УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство

• Название: Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
• Анкор: УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 4.2 Mb.
• Имя файла: УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006.doc
• Тип: Учебник; #103
• Категория: Медицина
• страница: 53 из 64

Глава 15. Рак прямой кишки

в 20-30 мин. Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить не только толстую, но и тонкую кишку.

При подготовке к радикальным операциям по поводу рака прямой кишки нет необходимости подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В предоперационном периоде антибиотики назначаются лишь при наличии клинических проявлений перифокального воспаления.

Вопрос о выборе вида операции при раке прямой кишки очень сложен и за­висит от многих факторов: локализации опухоли, макро- и микроскопического строения, степени распространения опухолевого процесса и общего состояния больного.

Клинико-анатомические и морфологические исследования показали, что для соблюдения принципов радикализма операции на прямой кишке достаточ­но отступить от нижнего полюса опухоли на 2-5 см, а от верхнего полюса на 12-15 см.

Следовательно, одним из основных факторов, оказывающих влияние на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень располо­жения нижнего полюса опухоли.

До последнего времени у больных нижнеампулярным раком, независимо от степени распространения опухоли, наиболее широко применяемым видом опера­тивного вмешательства являлась экстирпация, включающая удаление прямой кишки, заднего прохода, анальных сфинктеров с формированием колостомы на передней брюшной стенке, называемая брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки по Кеню—Майлсу.

В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменившимся условиям жизни разработана новая философия хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, подразумевающая выбор вида опе­ративного вмешательства в строгом соответствии со степенью распространения опухолевого процесса (Одарюк Т. С. и др., 1992). При этом выполняются 8 видов оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях нижнеам­пулярного отдела прямой кишки:

1. Секторальная резекция прямой кишки и анального жома. Включает уда­ление сегмента наружного сфинктера и стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с последующим восстановлением их целостности. Выпол­няется при переходе на анальный канал опухоли, занимающей менее трети окружности, инфильтрирующей волокна внутреннего сфинктера

2. Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с фор­мированием ректо-анального анастомоза. Выполняется при гигантской ворсинчатой опухоли, малигнизированной ворсинчатой опухоли или зло­качественной опухоли нижнеампулярного отдела, расположенной выше зубчатой линии, инфильтрирующей подслизистый слой (TiNo).

3. Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением обо­дочной кишки в анальный канал. Удаляется прямая кишка, но аналь­ный канал и анальные сфинктеры сохраняются. Низводится ободочная кишка в анальный канал и формируется коло-анальный анастомоз. Эта

Часть П. Частная онкология

операция выполняется, когда опухоль занимает менее полуокружности кишечной стенки, расположена на расстоянии 5-6 см от края заднего прохода, без прорастания в клетчатку (Ti_₂N₀).

4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфин­ктера и его моделированием из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием коло-анального анастомоза с остав­лением избытка слизистой. В отличие от предыдущей операции произво­дится удаление внутреннего сфинктера и последующее его создание из гладкомышечного лоскута низводимой ободочной кишки. Показана при опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки, инфильтрирующей ее внутренний мышечный слой, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы (Ti_₂N₀).

5. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением обо­дочной кишки в рану промежности и формированием серозно-мышечной манжетки в области промежностной колостомы. В отличие от типичной операции завершается не формированием абдоминальной колостомы, а низведением ободочной кишки в рану промежности, формированием промежностной колостомы и искусственного гладкомышечного жома. Выполняется при злокачественных новообразованиях нижнеампулярно­го отдела прямой кишки без прорастания в окружающую клетчатку, за­нимающих не более полуокружности кишечной стенки, без метастазов в регионарные лимфатические узлы (Ti_₂N₀).

6. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной ман­жетки в области промежностной колостомы. Отличается от предыдущей операции созданием S- или W-образного резервуара. Показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, занимающем не более полуок­ружности кишечной стенки, без прорастания в параректальную клетчат­ку у лиц трудоспособного возраста и при отсутствии тяжелых сопутству­ющих заболеваний (Ti_₂N₀).

7. Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с фор­мированием колостомы на передней брюшной стенке. Показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, прорастающего в клетчатку, с наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах (T₃_₄No_₂).

8. Эвисцерация таза, включающая удаление прямой кишки, предстатель­ной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и лимфатических коллекторов. Показана при местно-распространенных опухолях прямой кишки с прорастанием в заднюю стенку мочевого пузыря, семенные пу­зырьки, предстательную железу (T₄N₀.₂).

