УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 13. Рак желудка выраженности дисплазии: слабую, умеренную и тяжелую. Слабо выраженную дисплазию очень трудно отличить от регенерирующего эпителия. Появление умеренной дисплазии и, особенно, тяжелой является не только маркером повышенного риска развития рака желудка, но и этапом морфогенеза рака. Обнаружены и описаны начальные формы рака в зоне дисплазии. Выявлена гистологическая картина перехода от тяжелой дисплазии к инвазивному раку. Морфология дисплазии эпителия желудка характеризуется значительным многообразием, что нашло отражение в огромном количестве классификаций. Образование разных типов опухолевых клеток происходит вследствие малигнизации унипотентной клетки — предшественницы стволовой клетки, расположенной в герминативной зоне и в дальнейшем дифференцирующейся в направлении определенного клеточного типа. Вследствие этого клетки рака желудка приобретают структуру и свойства желудочных или кишечных эпителиоцитов, аргента-финных и аргирофильных и других клеток желудочно-кишечного тракта. Наблюдаемая при гастрите вариабельность различных изменений в слизистой оболочке желудка в виде нарушения регенерации и ее координации создает чрезвычайно пеструю палитру перемежающихся участков атрофии, гиперплазии, метаплазии и дисплазии, что затрудняет верификацию и систематизацию предраковых изменений. Разные типы дисплазии ассоциируются с различными гистологическими формами рака желудка (Borchardt F. et al., 1979; L u, Shu-ch ng, 1989). В. Д. Садчиков (1996) выделяет три основных типа дисплазии: гипосекреторный, гиперсекреторный и дисплазию кишечно-метаплазирован-ного эпителия. Гипосекреторный тип дисплазии желудочного эпителия (рис. 13.8) характеризуется нарастающим по мере прогрессирования процесса уменьшением в эпителии объема секреторных гранул. Гиперсекреторный тип (его еще можно назвать перстневидно-клеточным типом) характеризуется накоплением в покров-но-ямочном эпителии секрета (рис. 13.9) . По мере накопления секрета в цитоплазме ядра клеток оттесняются к клеточной оболочке, становятся более гипер-хромными, угловатыми или серповидными. Рис. 13.8. Эпителий желудка гипосекреторного типа (препарат В. Д. Садчикова): а — умеренно выраженная дисплазия; б — выраженная дисплазия Часть . Частная онкология Рис. 13.9. Эпителий желудка гиперсекреторного типа (препарат В. Д. Садчикова): а — умеренно выраженная дисплазия; б — выраженная дисплазия Дисплазия кишечно-метаплазированного эпителия (рис. 13.10, см. вклейку) на начальных этапах проявляется в расширении герминативной зоны сформировавшихся в желудке кишечных крипт. По мере ее прогрессирования нарастает ядерно-цитоплазматическое соотношение, уменьшается количество бокаловидных клеток, истончается светопреломляющая кайма эпителиоци-тов, нарастают отклонения тинкториальных свойств продуцируемой слизи. Гипосекреторный тип и дисплазия кишечно-метаплазированного эпителия, в основном, предшествуют высоко- и умереннодифференцированным аденокар-циномам, то есть гистологическим формам рака, характерным для экспансивных или «кишечных» новообразований. С гиперсекреторным типом чащеассо-циируются малодифференцированные аденокарциномы, недифференцированный и перстневидно-клеточный раки (Садчиков В. Д., 1996). Дисплазия — достаточно динамичный процесс. Возможны как ее прогреми-рование, так и регресс. Считается, что чем выраженнее диспластические изменения в эпителии, тем больше вероятность перехода дисплазии в рак. 13.5. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЖЕЛУДКА. ЗНАЧЕНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРЕДРАКОВЫМИ СОСТОЯНИЯМИ ЖЕЛУДКА В настоящее время улучшение результатов лечения рака желудка связывается главным образом не с совершенствованием оперативной техники, а с диагностикой и лечением ранних стадий рака желудка. Процесс опухолевой трансформации клеток до первых клинических проявлений рака желудка длительный, многоэтапный. Длительность «естественной эволюции» рака желудка составляет 15-25 лет, что обуславливает возможность его диагностики на ранней стадии, которая может продолжаться с момента обнаружения заболевания в сроки от 6 месяцев до 10 лет и более. Отсюда становится очевидной реальная Глава 13. Рак желудка возможность диагностики опухоли