УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 13. Рак желудка Характерная черта «язвенных» болей — строгая их локализация на участке, равном окружности кончика пальца. Локализация боли по всей эпигастральнои области без точной локализации более характерна для рака желудка. Боли при язвенной болезни, как правило, иррадиируют. Если язва расположена в желудке, особенно в его кардиальном отделе, боли могут иррадиировать в область сердца и напоминать коронарные боли. При язве пилородуоденального отдела боли чаще иррадиируют в спину и область правого подреберья. При раке желудка болевой анамнез значительно короче, чем при язвенной болезни, и охватывает период в несколько недель или месяцев, не содержит указаний на характерную для язвенной болезни периодичность. Боли при начальных формах рака желудка нерезкие и не носят закономерного характера, не стихают после приема пищи, не имеют характера «голодных» болей и не связаны с сезонностью. Боли при раке желудка напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Однако при гастрите боли нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению. Более чем у половины больных раком желудка боль отсутствует. Больные раком желудка могут предъявлять жалобы на похудание. В основном, для рака желудка характерно медленное похудание, однако при развитии пилоростеноза возможна и быстрая потеря веса, нередко до 15 кг в течение 3-6 месяцев. При дифференциальной диагностике рака желудка и хронического гастрита следует учитывать, что у больных при неосложненной форме хронического гастрита общее состояние обычно не нарушается. Может наблюдаться снижение массы тела, но значительное похудание несвойственно. Особое внимание следует обратить на такие симптомы, как беспричинное снижение и потеря аппетита, особенно на отвращение к мясу. Последний симптом в сочетании с беспричинной слабостью и похуданием должен всегда настораживать врача относительно рака желудка. Рак желудка может протекать с преобладанием кишечной симптоматики. При этом больные чаще всего предъявляют жалобы на запоры, реже отмечаются поносы. Могут быть также жалобы на метеоризм, урчание, «переливание» в животе. Анамнез Большое значение при диагностике рака желудка имеет тщательно собранный анамнез. Длительность желудочного анамнеза у пациентов раком желудка может быть различной: очень короткой — от 1 до 3 месяцев, или, наоборот, очень длительной — от 4-6 до 20-25 лет. Общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, психическая депрессия, похудание, постоянные ноющие боли в эпигастральнои области, иногда усиливающиеся после приема пищи, чувство быстрого насыщения, отрыжка «тухлым» могут наблюдаться при язвенной болезни, хроническом гастрите и других патологических состояниях. При подробном расспросе пациента важно проследить динамику развития этих симптомов, а изменение Часть П. Частная онкология привычной для больного симптоматики должно насторожить врача. При внимательном отношении к анамнезу и объективным данным можно заподозрить рак желудка и направить больного на дообследование. Объективное исследование Процесс обследования (осмотр, перкуссия, аускультапия, пальпация) должен проводиться целенаправленно, с учетом анамнестических данных. Осмотр. При осмотре следует обратить внимание на питание пациента, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Больные, страдающие раком желудка, могут быть истощены, бледны. Кожа может принимать землистый оттенок, теряет нормальный тургор, становится сухой, изредка может иметь желтушный оттенок. Могут наблюдаться несколько осунувшиеся черты лица, тусклый взгляд. При далеко зашедшей стадии рака желудка у больного появляется вялость, наблюдается неуверенная походка. Однако общий вид больного не всегда соответствует степени поражения желудка. Пальпация. Пальпация является достаточно сложной манипуляцией, что часто связано с рефлекторным напряжением брюшной стенки. Пальпация органов брюшной полости производится в положении пациента лежа с несколько согнутыми ногами и на правом боку для обследования левого подреберья, что важно при локализации опухоли в верхнем отделе желудка. При ощупывании наиболее часто отмечается болезненность в эпигастральной области, при этом лишь в редких случаях удается пальпировать опухоль. При расположении опухоли на задней стенке желудка или высоко