При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки и расположении ее от края заднего прохода на 7-9 см операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал. Противопоказанием к выполнению этой операции могут служить осложнения рака перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей в облас­ти опухоли.

Глава 15. Рак прямой кишки

Распространенная точка зрения о том, что наиболее радикальной операцией при раке прямой кишки является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, в настоящее время вряд ли приемлема как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной последующей социальной и трудовой реабили­тации. По данным НИИ проктологии МЗ РФ (1996), более чем у 68 % больных раком прямой кишки опухоль располагается вне зоны запирательного аппарата прямой кишки, а следовательно, существуют предпосылки его сохранения с соблюдением принципов радикализма.

Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении нижне­го полюса опухоли на расстоянии 10 см и выше от края заднего прохода. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли нужно отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса — на 12-15 см. После удаления пораженного сег­мента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный ана­стомоз по типу «конец в конец». При «высоких» передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный колоректальный анастомоз нитями на атравматической игле. При «низких» передних резекциях анастомоз удобнее накладывать с помощью сшивающих аппаратов.

При использовании техники двойного прошивания (Dobli-stapling anasto­mosis), заключающейся в ушивании культи прямой кишки линейным аппара­том с дальнейшим наложением колоректального анастомоза по типу «конец в конец» циркулярным сшивающим аппаратом, возможно достаточно лег­ко выполнить низкую переднюю резекцию с расположением анастомоза на 1-2 см выше зубчатой линии. Важно подчеркнуть, что независимо от способа формирования анастомоза необходима его проверка визуально и путем разду­вания кишки воздухом.

Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости. В этом случае выполняется операция Гартмана, которая зак­лючается в ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одно­ствольной колостомы на передней брюшной стенке. В определенных случаях в последующем возможно восстановление непрерывности кишки. При этом культя прямой кишки часто уменьшается в размерах и окутывается спаечным процессом.

Также возможно выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с превентивной колостомой, при которой ободочная кишка, вместо низведения в анальный канал, выводится на переднюю брюшную стенку.

Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяются после лапаротомии и тшательной ревизии органов брюшной полости. Исполь­зуется нижнесрединный разрез.

Доказано, что во время мобилизации кишки, под влиянием механической травмы происходит диссеминация раковых клеток, а при наличии перифокаль-ного воспаления — и микроорганизмов, в основном по лимфатическим путям и току крови. В связи с этим в клинике разработан комплекс мероприятий, на­правленный на профилактику воспалительных осложнений, а также рецидивов и метастазов:

♦ Накануне операции внутривенно вводится «ударная» доза антибиотиков (цефалоспорины).

Часть И. Частная онкология

♦ Послойное рассечение передней брюшной стенки с последовательным тщательным отграничиванием салфетками подкожной клетчатки, брю­шины, брюшной полости от полости таза.

♦ Перевязка и пересечение питающих сосудов, а также кишки на 12-15 см выше опухоли до мобилизации прямой кишки.

♦ Закрытие просвета прямой кишки со стороны промежности до ее моби­лизации, а при передней резекции, по возможности, перевязка кишки тесемкой ниже опухоли.

♦ Мобилизация прямой кишки острым путем. При выполнении брюшно-анальной резекции или экстирпации вмешательство выполняется синх­ронно двумя бригадами хирургов.

♦ При выполнении сфинктеросохраняющих операций удаление операцион­ного препарата проводится абдоминальной бригадой хирургов.

♦ Тщательный гемостаз, смена белья, перчаток после отдельных этапов операции.

♦ Промывание полости таза антисептическими растворами.

♦ Промывание лапаротомной раны антисептическими растворами при по­слойном ее ушивании.

♦ Фракционное орошение полости таза в послеоперационном периоде у боль­ных, перенесших экстирпацию прямой кишки и брюшно-анальную резекцию.

Следует отметить, что используемые принципы профилактики позволили су­щественно снизить риск хирургического лечения больных раком прямой кишки. Так, послеоперационные осложнения развиваются у 28,9 % оперированных боль­ных, а послеоперационная летальность не превышает 4,8 %. При этом у 30 % опе­рированных больных выполняются различные комбинированные, расширенные и сочетанные операции, у 39,8 % больных течение рака прямой кишки осложне­но перифокальным воспалением и нарушением кишечной проходимости.

В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники стало воз­можным эндоскопическое выполнение оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а также толстой кишке. Это уменьшает болевой синдром, травматичность доступа, сокращает среднюю длительность пребывания боль­ного в стационаре в послеоперационном периоде, сроки применения наркоти­ческих анальгетиков.

