УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 11. Рак легкого в нижних и средних долях они встречаются значительно реже (соответственно 30 и 10%). Объяснить этот факт можно более мощной аэрацией верхних долей, особенно правого легкого, где, как известно, главный бронх является продолжением трахеи, а левый — наоборот, отходит от трахеи под острым углом. Поэтому инородные тела, канцерогенные вещества, частицы дыма и др. устремляются в аэрируемые зоны и при их большей экспозиции вызывают в конечном счете опухолевый рост. 11.3.1. Понятие о центральном и периферическом раке Различают центральный РЛ, возникающий из крупных бронхов — главного, долевого, сегментарного (встречается в 70 % случаев), и периферический, исходящий из субсегментарных бронхов, их ветвей, бронхиол и альвеол (встречается в 30 % случаев). В отечественной литературе принята клинико-анатомическая классификация, предложенная А. И. Савицким (1957): 1. Центральный рак легкого (ЦРЛ): а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой; в) перибронхиальный разветвленный. 2. Периферический рак легкого (ПРЛ): а) круглая опухоль, или «шаровидный» рак; б) пневмониеподобный рак; в) рак верхушки легкого (Пенкоста). 3. Атипичные формы: а) медиастинальная; б) костная; в) мозговая; г) печеночная; д) милиарный карциноз и т.д. Необходимо отметить, что выделение атипичных форм РЛ условно. По месту своего возникновения они являются или центральными, или периферическими, но имеют особенности клинического течения. Международная гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ, 1981): . Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак (рис. 11.2, см. вклейку): а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак. П. Мелкоклеточный рак (рис. 11.4, см. вклейку): а) овсяноклеточный; б) промежуточно-клеточный рак; в) комбинированный овсяноклеточный рак. . Аденокарцинома (рис. 11.3, см, вклейку): а) ацинарная; б) папиллярная; Часть П. Частная онкология в) бронхиоло-альвеолярный рак; г) солидный рак с образованием муцина. V. Крупноклеточный рак: а) гигантоклеточный; б) светлоклеточный. V. Железисто-плоскоклеточный рак. V . Рак бронхиальных желез: а) аденокистозный; б) мукоэпидермоидный; в) другие виды. V . Прочие злокачественные опухоли. Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак — до 70 % всех случаев. Аденокарцинома наблюдается реже — до 10 % . Остальные 20 % приходятся на недифференцированные формы. В последние годы наблюдается некоторое увеличение числа больных с недифференцированными формами РЛ. Как видно из приведенной классификации, в разделе аденокарцинома выделяется бронхиоло-альвеолярный рак, который наблюдается крайне редко, диагностируется также крайне неудовлетворительно. Кстати, в повседневной практике его называют бронхоальвеолярным раком. Исследованиями последних лет (Кузнецов Е. В., 1999; Fra re et al., 1987) показано, что опухоли, как правило, неоднородны по клеточному составу. С ростом опухоли происходят не только количественные, но и качественные изменения. Выживают наиболее агрессивные, жизнеспособные популяции клеток. При гистологических исследованиях опухоли было выявлено большое количество неоднородных клеточных популяций в одном препарате. Морфологические различия отмечаются не только в степени дифференцировки, но и в сочетании различных гистологических типов. Это явление носит название геге-рогении. Патоморфологические заключения по ряду причин ограничиваются только одним гистологическим типом опухоли. Анализ отдаленных результатов показал, что существенной разницы в продолжительности жизни больных сравниваемых групп не было. Однако продолжительность жизни больных гетерогенным раком в сравнении с однородным была значительно короче. Разница показателей статистически достоверна. Оказалось, что гетерогенный рак обладает большей потенцией к метастазированию. 11.4. ЗАКОНОМЕРНОСТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ Распространение РЛ осуществляется тремя путями: лимфогенным, гематогенным и имлантационным. Поскольку легкое — это орган, наполненный лимфой и постоянно находящийся в состоянии дыхательных движений, то наиболее существенным вариантом генерализации рака является лимфатический путь. Как известно, лимфатическая система легкого состоит из поверхностной сети, расположенной под висцеральной плеврой и переходящей в глубокую Глава 11. Рак легкого сеть, сопровождающую сосуды, бронхи и прерывающуюся в лимфатических узлах (рис. 11.5). Пульмональные лимфатические узлы расположены в самой легочной ткани, в местах деления сегментарных бронхов; бронхопульмональ-ные — в воротах легких, в местах вступления в легкое крупных бронхов; бифуркационные и трахеобронхиальные — соответственно в местах деления трахеи на главные бронхи; паратрахеальные лимфатические узлы расположены вдоль боковых стенок трахеи, имеют тесную связь с околопищеводными лимфатическими узлами, и метастазирование РЛ может быть в параэзофагеальные лимфатические узлы, вызывая клинику дисфагии как при раке пищевода. Это надо учитывать при дифференциальной диагностике и определении распространенности процесса, чему помогает рентгенография контрастированного пищевода. Иногда, чаще всего при локализации опухоли в нижних долях легкого, метастазирование может пойти через цепочку лимфатических узлов легочно-ди-афрагмальной связки и далее в печень. Из этих лимфатических узлов лимфа поступает в правый и левый грудной лимфатические протоки, впадающие соответственно в правый и левый венозные углы (места слияния яремных и подключичных вен). Необходимо отметить, что возможно контралатеральное метастазирование (в лимфатические узлы средостения с другой стороны и также надключичной области). Гематогенное метастазирование становится возможным при прорастании опухоли в кровеносные сосуды. Не исключено, что лимфатические сосуды впадают в систему верхней полой вены, минуя регионарные лимфатические узлы. При этом метастазы в печень обнаруживаются у 42 % пациентов, погибших от РЛ; в легкие — у 24 %, почки — у 16 %, кости — у 13-15 %, надпочечники — у 12-15 % и т.д. В эпоху докомпьютерных и ультразвуковых технологий нередко падение артериального давления у больных в послеоперационном периоде объяснялось просто — метастазами в надпочечники. Наконец, имплантационный путь метастазирования РЛ проявляется при прорастании плевры и контактном переносе раковых клеток по плевре (этим объясняется канцероматоз плевры, раковый плеврит). 11.5. ДЕЛЕНИЕ НА СТАДИИ Существует ряд классификаций рака легкого по стадиям. Отечественная классификация рака легкого по стадиям выглядит следующим образом (1956). стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположенная в одном сегменте (ПРЛ) или в пределах сегментарного бронха (ЦРЛ) без признаков метастазирования. стадия — опухоль до 6 см, расположенная в пределах одной доли (ПРЛ) или долевого бронха (ЦРЛ). В пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах единичные метастазы. стадия — опухоль больше 6 см, переходит на соседнюю долю (доли) (ПРЛ) или с переходом с одного долевого бронха на другой или главный бронх Часть . Частная онкологи (ЦРЛ). Метастазы в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальньи лимфатических узлах. V стадия — как при центральной, так и при периферической формах спу-холь вышла за пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную стенку, диафрагму, средостение, перикард) с обширными регионарными и отдаленными метастазами. Раковый плеврит. Международная классификация по системе TNM (1998) Т — первичная опухоль ♦ Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии. ♦ Т0 — первичная опухоль не определяется. ♦ Т is _ преинвазивная карцинома (carenoma п stu). ♦ Ti — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксималь-нее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха). ♦ Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающая все легкое. По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины. ♦ Т3 — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоль верхней борозды), диафрагму, медиастиналь-ную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до карины менее w на 2 см, но без вовлечения карины*, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого. ♦ Т4 — опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)**. N — регионарные лимфатические узлы ♦ Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. * Необычные поверхностно-распространяющиеся опухоли любого размера, если их ш-фильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный фсж) классифицируют как Tj ** Большинство плевральных выпотов, сопутствующих РЛ, вызваны опухолью. Ощшо иногда при многократных цитологических