УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 13. Рак желудка анимальлитиаз — из пищи животного происхождения, белков; трихобезоары (волосяные клубки), в основном встречающиеся у женщин. 13.11 .ДИАГНОСТИКА. ЛАБОРАТОРНЫЕ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Дифференциально-диагностическая роль лабораторных исследований при раке желудка невелика. Рак желудка на ранних стадиях развития обычно не проявляется какими-либо отклонениями лабораторных показателей. Нарушения различных видов обмена в основном связаны с предраковыми состояниями, которые предшествуют течению ракового новообразования или сопровождают его (атрофи-ческий гастрит, ахилия, анемия Аддисона—Бирмера и др.). Желудочное содержимое. В большинстве случаев рак желудка сопровождается снижением секреции соляной кислоты и пепсина. Гипо- и анацидное состояние у больных раком желудка наблюдается примерно в 70 % случаев. У 20-25 % больных кислотообразующая функция сохраняется, ау5-7 % пациентов может наблюдаться гиперхлоргидрия (Бутов Ю. Л., 1979). При брожении в желудке может наблюдаться наличие молочной кислоты и высокое содержание белка в желудочном соке. У больных раком желудка могут наблюдаться явные и скрытые кровотечения. Если в кале содержится незначительное количество крови (так называемые микрокровотечения), то окраска и консистенция его не меняются и наличие крови можно выявить только путем постановки бензидиновой пробы Грегерсена. Постоянное выявление крови в кале — важный признак злокачественного новообразования желудка или кишечника, однако отрицательные результаты исследования не исключают наличие рака желудка. Исследование крови. При ранней неосложненной форме рака желудка изменений в крови обычно не наблюдается. При раке желудка может отмечаться анемия, которая, как правило, развивается вторично. Обычно содержание гемоглобина при раке желудка снижено, а число эритроцитов колеблется от 2 х 1012/л до 3 х 1012/л. Количество лейкоцитов и соотношение разных форм лейкоцитов у больных раком желудка обычно бывает в пределах нормы. При распаде опухоли СОЭ может быть повышена, но при диффузной форме рака СОЭ длительное время может оставаться нормальной. При распространенных формах рака наблюдается стойкий лейкоцитоз, сопровождающийся сдвигом формулы влево. При метастазах в костный мозг лейкоцитоз может достигнуть значительных цифр. В целом у больных раком желудка система свертывания крови характеризуется тенденцией к гиперкоагуляции, что нередко сопровождается повышением активности прокоагулянтов. Наряду с этим активируется система фибринолиза, увеличивается количество антитромбопластинов и антитромбинов. В сыворотке крови больных раком желудка часто снижено содержание общего белка, находят снижение альбуминовой и повышение глобулиновой фракций, особенно альфа- и гамма-глобулинов, а в более позднем периоде болезни развивается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии. Решающую роль в диагностике рака желудка играют рентгенологическое и фиброгастроскопическое исследование с взятием биоптатов. Эти исследова- Часть II. Частная онкология ния позволяют диагностировать новообразования различной локализации и венчают весь процесс клинического исследования. Основные рентгенологические симптомы рака желудка: дефект наполнения, наличие апери-стальтических зон, атипичный рельеф слизистой оболочки при инфильтрации мышечного слоя. Дефект наполнения (рис. 13.18) характерен для экзофитно растущих опухолей. В зависимости от формы и поверхности опухоли дефект наполнения имеет неровную дольчатую или грибовидную форму. В центре опухоли обычно возникает некротический распад, который обусловливает картину раковой ниши. Опухолевый вал обычно шире язвенного, а ниши имеют большие размеры. Рис. 13.18. Рентгенограмма контрастированного желудка при тугом заполнении. В области угла желудка определяется дефект наполнения с неровны- Первым рентгенологическим симптомом рака желудка обычно является локальное утолщение ми контурами и изъязвлением или обрыв складок слизистой оболочки. На грани-в центре (стрелка). Изъязвлен- це с этим участком рельеф нормальной слизистой опухоли. Первично-язвенный и плоский изъязвленный рак чаще имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка. Ранний рак может