УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство

• Название: Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
• Анкор: УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 4.2 Mb.
• Имя файла: УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006.doc
• Тип: Учебник; #103
• Категория: Медицина
• страница: 63 из 64

Глава 19. Лимфогранулематоз

селезенки или нет. Проводят лапаротомию со спленэктомией и гистологичес­ким исследованием селезенки. При изолированном поражении лимфатических узлов средостения показана трансторакальная пункция или торакоскопия с биопсией лимфатических узлов.

Ниже приведены федеральные стандарты диагностики лимфогранулемато­за, которые должны применяться на догоспитальном и госпитальных этапах с учетом факторов прогноза заболевания («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).

С81.0-9.* ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ I. Объем диагностических исследований

♦ Догоспитальный этап:

1. Направление на госпитализацию.

2. Выписка из истории болезни.

3. Общий анализ крови.

4. Общий анализ мочи.

5. Кровь на RW.

6. Кровь на ВИЧ.

7. Щелочная фосфатаза, фибриноген, альфа-2-глобулин.

8. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томография срединной тени.

9. УЗИ органов брюшной полости (печени, почек, селезенки, забрюшин-ных лимфатических узлов).

10. Гистологические препараты (стекла, блоки), морфологическое заклю­чение, подтверждающее диагноз.

♦ Дообследования в специализированном центре:

1. Трепанобиопсия кости для исключения поражения костного мозга.

2. Осмотр ЛОР-врача для исключения поражения кольца Пирогова— Вальдейра.

3. При необходимости компьютерная томография органов грудной клет­ки и брюшной полости.

П. Факторы прогноза

1. Массивное поражение средостения (МТИ > 0,33).

2. Спленомегалия (5 и более очагов поражения или увеличение органа с диффузной инфильтрацией).

3. Наличие одиночного экстранодального поражения (Е).

4. СОЭ > 30 мм/ч для варианта В и СОЭ > 50 мм/ч для варианта А.

5. Три и более зон пораженных лимфатических узлов.

III. Группы прогноза

♦ Благоприятный прогноз — I и ПА ст., без факторов риска.

♦ Промежуточный прогноз

* Код МКБ-10.

Часть П. Частная онкология

IA и 1Б ст:

1. Наличие экстранодального поражения (Е).

2. СОЭ > 30 мм/ч для варианта Б.

3. СОЭ > 50 мм/ч для варианта А.

НА ст:

1. Наличие экстранодального поражения (Е).

2. СОЭ > 50 мм/ч для варианта А.

3. Поражение 3 и более зон лимфатических узлов.

ПБ ст:

1. СОЭ > 30 мм/ч для варианта Б.

2. Поражение 3 и более зон лимфатические узлов ША ст., без факторов риска.

♦ Неблагоприятный прогноз IA ст., IB ст., ПА ст:

1. Массивное поражение средостения (МТИ > 0,33).

2. Спленомегалия (5 и более очагов поражения или увеличение органа с диффузной инфильтрацией).

ПБ ст:

1. Массивное поражение средостения (МТИ > 0,33).

2. Спленомегалия (5 и более очагов поражения или увеличение органа с диффузной инфильтрацией).

3. Стадия Е.

ША ст:

1. Массивное поражение средостения (МТИ > 0,33).

2. Спленомегалия (5 и более очагов поражения, или увеличение органа с диффузной инфильтрацией).

3. Стадия Е.

4. СОЭ > 50 мм/ч.

19.8. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ БОЛЕЗНИ

Основными методами лечения лимфогранулематоза являются лучевой, лекар­ственный и их комбинация.

В течение нескольких десятилетий единственным методом лечения этой бо­лезни было оперативное удаление пораженных лимфатических узлов.

Во второй половине XIX в. установилось мнение, что в результате опера­тивного вмешательства происходит генерализация опухолевого процесса, и лечение болезни было ограничено общеукрепляющими средствами. В 1901 г. William Pusey (Чикаго, США) провел однократные облучения лимфатических

Глава 19. Лимфогранулематоз

узлов у двух больных лимфогранулематозом. В 1902 г. Senn использовал рен­тгеновские лучи в терапии лимфомы Ходжкина; через четыре года этот метод появился в России (Решетилло Д. Ф., 1906). И только с начала 1940-х гг. луче­вая терапия была дополнена химиотерапией. В качестве первого химиотерапев-тического средства в лечебную практику L. S Coodman и соавт. (1946) предло­жили мустарген-алкилирующий препарат из группы хлорэтиламинов.

В СССР с 1947 г. Л. Ф. Ларионовым стал использоваться аналог этого пре­парата— эмбихин. До начала 1960-х гг. применение химиопрепаратов при лимфогранулематозе было нерегулярным и носило преимущественно исследо­вательский или паллиативный характер. Основным методом лечения лимфог­ранулематоза оставалась лучевая терапия. В начале 1960-х гг. Vincent De Vita предложил новый курс полихимиотерапии — МОРР.