2. Комбинированные операции

Сопровождаются резекцией или экстирпацией смежных органов и окружаю­щих тканей при местно-распространенных формах рака прямой кишки.

3. Паллиативные операции

♦ Наложение двухствольной колостомы.

♦ Комбинированное лечение рака прямой кишки.

При раке прямой кишки лучевую терапию как компонент комбинирован­ного лечения используют в двух вариантах: в виде предоперационного и после­операционного воздействия. При предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают клинические и субклинические зоны распространения

Глава 15. Рак прямой кишки

опухоли. При послеоперационном облучении предусматривается воздействие на зоны лимфатических узлов. Предоперационная лучевая терапия осуществляет­ся по методике крупнофракционированного концентрированного облучения в короткие сроки с выполнением оперативного вмешательства до развития луче­вых изменений. Ежедневная очаговая доза по 4 Гр в течение 5 дней, суммарная очаговая доза 20 Гр, что по биологическому эквиваленту равно 30 Гр. Через 3-5 дней после окончания лучевой терапии выполняется операция. Послеопераци­онная лучевая терапия проводится через 20-3 0 дней после операции больным, у которых морфологически было подтверждено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Облучение осуществляют с использовани­ем традиционного фракционирования дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, суммарная очаговая доза 3 5-40 Гр. В объем облучения включают ложе опухоли и зоны метастазирования.

Химиотерапия рака прямой кишки чаще проводится в послеоперационном периоде, как адъювантная (5-фторурацил, фторафур, адриамицин, митомицин-С в терапевтических дозах по схеме до 3-5 курсов):

1. 5-фторурацил по 500-600 мг/м² в/в с 1-го по 5-й дни или через день. Сум­марная доза 4-5 г или 600 мг/м² в/в 1 раз в неделю.

2. Фторафур по 800-1000 мг/м² внутрь или в/в ежедневно. Суммарная доза до 30 г.

3. Полихимиотерапия по схеме ФАМ:

— 5-фторурацил — 600 мг/м² в/в в 1, 8, 29 и 36-й дни;

— адриамицин — 30 мг/м² в/в в 1-й, 29-й дни;

— митомицин-С — 10 мг/м² в/в капельно в 1-й день. Курс лечения повторяют с 56-го дня.

Рекомендовано в качестве первой линии терапии метастазирующего ко-лоректального рака использование элоксатина (оксалиплатин) в сочетании с 5-фторурацил ом и фолинатом кальция. Доза элоксатина составляет 85 мг/м², которую назначают в форме 2-6-часовых инфузий в 250-500 мл 5% р-ра глю­козы 1 раз в две недели.

Используются и другие схемы химиотерапии.

Ниже приведены (с сокращениями) федеральные стандарты лечения боль­ных с III стадией рака прямой кишки («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).

С20.03.2.2.

С20.03.2.2.1.

С20.03.2.2.1.1

С20.03.2.*

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ, СТАДИЯ III (любая TN₁₂M₀)

Комбинированное лечение Хирургический компонент

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при

расположении опухоли на расстоянии до 7 см от нижнего

С20.03.2.2.1.2 края заднего прохода

Брюшно-анальная или низкая передняя резекция пря­мой кишки при локализации опухоли на расстоянии от 7 см до уровня ректосигмоидного перехода

* Код МКБ-10.

Часть П. Частная онкология

С20.03.2.2.1.3. Комбинированные операции (операции с резекцией ор-

ганов, вовлеченных в опухолевый процесс) Примечание. Выполняют при опухолях Т .

С20.03.2.2.1.4. Расширенные операции (операции с расширенной лим-

фаденэктомией) С20.03.2.2.1.4. Операция Гартмана

С20.03.2.2.1.5. Симптоматические операции (формирование толстоки-

шечных стом) С20.03.2.2.2. Лучевой компонент

С20.03.2.2.2Л Л. Предоперационная лучевая терапия

Примечание. Операцию выполняют через 3 недели после облучения.

С20.03.2.2.2.1.2. Предоперационная химиолучевая терапия

Примечание. Операцию выполняют через 3 недели после облучения. С20.03..2.2.2.1.2.1. Химиотерапевтический компонент химиолучевого лече­ния

С20.03.2.2.2.1.2.2. Лучевой компонент химиолучевого лечения С20.03.2.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия

С20.03.2.2.2.2.1. Послеоперационная лучевая терапия при отсутствии

предоперационного облучения С20.03.2.2.2.2.1.2. Облучение при нерадикальной операции С20.03.2.2.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия при проведенном

предоперационном облучении С20.03.2.2.2.2.2.1. Облучение при условно-радикальной операции С20.03.2.3.3. Химиолучевая терапия в плане самостоятельного лече-

ния

С20.03.2.3.3.1. Химиотерапевтический компонент химиолучевого лече-

ния

С20.03.2.3.3.2. Лучевой компонент химиолучевого лечения

15.7. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Прогноз при раке прямой кишки зависит от стадии заболевания, анатомической формы роста, гистологического строения опухоли и степени ее дифференциров­ки, наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах, радикализма выполненного вмешательства.