в подреберье ее иногда не удается определить. При пальпации могут быть получены данные, характеризующие распространение процесса в области пупка, печени; в ряде случаев можно определить метастазы в нижний отдел живота. У женщин можно обнаружить наличие отдаленных метастазов при вагинальном исследовании (метастаз в яичники Кру-кенберга). Пальцевое исследование через прямую кишку позволяет диагностировать метастазы в малом тазу (метастаз Шницлера). Необходимо пальпировать надключичные зоны, особенно левой надключичной области, где может локализоваться метастаз Вирхова, и другие периферические лимфатические узлы. Клинические проявления рака желудка зависят от локализации опухоли в желудке (табл. 13.2), стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, предшествующих и сопутствующих заболеваний, осложнений, распространения процесса на соседние органы. Рак пилороантрального отдела или нижней трети желудка характеризуется разнообразием симптоматики, нередко не отличающейся от симптоматики рака других локализаций, и преимущественно зависит от стадии и анатомической формы роста опухоли. Для распространенного экзофитного рака характерны признаки стеноза привратника, сопровождающиеся нарушением эвакуаторнои функции желудка (ощущение полноты, чувства тяжести в желудке, отрыжка тухлым, срыгивание принятой пищей). При сопутствующем воспалении и распаде опухоли могут наблюдаться болевой синдром, лихорадочное состояние, анемия. При эндофитной форме рака этой же локализации симптоматика выражена гораздо слабее. Глава 13. Рак желудка Таблица 13.2 Особенности клинического течения в зависимости от локализации распространенного рака желудка Локализация рака Ведущие признаки
Рак средней трети желудка в течение длительного времени протекает бессимптомно, и даже распространенные формы не дают симптомов стеноза. Рак малой кривизны может проявиться лишь дисфагией, рвотой, отрыжкой, но без нарушения эвакуаторной функции желудка. И лишь наличие дисфагии, которая развивается при запущенной стадии этой локализации рака, может привести пациента к врачу. Рак задней или передней стенки тела желудка на ранней стадии протекает бессимптомно и относится к «немым» формам рака. Первыми проявлениями рака этой локализации являются общие нарушения: слабость, вялость, снижение веса, отеки, психическая депрессия, гипертермия. Боль и диспепсические явления возникают редко. Довольно часто наблюдается кровотечение, иногда профузное, что обуславливает анемию. Рак дна желудка также относится к «немым» ракам и на ранней стадии почти не диагностируется. Он выявляется лишь при наличии болевого синдрома. Такие боли ошибочно могут быть приняты за проявление стенокардии или патологии легких и плевры. Различные анатомические формы рака желудка могут сопровождаться различной симптоматикой. В целом экспансивный тип рака желудка вследствие склонности к распаду, инфицированию может сопровождаться лихорадкой, интоксикацией. Эндофитные опухоли характеризуются гастритическими жалобами больных и часто имеют симптоматику язвенной болезни. Первично-изъязвленный рак желудка клинически не отличается от пептической язвы и характеризуется стойкостью язвенной симптоматики, неэффективностью консервативной терапии, быстрой эпителизацией и повторными изъязвлениями. Диффузно-инфильтративные раки типа скирра характеризуются длительным латентным периодом и иногда проявляются «беспричинными» поносами. Рак желудка возникает на фоне хронического гастрита, поэтому гастритичес-кие признаки на начальных стадиях развития рака могут выступать на первое место, затушевывая картину более грозного заболевания. Большое влияние на клинические проявления рака желудка оказывают заболевания других органов и систем, особенно органов брюшной полости. Достаточно часто рак желудка, в основном кардиоэзофагеальный, сочетается со Часть П. Частная онкология скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. У значительного количества больных раком желудка может наблюдаться сочетанная патология толстой кишки и гепатопанкреатодуоденальной зоны. Нередки сочетания рака желудка и калькулезного холецистита, рака желудка и индуративного панкреатита и др. Примерно 2 % от общего числа больных раком желудка составляют пациенты с первично-множественными опухолями желудка. Опухоли могут развиваться синхронно и