УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 18. Опухоли костей и мягких тканей темп роста (в отличие от доброкачественных новообразований), отсутствие видимых границ опухоли, плотный характер большинства новообразований, быстрое появление болевого синдрома. 18.2.6. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводят с хроническими воспалительными заболеваниями, туберкулезным поражением, сифилисом, посттравматическими гематомами и абсцессами, а также с доброкачественными новообразованиями мягких тканей. 18.2.7. Методы обследования Несмотря на наружную локализацию большинства опухолей мягких тканей, диагностика их представляет определенные трудности. Объективное обследование включает в себя осмотр, пальпацию опухоли, регионарных лимфатических узлов. Обязательно проводятся рентгенологическое и гистологическое исследования опухоли. Рентгенография проводится в двух стандартных проекциях (рис. 18.28). На снимках видна интенсивная гомогенная тень опухоли. Метод информативен при плотных новообразованиях. На рентгенограмме определяют взаимоотношение мягкотканной опухоли с костью. Проводится дифференциальная диагностика между мягкотканной опухолью и мягкотканным компонентом костной опухоли. Длительный анамнез, быстрый рост опухоли могут привести к узурации кости или вторичной деструкции, что чаще всего наблюдается при синовиальной саркоме, рабдомиосаркоме, нейробластоме средостения. Рис. 18.28. Рентгенограмма правой стопы больного Н., 12 лет. Диагноз: рабдомиосаркома правой стопы. Объем мягких тканей правой стопы значительно увеличен, вторая и третья плюсневые кости раздвинуты, деформированы, истончены  Ангиография позволяет определить локализацию опухоли, характер ее кровоснабжения, связь с магистральными сосудами. Для синовиальной саркомы, рабдомиосаркомы характерно наличие большого количества патологических сосудов в опухоли, диффузное распределение контрастного вещества в последней. На ангиограммах опухоль мягких тканей более четко контурируется и хорошо выявляется соотношение опухоли с магистральными сосудами, что очень важно для хирургического лечения. Часть П. Частная онкология Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография применяются для уточнения степени распространенности процесса, связи мягкотканных новообразований с подлежащими костями, соотношения жизненно важных структур с последними. Особенно информативно данное исследование при локализации опухоли на туловище (врастание в грудную и брюшную стенку, связь с органами средостения, легких, брюшной полости). Данная методика дает ценную информацию также при подозрении на проникновение опухоли в полость малого таза. Лимфография у больных со злокачественными опухолями мягких тканей используется редко, чаще всего для исключения метастатического поражения регионарных и отдаленных лимфатических узлов (рис. 18.29). Цитологический метод позволяет провести микроскопическое исследование клеточного материала, полученного из опухоли с помощью тонкоигольной ас-пирационной биопсии. Метод позволяет дать заключение о характере поражения (воспаление, опухоль), о типе опухолевого процесса (доброкачественный или злокачественный). Морфологический метод дает точную гистологическую характеристику опухоли (тип опухоли, степень ее злокачественности, степень посттерапевтических изменений после предоперационного лечения). Ниже приведены федеральные стандарты диагностики злокачественных опухолей мягких тканей («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).  Рис. 18.29. Лимфограммы до (а) и после (б) лимфаденэктомии (видны контрастирован-ные лимфатические узлы на лимфограм- ме а (стрелки) С49.* ОПУХОЛИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ, ПОДКОЖНОЙ И ДРУГИХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ С49.00.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий) С49.00.1.1. С49.00.1.1.1. С49.00.1.1.2. С49.00.1.1.3. С49.00.1.1.4. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ Объективный осмотр больного врачом Цитологическое исследование Открытая биопсия опухоли Рентгенография органов грудной клетки * Код МКБ-10. Глава 18. Опухоли костей и мягких тканей
3 раз — общий белок, глюкоза, холестерин, мочевина, билирубин, креатинин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза) Часть П. Частная онкология С49.00.1.3.10. Биохимическая коагулография Примечание. Выполняют при первичном обследовании и по показаниям. С49.00.1.3.11. Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли С49.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов С49.00.1.3.13. Гистологическое исследование биопсийного материала С49.00.1.3.14. Полное изготовление и гистологическое исследование операционного материала С49.00.1.3.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов 18.2.8. Лечение. Отдаленные результаты. Диспансеризация В настоящее время при лечении опухолей мягких тканей, применяют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы и комбинацию этих методов. По данным отечественной и зарубежной литературы, для большинства злокачественных опухолей мягких тканей ведущим методом лечения является хирургический. Для злокачественных опухолей мягких тканей характерно частое рециди-вирование. Одним из основных условий хирургического лечения сарком мягких тканей является радикально и абластично проведенное оперативное вмешательство. Операция должна основываться на принципах футлярности и зональности. Возможно применение органосохраняющих операций в виде широкого иссечения опухоли, а также калечащих операций (ампутации, экзартикуляции