При применении радикальной лучевой терапии в самостоятельном режи­ме суммарная доза на очаги поражения доводится до 40 Гр за 4-6 недель, а в зонах профилактического облучения составляет 30-60 Гр за 3-4 недели. Эта программа лечения является методом выбора только для больных с локальны­ми (IA-IIA) патологическим стадиями лимфогранулематоза и благоприятными прогностическими факторами.

В последнее десятилетие наибольшее распространение получили различные комбинированные химиолучевые программы лечения. Для больных с благо­приятными прогностическими признаками лечение проводят по программе: 2 цикла полихимиотерапии по любой из схем первой линии + облучение только зон поражения в дозе 36 Гр + 2 цикла полихимиотерапии по той же схеме, что и перед облучением.

Комбинированная терапия является методом выбора для больных лимфогра­нулематозом с I—П (и IE-IIE) стадиями и неблагоприятным прогнозом. Лечение целесообразно начинать с полихимиотерапии. Объем лечения всегда больше, чем у больных с благоприятным прогнозом. Используется программа, включа­ющая 3 цикла полихимиотерапии по одной из схем I линии + облучение по­раженных зон в дозе 36 Гр (некоторые авторы рекомендуют и профилактичес­кое облучение зон субклинического распространения) + 3 консолидирующих цикла полихимиотерапии.

В лечении больных с ША стадией лимфогранулематоза в последнее время все чаще используется комбинированная химиолучевая терапия. Для больных с благоприятными прогностическими факторами программа лечения вклю­чает 4 цикла полихимиотерапии I линии + облучение зон поражения в дозе 30-40 Гр.

Для больных с неблагоприятными прогностическими факторами программа лечения включает 6-8 циклов полихимиотерапии по схеме I линии + облуче­ние зон поражения в дозе 30 Гр (для больных с полной ремиссией) и 40 Гр (для больных с остаточными опухолевыми массами). Для лечения больных с генера­лизованными ШБ-IV стадиями лимфогранулематоза методом выбора является цикловая полихимиотерапия.

Ниже приведены наиболее распространенные схемы I линии при лечении лимфогранулематоза:

Часть П. Частная онкология

♦ МОРР:

— мустарген (эмбихин) 6 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни;

— онковин (винкристин) 1,4 мг/м² (максимум 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й дни;

— прокарбазин (натулан) 100 мг/м² ежедневно внутрь с 1-го по 14-й дни;

— преднизолон 40 мг/м² ежедневно внутрь с 1-го по 14-й дни. Перерыв между циклами 2 недели.

♦ MVPP

Аналогична схеме МОРР, только в ней онковин заменен на винбластин в дозе 6 мг/м² в те же дни введения. Перерыв между циклами 3-4 недели.

♦ CVPP:

— циклофосфан 600 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни;

— винбластин 6 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни;

— прокарбазин 100 мг/м² ежедневно внутрь с 1-го по 14-й дни;

— преднизолон 40 мг/м² ежедневно внутрь с 1-го по 14-й дни в 1-м и 4-м циклах.

Перерыв между циклами 2 недели.

♦ СОРР

Аналогична схеме CVPP, только в ней винбластин заменен на винкристин в дозе 1,4 мг/м² (максимум 2 мг) в те же дни введения. Перерыв между циклами 2 недели.

♦ LVPP

Аналогична схеме CVPP, только в ней циклофосфан заменен на лейкеран (хлорбутин) в дозе 6 мг/м² (максимум 10 мг) с 1-го по 14-й дни ежедневно внутрь. Перерыв между циклами 3-4 недели.

♦ ABVD:

— адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни;

— блеомицин 10 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни;

— винбластин 6 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни;

— ДТИК 375 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни. Перерыв между циклами 2 недели.

При применении только цикловой полихимиотерапии у больных с любой стадией лимфогранулематоза лечение следует проводить до достижения пол­ной ремиссии, после чего необходимо провести еще, как минимум, 2 консоли­дирующих цикла. Полная ремиссия, особенно у больных с генерализованны­ми стадиями заболевания, редко достигается ранее 4-го цикла полихимиоте­рапии, поэтому необходимый минимум всей программы лечения составляет 6 циклов.

При лечении поздних рецидивов лимфогранулематоза, возникших после 2 лет полной ремиссии, используются те же принципы, что и у первичных больных, то есть выбор программы лечения зависит от стадии рецидива, оп­ределяемой теми же методами диагностики, что и при первичном обследо­вании. Большую сложность представляет лечение больных с ранними (до 2 лет) рецидивами лимфогранулематоза и больных, у которых не было получено

Глава 19. Лимфогранулематоз

полной ремиссии при первичном лечении. Больным с I—П стадиями и благопри­ятным прогнозом маргинальные (краевые) рецидивы, возникшие в течение пер­вых 5 месяцев после лучевой терапии, рекомендуется дополнительно облучить в обычной дозе (40 Гр). Остальным больным показана смена химиотерапии.