метахронно, причем интервал между выявлением последующих новообразований составляет от полугода до двух десятков лет. Рак желудка чаще всего сочетается с раком толстой кишки, значительно реже вторая опухоль может наблюдаться в пищеводе, молочной железе, матке. У больных, оперированных по поводу рака желудка, целесообразно ежегодно проводить исследование толстой кишки, а у пациентов, оперированных по поводу рака толстой кишки, следует, наоборот, исследовать желудок. Чаще всего рак желудка приходится дифференцировать с язвенной болезнью желудка, гастритом, полипозом. По клиническому течению рак желудка может напоминать пернициозную анемию. Реже дифференциальную диагностику приходится проводить с неэпителиальными опухолями и редкими для желудка неопухолевыми заболеваниями — сифилисом и туберкулезом желудка и др. Неэпителиальные опухоли желудка встречаются довольно редко и составляют 0,5-5 % всех новообразований желудка. Среди опухолей желудка неэпителиального происхождения наиболее часто встречаются злокачественные лим-фомы, лейомиобластомы, лейомиомы и лейомиосаркомы, карциноиды и др. Диагностика этих заболеваний очень трудна, и даже при гастроскопии патологический процесс в желудке может быть не определен, а правильный диагноз в ряде случаев устанавливают лишь после гистологического исследования удаленного препарата. Желудок — один из наиболее часто поражаемых органов злокачественной лимфомой (рис. 13.15, см. вклейку). Лимфома может возникнуть в разном возрасте, но преимущественно встречается у больных 40-5 0 лет, чаще у женщин. Первичная лимфома может иметь вид отграниченных инфильтратов, или быть множественной с тенденцией к тотальному поражению стенки органа, или в виде множественных сливающихся поверхностных язв, достигающих значительных размеров. В опухолевый процесс преимущественно вовлекается антральный отдел и малая кривизна. По рентгенологической картине или при фиброгастроскопии лимфому желудка нельзя отличить от рака. Как и при раке, выявляется дефект наполнения или общее уменьшение объема желудка. Окончательный диагноз злокачественной лимфомы устанавливается только на основании гистологического заключения. Микроскопически лимфомы желудка бывают мелкоклеточными — типа MALT (лимфома, ассоциированная со слизистыми оболочками) и крупноклеточными. Мелкоклеточную лимфому в биоптатах очень трудно дифференцировать с воспалительным инфильтратом, а крупноклеточную — с раком, и только лишь иммуноморфологическое исследование в ряде случаев может помочь отличить эти заболевания. Глава 13. Рак желудка Ранняя MALT-лимфома, поражающая слизистую оболочку и подслизистый слой, является антигензависимой. Массированная антихеликобактерная анти-биотикотерапия может привести к полному излечению этой опухоли. Распространенные крупноклеточные лимфомы обладают разной чувствительностью к химио- и рентгенотерапии. После резекции желудка рецидив такой лимфомы может наблюдаться в течение двух лет, и чаще всего опухолевый процесс локализуется во внебрюшинных органах, в периферических лимфатических узлах. Лимфогранулематоз, в отличие от первичных неходжкинских лимфом, в желудке практически не встречается. Чаще наблюдается поражение желудка при генерализованных формах, указывающее на терминальную стадию заболевания. Опухоли гладкомышечного происхождения — лейомиомы и лейомиосарко-мы — в желудке встречаются редко (рис. 13.16, см. вклейку). Средний возраст больных — 40-5 0 лет и старше. Клинические проявления этих опухолей обусловлены их локализацией и эндогастральным ростом. В большинстве случаев лейомиома растет в виде одиночного узла овальной формы, тесно связанного со стенкой желудка. Встречаются опухоли из нескольких узлов. Они могут располагаться в под слизистом слое, мышечной оболочке или субсерозном слое. Описаны случаи полиповидных лейомиом на ножке. Слизистая оболочка над опухолью обычно не изменена. Лейомиомы имеют плотноэластическую консистенцию и гладкую поверхность, на разрезе — серовато-беловатый цвет, волокнистое строение. Опухоль состоит из пучков однородных эозинофильных (розоватых), веретенообразной формы клеток, с удлиненными ядрами и закругленными концами. Фигуры митоза отсутствуют или редки. Злокачественный вариант лейомиомы — лейомиосаркома — вторая по частоте злокачественная неэпителиальная опухоль желудка. Лейомиобластома, или