-профилактических учреждениях (как с населением обслуживаемой территории, так и с посетителями поликлиник, амбулаторий, стационарными больными). Основной целью этой пропаганды является повышение уровня знаний населения о злокачественных новообразованиях и мерах борьбы с ними, привитие соответствующих гигиенических навыков и привлечение к активному участию в противораковых мероприятиях. Основные направления противораковой борьбы — профилактика, раннее выявление злокачественных опухолей, их эффективное лечение. Профилактика онкологических заболеваний осуществляется путем лечения предопухолевых заболеваний (клиническая профилактика) и предупреждения воздействия на человека канцерогенных факторов (гигиеническая профилактика). Гигиеническая профилактика (борьба с загрязнением окружающей человека среды канцерогенами, с вредными привычками) — профилактика так называемых предопухолевых заболеваний, прогрессирование которых приводит к возникновению злокачественных новообразований. Сейчас уже не вызывает сомнения роль канцерогенных веществ в образовании опухолей. Известно, что злокачественные новообразования, как правило, не возникают в абсолютно здоровых тканях, этому предшествуют различные пред опухолевые состояния, хронические процессы. От своевременного выявления и адекватного лечения предопухолевых процессов во многом зависит успех активной профилактики рака. Многие предопухолевые заболевания у человека развиваются не только в результате длительного воздействия на организм канцерогенов (производственного происхождения, химических веществ, загрязняющих окружающую среду), но и вследствие систематического нарушения правил гигиены и в результате таких вредных для здоровья привычек, как длительное нарушение правил гигиены питания, пристрастие к алкоголю, курение и др., то есть связаны с образом жизни, привычками людей. Профилактика рака легкого, являющегося наиболее частой локализацией злокачественного новообразования, может быть как личной (индивидуальной) — отказ от курения табака, так и общественно-гигиенической — всеобщая борьба за чистоту атмосферного воздуха, окружающей среды. Она также предусматривает создание условий, улучшающих гигиену дыхания, особенно при вредных факторах производства (асбестовая промышленность, запыленность рабочих мест и т. д) и оздоровление атмосферного воздуха на предприятиях, его загрязняющих. Если попытаться назвать все вредные привычки по степени их коварства, то «пальму первенства» получит курение. Клиническая практика подтверждает, что из 100 больных раком легких более 90 были злостными курильщиками. Исходя из того, что табакокурение приводит к преждевременной гибели каждого четвертого жителя РФ, профилактика распространения этой вредной привычки может строиться на следующих основных принципах: Часть П. Частная онкология ♦ приоритетность предупредительных мер, направленных на предотвращение распространения и воздействия табакокурения в детском, подростковом возрасте и среди молодежи; ♦ политическая и финансовая поддержка деятельности структур и мероприятий, выполняющих миссию предотвращения распространения табакокурения; ♦ обеспечение государственного контроля за исполнением законодательных актов и совершенствованием правового регулирования в отношениях между курильщиками и остальной частью населения, между производителями и потребителями табачных изделий, торговыми организациями и населением; ♦ обеспечение лечебно-профилактической помощью всех желающих бросить курение; ♦ широкая информированность населения о вреде табакокурения как необходимое условие для социальной поддержки всеми слоями населения борьбы с табакокурением; ♦ межведомственное (межсекторальное) сотрудничество с учетом опыта международных организаций (ВОЗ, Международного противоракового союза и др.). Важнейшим разделом профилактики являются формирование здорового образа жизни, воспитание у населения правильного (адекватного) отношения к своему здоровью. Здоровый образ жизни — это форма жизнедеятельности, и не только здорового человека, но и больного. Профилактика онкологических заболеваний зависит прежде всего от мер, осуществляемых и соблюдаемых самим больным, от гигиенических знаний и своевременного лечения заболеваний, длительное прогрессирование которых может привести к развитию злокачественной опухоли. В борьбе за преодоление вредных привычек и против систематических невыполнений правил гигиены большая роль отводится санитарно-просветительной работе. В пропаганде гигиенических знаний в области профилактики предопухо-левых заболеваний могут быть использованы самые различные средства: популярная литература, лекции врачей и беседы средних медицинских работников, санитарные бюллетени, выступления врачей по радио и телевидению, радиожурналы, устные журналы и занятия в школах здоровья и др. В системе производственно-технического обучения на промышленных предприятиях должны проводиться систематическая гигиеническая подготовка и воспитание рабочих и инженерно-технических работников, имеющих контакт с канцерогенными веществами. 11.3. ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Наиболее часто раковая опухоль располагается в правом легком — 52 % наблюдений (Трахтенберг А. X., 1987), реже в левом — 48 %. Злокачественные опухоли преимущественно локализуются в верхних долях легкого (60 % случаев), |