и др.). Калечащие операции проводятся в тех случаях, когда невозможно удалить опухоль радикально путем широкого иссечения, при предшествующих многократных операциях по поводу злокачественного новообразования мягких тканей, а также в качестве паллиативного метода. Химиотерапию и лучевое лечение следует считать дополнительными методами, они используются (или не используются) в комбинации с операцией в зависимости от степени чувствительности той или иной опухоли к химио- или лучевой терапии. Лечение синовиальной саркомы включает в себя сочетание предоперационного лекарственного лечения с радикальным оперативным вмешательством. При локализации опухоли на конечностях проводятся два курса предоперационной химиотерапии антрациклинами и соединениями платины с перерывом между курсами в 3-4 недели. В последующем — хирургический этап в виде широкого иссечения опухоли. Исходя из степени постлекарственного патоморфоза, в послеоперационном периоде проводятся курсы адъювантной химиотерапии препаратом, вызвавшим некроз опухолевых клеток. Липосаркома относится к опухолям с низкой чувствительностью к лучевой и химиотерапии. Основной метод лечения липосарком — хирургический (иссечение опухоли в пределах здоровых тканей). К таким калечащим операциям, как ампутация и экзартикуляция конечности, прибегают при местно-распрос-траненных процессах. Глава 18. Опухоли костей и мягких тканей Лечение рабдомиосарком комбинированное и комплексное. Применяется полихимиотерапия (антрациклины, препараты платины, вепезид и др.) и лучевое лечение в качестве комбинации с радикальной операцией. Ангиосаркома чувствительна к лучевому воздействию. Лечение комбинированное (предоперационная лучевая терапия с последующим широким иссечением). При больших опухолях, распаде новообразования возможно применение ампутации или экзартикуляции. Фибросаркома относится к опухолям, не чувствительным к лучевому воздействию и химиотерапии. Лечение хирургическое. Опухоль широко иссекается с учетом правил футлярности и зональности. При распространенных опухолях применяются ампутации или экзартикуляции. Злокачественная невринома (нейрогенная саркома, злокачественная шван-нома). Лечение хирургическое — радикальное иссечение опухоли. Ниже приведены федеральные стандарты лечения больных злокачественными новообразованиями мягких тканей («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С49.* ОПУХОЛИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ, ПОДКОЖНОЙ И ДРУГИХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Примечание. Применяются все виды оперативных вмешательств, что и при основном хирургическом лечении. С49.00.2.2.1. Иссечение опухоли С49.00.2.2.2. Ампутация конечности С49.00.2.2.3. Экзартикуляция конечности С49.00.2.2.4. Иссечение опухоли с краевой резекцией прилегающих костей скелета С49.00.2.2.5. Иссечение опухоли с закрытием дефекта тканей микрососудистым способом С49.00.2.2.6. Иссечение опухоли в радиохирургическом варианте С49.00.2.2.2. Лучевой компонент С49.00.2.2.2.1. Предоперационная химиолучевая терапия * Код МКБ-10. Сокращенный вариант. Часть П. Частная онкология Примечание. Выполняют до начала хирургического лечения. С49.00.2.2.2.2. Послеоперационная химиолучевая терапия С49.00.2.3. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ПЛАНЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ Примечание. Выполняется при отказе больного от операции, а так же общих противопоказаниях к операции и опухолевых процессах, при которых не проводится хирургическое лечение: ♦ РОД — 180-200 сГр; ♦ СОД —6000 сГр; ♦ продолжительность — 30-35 дней. С49.00.2.4. ХИМИОТЕРАПИЯ В ПЛАНЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕ- НИЯ Примечание. Проводится при множественных метастазах. Прогноз при злокачественных опухолях мягких тканей зависит от многих факторов: типа опухоли, дифференцированности опухоли, стадии заболевания, чувствительности опухоли к лечению, радикальности проведенной операции и других факторов. Прогноз при синовиальной саркоме неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет не более 40 %, при липосаркоме зависит от дифференцировки опухоли, относительно благоприятный при дифференцированных формах. При радикальном удалении опухоли 5-летняя выживаемость — около 70 %. Для недифференцированных форм липосарком этот показатель не превышает 40 %. Прогноз после радикального лечения лейомиосаркомы относительно благоприятный, 5-летняя выживаемость составляет более 60 %; прирабдомиосарко-ме — сложный, 5-летняя выживаемость составляет не более 50 %; при злокачественных шванномах — около 80 %. Прогноз после радикального хирургического вмешательства при фибросар-коме благоприятный, 5-летняя выживаемость составляет около 70 %. Больные, которым проведено лечение по поводу злокачественных новообразований мягких тканей, должны активно наблюдаться у онколога в течение 5 лет. Как и при злокачественных новообразованиях костей и суставов, в течение первого года после окончания лечения проводится полное медицинское обследование с обязательной рентгенографией грудной клетки в двух проекциях один раз в 3 месяца. В течение второго года проводится обследование один раз в 6 месяцев. В последующем проводятся контрольные обследования один раз в год с обязательным рентгенологическим исследованием легких. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. В каком возрасте чаще всего возникают первичные опухоли костей? 2. Какие злокачественные опухоли остеогенного происхождения вы можете перечислить? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||