эпителиоидная лейомиома (рис. 13.17, см. вклейку), составляет до 0,6 % новообразований желудка. Гистогенез опухоли не установлен, большинство исследователей считают ее новообразованием диффузной нейроэндокринной системы (АПУД-системы). Как правило, имеет узловатый вид, но может обладать и инфильтрирующим ростом. Возникая из мышечного слоя стенки желудка, лейомиобластома иногда достигает огромных размеров. Клиническое течение заболевания и биологическое поведение опухоли непредсказуемы. Большинство лейомиобластом характеризуется доброкачественным клиническим течением, несмотря на клеточный полиморфизм, однако при микроскопических признаках доброкачественности некоторые опухоли могут метастазировать. Опухоль состоит из округлой или полигональной формы клеток диаметром 15-25 мкм, напоминающих эпителиоидные. Цитоплазма клеток слабоэозино-фильна или оптически пустая, бесцветная. Ядра без атипии, светлые, овально-округлой формы, иногда располагаются эксцентрично. Паренхима опухоли разделена на дольки тонкими прослойками соединительной ткани. Редко в желудке встречается карциноидная опухоль — новообразование диффузной нейроэндокринной системы (АПУД-системы). В основном рассматривается как потенциально злокачественная опухоль. Локализация в органе может Часть П. Частная онкология быть любой. Клетки карциноида вырабатывают серотонин. Опухоль может быть гормонально-активной, но чаще ее гормональная активность незначительна. При гормональной активности может развиться «карциноидный синдром»: ощущение жара, прилива крови, слабость, головокружение, ощущение голода при снижении уровня сахара крови, аллергические высыпания на коже, астматические приступы, поносы и др. Крайне редко в желудке встречаются опухоли из оболочек нервов — нейро-фиброма и невролеммома, а также сосудистые опухоли: гем- и лимфангиома, гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома, зернисто-клеточная опухоль, липома и др. В ряде случаев рак желудка приходится дифференцицировать с неопухолевыми поражениями: сифилисом, туберкулезом, актиномикозом, безоарами. Сифилис желудка — очень редкое заболевание, так как желудок является неблагоприятной средой для Treponemapallidum. В настоящее время частота сифилитического поражения желудка возросла. Поражение желудка всегда сопровождается положительными серологическими пробами. Наиболее часто сифилитические поражения имеют вид плоского инфильтрата, который образует бляшковидное утолщение стенки желудка. Инфильтрат может быть распространенным, с выраженной гиперемией стенки желудка, с большим количеством увеличенных, отечных лимфатических узлов. Сифилитические язвы бывают множественными, часто больших размеров, неправильной формы, с основанием, расположенным выше окружающей слизистой оболочки. Обычно язвы бывают неглубокими, больших размеров, достигая в диаметре 5-8 см, неправильной формы (эллипсовидные, четырехугольные и др.)- Микроскопические изменения неспецифичны и имеют вид хронического неспецифического воспаления. В зоне поражения может наблюдаться облитерирующий васкулит и поверхностное изъязвление. Туберкулез желудка — одна из редчайших локализаций этого заболевания. Преимущественно встречается язвенная форма поражения, имеющего вид поверхностного дефекта с неровными (бахромчатыми) краями, «грязным» дном, в котором могут располагаться видимые туберкулезные бугорки. Возможно утолщение стенки желудка за счет специфической инфильтрации. Туберкулезные бугорки в большинстве случаев микроскопически выявляются в мышечной пластинке слизистой оболочки. Первичный актиномикоз желудка и другие грибковые заболевания желудка встречаются крайне редко и могут симулировать опухоль. Неблагоприятным исходом первичного актиномикоза желудка являются метастатические абсцессы печени. Клинически и рентгенологически рак желудка могут симулировать безоа-ры, которые относятся к казуистическим образованиям желудка. Безоаровой, или каменной, болезнью желудочно-кишечного тракта называют состояния, при которых пищевые вещества под действием различных факторов формируются в эндогенные «камни». Такие образования в просвете желудочно-кишечного тракта могут состоять из разных веществ: минеральных солей, органических веществ, медикаментов. Различают: фитобезоары, формирующиеся из растительной пищи и углеводов; себолитиаз — из сала и других жиров; |