на ранней стадии, когда рак желудка еще не проявляет такой высокой степени злокачественности, как при распространенных формах. Поскольку ранние формы рака желудка характеризуются отсутствием па-тогномоничных симптомов, то необходимы активные мероприятия для выявления лиц с высоким риском заболевания и систематическим обследованием больных с предраковыми условиями. Для выявления ранних форм рака желудка необходима онкологическая настороженность врачей, и при малейшем подозрении на возможность развития рака у пациента, его следует направлять на дальнейшее, более углубленное исследование. В группу риска развития рака желудка следует отнести лиц, с детского возраста имеющих высокие показатели обсемененности слизистой оболочки Helcobacterpylorили страдающих заболеваниями, ассоциированными с хе-ликобактериозом; пациентов, в течение значительного времени страдающих хроническим гастритом (как с пониженной, так и с нормальной и повышенной кислотностью), аденомами (аденоматозными полипами), язвенной болезнью желудка, пернициозной анемией, с резецированным желудком, с болезнью Ме-нетрие, а также с семейной предрасположенностью к раку желудка. Лица с высокой степенью риска заболевания раком желудка, у которых морфологически была диагностирована умеренная и тяжелая дисплазия эпителия, подлежат динамическому наблюдению с обязательным проведением рентгеноскопии и гастроскопии не менее чем два раза в год. Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость раком желудка зависит от благосостояния и санитарного уровня населения; в первую очередь, она связана с качественным составом пищи. Резкое ограничение употребления поваренной соли, мучной и богатой углеводами пищи, употребление доброкачественных неконсервированных продуктов, наличие в рационе достаточного количества растительной пищи и фруктов, животных и растительных белков существенно снижает риск возникновения рака желудка. Примером может служить ситуация в США, где многолетняя пропаганда рационального питания привела к многократному снижению заболеваемости населения раком желудка. В отношении профилактики риска развития рака желудка следует отметить исследование китайских ученых (We Cheng You et al., 1989), которые выявили фармакологическую активность экстрактов пахучих овощей — лука, чеснока, редьки, способных тормозить канцерогенез в пищеварительном тракте. Регулярное употребление свежего лука, чеснока значительно снижает обсеменен-ность слизистой оболочки желудка Н pylorи усиливает защитные механизмы, предотвращающие развитие рака. Наличие в рационе различных салатов и винегретов, в состав которых входят свежие пахучие овощи, капуста, укроп, петрушка, томаты и морковь в сочетании с растительными жирами, содержащими непредельные жирные кислоты, употребление томатного и фруктовых соков являются мерой профилактики не только рака желудка, но и злокачественных новообразований других локализаций. Особенно важны в профилактике рака желудка характер питания и лечение заболеваний, ассоциированных с Hpylor, у детей и подростков— до наступления в слизистой оболочке желудка необратимых атрофических и дис Часть . Частная онкология регенераторых изменений. Значительная часть пациентов с хеликобактерным гастритом при получении полноценной антибактериальной терапии, направленной на эрадикацию бактерий, может излечиться от этого распространенного заболевания (McColl К. Е., 1998), что во многом позволяет предотвратить развитие такого тяжелого недуга, как рак желудка. Однако широкий прием антибиоти-! ков лицами, инфицированными К pylorв зрелом возрасте, не дало ожидаемого снижения заболеваемости раком (Walt В., KerrG., 1998), что связано с тем, что Н. pylorне является единственным фактором, вызывающим рак желудка. 