По обобщенным данным отечественных и зарубежных авторов, общая 5-лет­няя выживаемость после радикального хирургического лечения рака прямой кишки колеблется от 34 до 70 %. Наличие метастазов в регионарных лимфати­ческих узлах снижает 5-летнюю выживаемость до 40 % против 70 % без мета­стазов (Федоров В. Д. и др., 1987).

Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака прямой киш­ки в зависимости от стадии опухолевого процесса составляет: при I стадии — до 80 %, при II стадии — 75 %, при Ша стадии — 50 %, ШЬ стадии — 40 %.

Глава 15. Рак прямой кишки

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Какое место в общей структуре онкологической заболеваемости занимает рак прямой кишки?

2. Какие факторы способствуют возникновению рака прямой кишки?

3. Перечислите предраковые заболевания прямой кишки.

4. Перечислите гистологические варианты рака прямой кишки.

5. Какие клинико-анатомические формы рака прямой кишки вы знаете?

6. Какие пути метастазирования характерны для рака верхнеампулярного отдела прямой кишки?

7. Какие пути метастазирования характерны для рака нижнеампулярного и анального отделов прямой кишки?

8. Какие из клинических симптомов, характерных для рака прямой кишки, превалируют?

9. Какие осложнения рака прямой кишки встречаются достаточно часто?

10. Как провести дифференциальную диагностику между геморроем и раком прямой кишки?

11. Какие этапы диагностики рака прямой кишки вы можете назвать?

12. Как проводится пальцевое исследование прямой кишки?

13. Какие рентгенологические признаки характерны для рака прямой кишки?

14. Что такое гемокульттест?

15. Перечислите виды лечения, которые применяются у больных раком прямой кишки.

16. Назовите радикальные операции при раке прямой кишки.

17. Перечислите основные этапы выполнения брюшно-промежностной экстир­пации прямой кишки.

18. Назовите паллиативные операции при раке прямой кишки.

19. Какие химиотерапевтические препараты используются для лечения боль­ных раком прямой кишки?

20. Проводится ли лучевая терапия больным раком прямой кишки?

21. Каков процентный показатель 5-летней выживаемости больных раком пря­мой кишки с различными стадиями заболевания?

_{Глава 16}

рак печени

16.1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Первичный рак печени является сравнительно редким заболеванием. В России первичный рак печени составляет 3-5 % в общей структуре злокачественных новообразований. Ежегодно регистрируется более 8000 новых случаев заболе­вания. Мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем женщины. В 1992 г. интенсивный показатель заболеваемости раком печени и внутрипеченочных желчных протоков в России составил 5,7 на 100 000 населения, а в 2001 г. —4,9 на 100 000 населения; убыль показателя за 10 лет составила 14,6 %. В России наибольшие показатели заболеваемости первичным раком печени в 2001 г. были в Республике Саха (Якутия) — 11,0 на 100 000 населения.

Заслуживает внимания тот факт, что в некоторых странах первичный рак печени занимает ведущую позицию в структуре онкологической заболеваемос­ти. Так, его доля в структуре злокачественных новообразований в странах Юго-Восточной Азии составляет около 40 %, а в странах юга Африки — более 50 %.

Ежегодно в мире от первичного рака печени погибает более 300 000 человек.

16.2. ФАКТОРЫ РИСКА

1. Вирусоносительство антигена гепатита В (HBs-антиген обнаруживают у 70-90 % больных первичным раком печени).

Вирус гепатита В относится к группе гепаднавирусов. HBs-антиген вируса оказывает ингибирующее действие на функцию антионкогена р53, кото­рый участвует в супрессии клеточного деления.

Возбудитель гепатита С также является одним из факторов высокого риска, способствующих развитию гепатоцеллюлярного рака. По данным ВОЗ, в те­чение 8 лет после заражения эта форма рака развивается у каждого шестого больного. При хроническом гепатите С происходит инактивация опухолевого супрессорар53, что приводит к утрате негативного контроля пролиферации, нарастанию генетической нестабильности клеток и в конечном итоге резко увеличивает вероятность возникновения гепатоцеллюлярного рака.