проявляться поверхностной инфильтрацией слизистой оболочки желудка или небольшой эрозией при первично-язвенной форме. Обычно зона инфильтрации плоская или несколько углубленная, имеет неровные края и почти не отграничена от нормальной слизистой оболочки. Складки слизистой оболочки желудка обрываются у краев поражения, а в ряде случаев конвергируют к этому участку. Рак кардиального отдела рентгенологически характеризуется симптомом обтекания. Симптом разбрызгивания, или «симптом шприца», характерен для локализации опухоли вблизи входа в желудок. При переходе опухоли на пищевод определяется задержка контрастного вещества над входом в желудок, изъеденность контуров абдоминального отдела пищевода, наличие изменений по малой кривизне в субкардиальном отделе (рис. 13.19). При поражениях этого отдела основные симптомы злокачественного новообразования — дефект наполнения, аперистальтическая зона, изменение рельефа слизистой оболочки — в значительной мере теряют свое значение. Для рака тела желудка характерно нарушение рельефа слизистой, дефект наполнения по задней, передней стенке или по малой кривизне, а при инфиль-тративном процессе — сужение просвета. При локализации рака в пилороант-ральном отделе появляются небольшие дефекты, нарушение рельефа слизистой оболочки, сужение выходного отдела желудка вплоть до полного стеноза с нарушением эвакуации из желудка. ныи рак желудка как бы подчеркнут. Чаще всего такие изменения обнаруживаются при инфильтрирующей форме Глава 13. Рак желудка Рис. 13.19. Рентгенограмма дистального отдела пищевода и желудка при тугом наполнении. Поражение кардиально-го отдела желудка и нижней трети пищевода (стрелки). Кардиоэзофагеальный рак Чрезвычайно трудно, а порой просто невозможно отличить изъязвленную опухоль от доброкачественной язвы. Чаще всего рентгенологическими признаками озлокачествленной язвы являются асимметрия инфильтративного вала, изменение формы кратера, исчезновение складок слизистой оболочки непосредственно у изъязвления (рис. 13.20). При изъязвившемся раке, как правило, длинник язвенного кратера параллелен длиннику оси желудка, при доброкачественной язве длинник оси перпендикулярен к длиннику желудка. Следует помнить, что на фоне язв, расположенных в кардиальном, препилорическом и пилорическом отделах, чаще всего существует опасность развития рака с последующим его изъязвлением. Рис. 13.20. Рентгенограмма контрастированного желудка при тугом заполнении. По малой кривизне в средней трети тела определяется ниша с асимметричным валом (стрелка) Распространенные формы рака желудка инфильтративного типа приводят к циркулярному сужению просвета желудка; на большом протяжении выпадает перистальтика, стенки желудка при этом теряют свою эластичность, просвет уменьшается, контуры могут оставаться ровными. Характерно постоянство формы желудка на протяжении всего исследования. Тотальное поражение желудка диффузно-инфильтративным раком приводит к резкому уменьшению размеров органа, укорочению малой кривизны, а иногда к зиянию привратника. Использование прицельных снимков, томографии на фоне ретропневмопери-тонеума, применение аппаратов с электронно-оптическими приспособлениями позволяют в 80-85 % наблюдений рентгенологически выявить рак желудка Часть П. Частная онкология на ранних стадиях. В ряде случаев, при необходимости, используются следующие приемы: рентгенография желудка в прямой и косых проекциях в горизонтальном и вертикальном положениях больного, в положении лежа на спине, на животе, а иногда в положении Тренделенбурга; с двойным и тройным контрастированием газового пузыря желудка, что позволяет определить поражение дна желудка при инфильтративной форме роста опухоли с утолщением желудочной стенки. При применении методики двойного контрастирования особенно хорошо видны границы новообразования, что позволяет изучить обе кривизны желудка и кардиальную область. В настоящее время фиброгастроскопические исследования являются ведущими при диагностике рака желудка (рис. 13.21 и 13.22, см. вклейку). Они позволяют: производить биопсию опухоли с дальнейшим гистологическим и цитологическим исследованием с целью морфологической верификации новообразования и диагностики ранних форм рака; проводить диагностику неэпителиальных новообразований и неопухолевых процессов; производить лечебные манипуляции: коагуляцию ножки полипа с его удалением при небольших размерах— до 2 см, остановку кровотечения, проведение зонда для кормления и т.