13.6. ПАТОМОРФОЛОГИЯ. ФОРМЫ РОСТА. ДИФФУЗНЫЙ И ИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ ТИПЫ ОПУХОЛИ Рак желудка подразделяют на две основные категории: ранний (earlycarenoma) и распространенный (advancedcare пота). На практике для морфологической характеристики распространенного рака желудка применяется классификация, предложенная в 1926 г. R. Borrmann. В этой классификации определены критерии четырех анатомических типов рака: ♦ Тип . Полиповидный и грибовидный отграниченный рак с экзофитным ростом. ♦ Тип . Чашевидный и блюдцеобразный рак с ясно контурируемыми границами и валикообразно приподнятыми краями, который рассматривается как деструктивная фаза полиповидного рака. ♦ Тип . Язвенно-инфильтративный, изъязвляющийся или язвенноподоб-ный рак, ткань которого не отделена резкими границами от окружающей его желудочной стенки. ♦ Тип V. Диффузный рак, характеризующийся утолщением всей стенки желудка. Выраженной формой эндофитного фиброзного рака (скирра) является / пtspast са, когда желудок от привратника до кардии представлен толстостенной трубкой. Гистологическое строение рака желудка отличается большим многообразием, что обусловило создание многочисленных классификаций. Для унификации гистологических заключений рака желудка предложена Международная классификация ВОЗ (1977), согласно которой выделены: ♦ аденокарциномы: папиллярная, тубулярная, слизистая или муцинозная (коллоидный рак); ♦ перстневидно-клеточный рак; ♦ недифференцированный рак; ♦ железистоплоскоклеточный рак; ♦ плоскоклеточный рак; ♦ неклассифицируемый рак. Аденокарциномы (рис. 13.11) подразделяются по степени дифференцировки на высокодифференцированную, при которой эпителиальные комплексы выстланы высоким цилиндрическим эпителием; умеренно дифференцированную — эпителий образован более уплощенными кубическими клетками или солидными сливающимися друг с другом клеточными пластами. К малодиф Глава 13. Рак желудка ференцированной аденокарциноме отнесены опухоли, в которых с трудом можно определить железистоподобные комплексы. К недифференцированному раку (рис. 13.12, см. вклейку) отнесена опухоль, не формирующая железистоподобных структур, клетки которой имеют «рассыпной» характер роста. Данная форма опухоли может быть представлена мелкими клетками — мелкоклеточный рак; крупными, подчас гигантскими многоядерны- ми— крупноклеточный рак; полиморфными, рИс. 13.11. Высокодифференци-когда прослеживаются все переходные фор- рованная тубуло-папиллярная мы — от мелких округлых клеток до много- аденокарцинома желудка ядерных гигантов. Перстневидно-клеточный рак (рис. 13.13, см. вклейку) представлен крупными, не связанными или слабо связанными пузырьковидными опухолевыми клетками, содержащими в цитоплазме большое количество слизи. По составу слизь, содержащаяся в перстневидных клетках, может быть «желудочной», «кишечной» или смешанной. Во многих случаях обнаруживаются сочетания различных гистологических форм рака желудка. По мере инвазии карциномы в глубь стенки желудка комплексы опухолевых клеток утрачивают дифференцировку и выглядят в виде мелких лимфоцитоподобных клеток, которые образуют тяжи и мелкие трубчатые структуры. Классификация ВОЗ (1977), являясь формально-морфологической, не имеет прогностического значения. В настоящее время широкое распространение получила прогностическая классификация рака желудка, предложенная в 1965 г. P. Lauren и приводимая экспертами ВОЗ как дополнительная. В этой классификации выделяется два типа рака желудка — «кишечный» (эпидемический) и «диффузный» (эндемический), различающихся по морфогенезу, гис-тоструктуре, фенотипу, биологическому поведению. Клетки рака «кишечного» (интестинального) типа представлены аденокар-циномами разной степени дифференцировки. Опухоль четко отграничена, в ней наблюдаются митозы. Часто в строме отмечается внеклеточная секреция слизи с ее скоплением в виде «озер». Крайний вариант такого рака напоминает слизистую массу, в которой с трудом можно выявить опухолевые клетки. «Диффузный» тип рака представлен недифференцированным и перстневидно-клеточным раком и малодифференцированными аденокарциномами, состоящими из изолированных, разбросанных среди грубой стромы изолированных клеток, или мелкими их группами, иногда образующими солидные структуры или мелкие железы с плохо различимыми просветами. В цитоплазме некоторых клеток определяется секреция слизи (мукоида или муцина) с образованием клеток, напоминающих своеобразные перстни (signetring). Встречаются и переходные формы от несекретирующих и слабосекретирующих клеток к перстневидным. Такие опухоли не имеют четких границ. Клетки опухоли обладают выраженными десмопластическими свойствами и стимулируют выработку Часть . Частная онкология коллагеновых волокон, что определяет скиррозный тип новообразования. «Рассыпной» тип роста клеток