исследованиях плевральной жидкости не удается верифицировать опухолевую природу выпота. Эти данные наряду с клиническими позволяют сделать заключение о неопухолевой природе выпота, и в этом слуге наличие выпота не оказывает влияния на классификацию Т. Глава 11. Рак легкого ♦ No — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. ♦ Ni — имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы. ♦ N2 — имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных. ♦ N3 — имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне: прескаленных или надключичных узлов на стороне поражения или на противоположной стороне. М — отдаленные метастазы ♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ♦ М0 — нет признаков отдаленных метастазов. ♦ Mi — имеются признаки отдаленных метастазов, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле. Группировка по стадиям
Необходимо отметить, что система TNM периодически пересматривается. Так, в более ранней редакции системы TNM (1986) метастазы в шейные и надключичные лимфатические узлы трактовались как М1в. По-видимому, это было продиктовано желанием охватить лечением большее число больных. 11.6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЛЕГКОГО Обращаем внимание на два положения: первое — рак легкого развивается только из эпителия бронхиального дерева и его желез; второе — легочная ткань не имеет болевых окончаний, поэтому боль, как симптом болезни, появится тогда, когда в процесс будет вовлечена плевра или нервные стволы. В течении рака легкого выделяют два периода: доклинический и клинический. Доклинический период отличается скудностью симптоматики, может Часть . Частная онкология продолжаться несколько лет, обнаруженная опухоль может оказаться случайной находкой. Учитывая многообразие клинических форм и стадий рака легкого, врачу-клиницисту следует знать, что и клинические проявления болезни будут разнообразными — от скудных симптомов фоновых заболеваний до ярких и многочисленных, порой даже не говорящих о легочной патологии. Иногда симптомы рака легкого «тонут» в проявлениях фоновых и сопутствующих заболеваний, так что выявление РЛ на патолого-анатомическом вскрытии становится неприятной неожиданностью для лечащего врача. В свете данных последних лет мелкоклеточный РЛ следует рассматривать как апудому, одной из особенностей которой является способность вырабатывать биологически активные вещества, выделять их в кровь и, тем самым, менять обычное клиническое течение рака легкого. 11.6.1. Семиотика рака легкого Клинику рака легкого можно представить следующим образом. При центральном раке легкого опухолевый узел, увеличиваясь, вызывает раздражение слизистой оболочки бронха, нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателектаза, со смещением или без смещения средостения. Прорастая нервные стволы, плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в неопластический процесс. Метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем. Периферический рак легкого в начальных стадиях протекает бессимптомно, так как паренхима легкого не имеет болевых окончаний. Увеличиваясь, опухоль прорастает плевру, соседние анатомические структуры, крупные бронхи и становится клинически похожей на ЦРЛ. В центре опухоли может возникнуть распад и кровотечение. Атипичные формы РЛ чаще всего манифестируют своими отдаленными метастазами или симптомами, очень схожими с таковыми при других заболеваниях. Таким образом, клинические проявления РЛ зависят от формы роста, стадии опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, других осложнений основного процесса (распад, кровотечение, параканкрозная пневмония, метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы). Общепринято деление симптомов опухолевого процесса на общие, местные и симптомы, связанные с отдаленным метастазированием и осложнениями (рис. 11.6). При РЛ наблюдаются следующие местные симптомы: кашель, кровохарканье, выделение мокроты, осиплость голоса, сдавление верхней полой вены, симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и нарушением бронхиальной проходимости. К местным симптомам можно также отнести смещение средостения и связанные с ним перегибы сосудов сердца, бронхов, нарушения ритма работы сердца и легких. При экссудативных плевритах нарушается также вентиляция легких из-за сдавления паренхимы жидкостью. |