д. Применение современных технологий эндоскопической хирургии уже в настоящее время позволяет проводить лечение ранних форм рака, не вскрывая просвет органа. При дооперационном обследовании больных раком желудка следует производить лапароскопическое исследование. Этот метод дает возможность визуального осмотра поверхности печени с целью выявления метастазов, производить осмотр передней стенки желудка, париетальной и висцеральной брюшины с проведением биопсии, установить видимое прорастание опухоли в соседние органы и ткани с целью уточнения степени распространенности опухоли (рис. 13.23, см. вклейку). Данная процедура позволяет избежать необоснованных лапаротомий. Сканирование печени и ангиография позволяют выявить наличие отдаленных метастазов. Лимфография позволяет уточнить наличие метастазов в лимфатических коллекторах. Диагностическая лапаротомия в ряде случаев используется для определения возможности оперативного лечения, позволяя уточнить распространенность процесса: выход опухоли за пределы желудочной стенки, наличие отдаленных метастазов в печень или отдаленные группы лимфатических узлов, обсеменение по брюшине. Ниже приведены федеральные стандарты диагностики рака желудка («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С16.00.1.* ОБСЛЕДОВАНИЕ С16.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ Врачебный осмотр Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ стандартная Рентгенография желудка С16.00.1.1.1. С16.00.1.1.2. С16.00.1.1.3. С16.00.1.1.4. * Код МКБ-10 Глава 13. Рак желудка С16.00.1.1.5. Эндоскопическое (гастроскопическое) исследование С16.00.1.1.5.1. Эзофагогастродуоденоскопия (с биопсией) С16.00.1.1.6. Лапароскопия С16.00.1.1.7. Ультразвуковое исследование Примечание. Выполняют при первичном обследовании и по показаниям. С16.00.1.1.7.1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства С16.00.1.1.7.2. Ультразвуковое исследование органов малого таза С16.00.1.1.8. Консультация заведующего отделением С16.00.1.1.9. Консультация гинеколога (при обследовании женщин) С16.00.1.1.10. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта, эндоскописта, рентгенолога С16.00.1.1.11. Консультация анестезиолога С16.00.1.1.12. Консультация терапевта С16.00.1.1.13. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпитализации) С 16.00.1.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ С16.00.1.2.1. Исследование функции внешнего дыхания С16.00.1.2.3. Пункция периферических лимфатических узлов С16.00.1.2.4. Прескаленная биопсия (по показаниям) С16.00.1.2.5. Пункционная биопсия печени, почек под контролем ультразвукового исследования С16.00.1.2.6. Пункция костного мозга С16.00.1.2.7. Эндосонография С16.00.1.2.8. Радионуклидная диагностика метастазов (сканирование костей скелета, головного мозга, радиоизотопная ренография) С16.00.1.2.9. Диагностическая лапаротомия С16.00.1.2.10. Консультация специалистов (по показаниям) С16.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (обязательные и фа- культативные) Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С16.00.1.3.1, С16.00.1.3.2, С16.00.1.3.3, С16.00.1.3.4, С16.00.1.3.5, выполняют до начала обследования. С16.00.1.3.1. Исследование крови на резус-фактор С16.00.1.3.2. Исследование крови на австралийский антиген С16.00.1.3.3. Определение группы крови С16.00.1.3.4. Реакция Вассермана С16.00.1.3.5. Определение антител к ВИЧ С16.00.1.3.6.1. Анализ крови общий (3 раза: до операции, после операции, перед выпиской) С16.00.1.3.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии — не реже 1 раза в неделю на протяжении курса лечения С16.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (Зраза: до операции, после операции, перед выпиской) Часть П. Частная онкология
13.12. ЛЕЧЕНИЕ. РАДИКАЛЬНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Выбор метода и объема лечения рака желудка определяется: 1) распространенностью — стадией опухоли; 2) наличием отдаленных метастазов; 3) локализацией и размерами опухоли; 4) морфологическими характеристиками новообразования; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||