диффузного рака определяется слабой сцеп-ленностью клеток друг с другом. Для раннего рака «диффузного» типа характерен стелющийся инфильтрирующий рост в слизистой оболочке на большом протяжении и не характерно фиброзирование. Фибропластическая реакция при этом типе рака наблюдается при инвазии в подслизистый и более глубокие слои стенки желудка. Очень близка к классификации P. Lauren (1965) классификация S. Ch. М ng (1977). В ней предложено, учитывая характер роста новообразований, выделять экспансивный и инфильтративный типы рака. Экспансивный тип представлен четко отграниченными, экзофитными опухолевыми узлами. Для инфильтратив-ной же карциномы характерны отсутствие четких границ и инвазивный рост. Карцинома экспансивного типа формирует железистоподобные комплексы и солидные пласты. Инфильтративный тип рака характеризуется разрозненным распространением опухолевых клеток и слабой их связью. Примерно в 30% случаев инфильтративного типа рака в поверхностных отделах могут наблюдаться тубулярные и папиллярные структуры аденокарциномы, поэтому эта патобиологическая классификация может быть применима и к группе некласси-фицируемых опухолей, которые в ряде случаев не удается отнести к «кишечному» или «диффузному» типам. В большинстве случаев экспансивная карцинома включает «кишечный» тип опухолей, а инфильтративный рак — «диффузный» тип новообразований. Выделение двух основных типов рака желудка диктуется не только их морфологическими отличиями, но и различием эпидемиологических характеристик; они имеют различную этиологию и патогенез, особенности клинического течения и биологического поведения, отличаются прогностически. Считается, что «кишечный» тип рака желудка возникает главным образом под действием экзогенных канцерогенных факторов, а «диффузный» — в значительной мере связан с индивидуальными, генетическими особенностями организма (Согтеа Р., Sh ао Y. Н., 1994). «Диффузный» тип рака желудка чаще наблюдается у лиц молодого возраста, он чаще, чем «кишечный» поражает тело желудка. Эпидемиологические исследования, проведенные на основании классификации Lauren (1965), показали, что рак «кишечного» типа является показателем, характеризующим эпидемиологическую ситуацию по раку желудка в географическом регионе в целом. Так, в районах с высокой частотой заболеваемости раком желудка преобладает именно рак «кишечного» типа, и наоборот. Сравнение гистотипа рака желудка и степени злокачественности показало, что относительно низкий уровень злокачественности присущ «кишечному» типу рака, а более высокий — «диффузному» типу. Это связано с тем, что раковые клетки последнего типа слабо связаны между собой и легче распространяются по лимфатическим протокам и межтканевым пространствам. Различия в клиническом течении двух основных типов рака желудка объясняются морфологическими особенностями опухолей. Высокая пролиферативная активность клеток «кишечного» рака определяет высокую скорость их роста. Бурное клиническое течение рака «кишечного» типа определяет его ранние клинические проявления, а более высокая тканевая дифференцировка и тесная связь клеток Глава 13. Рак желудка друг с другом ведут к меньшей инвазивности, чем обеспечивается возможность радикальной операции. «Диффузный» тип рака обладает более низкой пролиферативной активностью, что определяет длительность латентного течения данных опухолей. Слабая связь клеток друг с другом ведет к высокой инвазивности «диффузных» раков, что определяет трудность радикального оперативного вмешательства и объясняет более низкий процент 5-летней выживаемости. Кишечный или экспансивный рак развивается преимущественно на фоне атрофии слизистой оболочки как фундального, так и антрального отделов желудка, вызванной финальными проявлениями гастрита. При диффузных раках в основном наблюдаются неатрофические формы хронического гастрита или гипертрофия слизистой оболочки (гипертрофический гастрит). Примерно в половине случаев диффузного рака в атрофированных железах наблюдается гиперплазия париетальных клеток, а в половине случаев — гастрит с гиперплазией желез без признаков атрофии и воспаления — гипертрофическая гастропатия. 13.7. ПОНЯТИЕ О РАННЕМ РАКЕ ЖЕЛУДКА Рак желудка обладает высокоинвазивными свойствами, и прогноз его течения, в основном, зависит от глубины инвазии в стенку желудка. При поражении раком слизистой оболочки или под слизистого слоя 5-летняя выживаемость составляет 80-100 %, в то время как прорастание опухоли в мышечный и, особенно, серозный слои стенки желудка резко ухудшает отдаленные результаты лечения. В связи с этим в прогностических целях выделяется ранний рак желудка, который характеризуется не столько размерами поражения и длительностью существования симптомов, а стадией, при которой возможно его излечение. Очевидно, что диагноз раннего рака желудка возможен только лишь после гистологического исследования удаленного препарата. Н. Н. Малиновский и соавт. (1977) к раннему раку желудка относят: 1) поражение слизистой оболочки желудка без инвазии в подслизистый слой и без метастазирования в регионарные лимфатические узлы; 2) начальный рак (малигнизация) в полипе; 3) начальный рак (малигнизация) в хронической язве желудка. Большинство исследователей к раннему относят рак, поражающий слизистую оболочку желудка или подслизистый слой, независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах, которые можно диагностировать лишь гистологически. Макроскопически ранний рак желудка выглядит как сосочковое, гребневидное или полипозное выбухание над поверхностью слизистой оболочки в виде ее отграниченного утолщения с поверхностным изъязвлением или имеет вид плоской язвы с несколько утолщенными краями. Согласно классификации Японского эндоскопического общества (1962) ранние раки желудка подразделяются на три типа (рис. 13.14): ♦ Тип I — выбухающий, или приподнятый (protruded); соответствует грибовидному или полиповидному раку, выступает над уровнем слизистой оболочки более чем на 0,5 мм, составляет около 13 %. Тип II — поверхностный рак (superficial); его, в свою очередь, подразделяют на три подтипа: — подтип а — слегка выбухающий, бляшко-видный (elevated), возвышающийся над слизистой оболочкой менее чем на 0,5 мм, составляет около 16 % ; — подтип b — плоский (flat), составляет около 2%; — подтип с— слегка западающий, эрозивный рак (depressed); характеризуется поверхностными изъязвлениями слизистой оболочки желудка, углубленный не более чем на 0,5 мм ниже уровня слизистой оболочки, составляет около 59 %. Тип III — подрытый, язвенный (excavated); с деструкцией стенки глубиной более 0,5 мм, встречается примерно в 10 % случаев. Тип I. Выбухающий : Тип II Поверхностный а) слегка выбухающий Ь)плоский с) слегка западающий Тип III. Углубленный Рис. 13.14. Классификация рнннего рака желудк! (1962) Наиболее частой формой раннего рака желудка является подтип Пс. Вместе с типом III он составляет около 80 % случаев раннего рака желудка и часто сопровождается язвенным синдромом. Наиболее трудно распознаются ранние раки желудка типа ПЬ и Пс. Зачастую ранние раки бывают первично-множественными. Примечательно, что при сравнении полиповидно-го и западающего типов рака желудка оказалось, что они имеют почти одинаковую пролиферативную активность, но апоптозная активность при западающем типе существенно выше (Okuyama S. et al., 1995), и это, возможно, и определяет характерный вид эрозии или язвы. Если сроки 5-летней выживаемости при раннем и распространенном раке значительно отличаются, то различия прогноза разных стадий раннего рака с прорастанием только слизистой оболочки желудка или/и подслизистого слоя незначительные, а 5-летняя выживаемость после резекции желудка составляет до 100 %. Поэтому деление рака на внутрислизистый и с вовлечением подслизистого слоя в обычной практике не имеет какого-либо прогностического значения. Однако такое деление чрезвычайно важно при выборе эндоскопического лечения рака желудка. При раке, поражающем лишь слизистую оболочку желудка, возможно эндоскопическое удаление опухоли в сочетании с перитуморальным лечением. Для проведения такого лечения необходимо соответствующее диагностическое оборудование, и прежде всего наличие высокоразрешающего эндоскопического ультразвукового томографа, который позволяет отчетливо визуализировать все слои стенки желудка и определять глубину инвазии опухоли. При противопоказаниях к радикальной операции, например при наличии сопутствующих тяжелых соматических заболеваний и пожилом возрасте пациента, диагностика раннего внутрислизистого рака желудка дает возможность прове |