Для лечения ранних генерализованных рецидивов после комбинированной терапии, первично-резистентных больных и больных с непрерывно рециди­вирующими формами лимфогранулематоза предложено большое число схем II линии, а в последнее десятилетие и высокодозная химиотерапия под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток (схемы III линии). В схемах II линии нашли широкое применение такие препараты, как CCNU (ло-мустин), этопозид, тенипозид, а в схемах высокодозной терапии — и алкеран (мелфалан, сарколизин), цитозин-арабинозид (цитозар, алексан), и препараты платины.

Схемы II линии для терапии лимфогранулематоза:

♦ B-CAVe:

— блеомицин 5 мг/м²внутривенно в 1, 28, 35-й дни;

— CCNU 100 мг/м² внутрь в 1-й день;

— адриамицин (доксорубицин) 60 мг/м² внутривенно в 1-й день;

— винбластин 6 мг/м² внутривенно в 1-й день. Курс повторяется на 42-й день.

♦ СЕР:

— CCNU 80 мг/м² внутрь в 1-й день;

— этопозид 100 мг/м² внутривенно капельно с 1-го по 5-й дни;

— преднемусин 60 мг/м² внутрь с 1-го по 5-й дни. Курс повторяется на 28-й день.

Модификация схемы СЕР для перорального применения:

♦ РЕСС:

— преднизолон 40 мг/м² ежедневно внутрь с 1-го по 7-й дни;

— этопозид 200 мг/м² ежедневно внутрь с 1-го по 3-й дни;

— лейкеран (хлорбутин) 20 мг/м² ежедневно внутрь с 1-го по 5-й дни;

— CCNU 100 мг/м² внутрь в 1-й день. Перерыв между циклами 3 недели.

♦ ABVD-salvage для резистентных к МОРР и ее модификациям больных:

— адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни;

— блеомицин 10 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни;

— винбластин 6 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни;

— ДТИК (имидазол-карбоксамид) 175 мг/м² ежедневно внутривенно с 1-го по 5-й дни.

Перерыв между циклами 4-6 недель.

♦ MOPP/ABV (возможно в первую неделю цикла использование одной из модификаций схемы МОРР):

— мустарген (эмбихин) 6 мг/м² внутривенно в 1-й день;

— онковин (винкр*истин) 1,4 мг/м² внутривенно (максимум 2 мг) в 1-й день;

— прокарбазин (натулан) 100 мг/м² ежедневно внутрь с 1-го по 7-й дни;

Часть П. Частная онкология

— преднизолон 40 мг/м² ежедневно внутрь с 1-го по 8-й дни;

— адриамицин (доксорубицин) 35 мг/м² внутривенно в 8-й день;

— блеомицин 10 мг/м² внутривенно в 8-й день;

— винбластин 6 мг/м² внутривенно в 8-й день. Перерыв между циклами 3 недели.

Схемы III линии (высокодозная терапия + аутомиелотрансплантация или возвращение стволовых клеток):

♦ BEAM:

— BCNU (кармустин) 300 мг/м² внутривенно в 1-й день;

— этопозид 100-200 мг/м² внутривенно в 2-5-й дни;

— цитозар 200-400 мг/м² внутривенно в 2-5-й дни;

— мелфалан 140 мг/м² внутривенно в 6-й день;

— аутомиелотрансплантация или возвращение стволовых клеток на 7-й день.

В настоящее время отмечается увеличение прогностически неблагоприят­ных факторов и повышение процента первично-резистентных форм лимфогра­нулематоза к цитостатической терапии. Все это приводит к ухудшению эффек­та лечения, невозможности проведения его в оптимальных дозах и режимах. В результате всего этого сокращаются сроки ремиссий, повышается количество рецидивов, уменьшается продолжительность жизни пациентов. В последнее время широко используется высокодозная химиотерапия с облучением или без него перед аутотрансплантациеи костного мозга, высокодозная химиотерапия в сочетании с введением рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, высокодозная химиотерапия с применени­ем аутологичных клеток — предшественников гемопоэза из периферической крови.

Оценку непосредственных результатов лечения у больных проводят на осно­вании следующих клинических критериев.

Объективный лечебный эффект оценивают с помощью физикального обсле­дования, ультрасонографического и рентгенологического исследований после 3-го и 6-го курсов изучаемых вариантов лекарственной терапии согласно кри­териям, рекомендованным ВОЗ (Женева, 1979):

♦ полная ремиссия — полное исчезновение всех клинических и лаборатор­ных проявлений опухолевого заболевания на срок не менее 4 недель; для гемобластозов с вовлечением костного мозга необходима полная нормали­зация миелограммы и гемограммы;

♦ частичная ремиссия — уменьшение всех измеряемых опухолей не менее чем на 50 % на срок не менее 4 недель;

♦ стабилизация — уменьшение опухолевых очагов менее чем на 50 % при отсутствии новых поражений или увеличении опухолевых очагов не более чем на 25 %;

♦ прогрессирование — увеличение размеров опухолей на 25 % и более и/или появление новых очагов поражения.

Глава 19. Лимфогранулематоз

Динамику В-симптомов опухолевой интоксикации оценивают по наличию или отсутствию данных симптомов после 3-го и 6-го курсов изучаемых вариан­тов лекарственной терапии.

Наряду с критериями «безрецидивная выживаемость» и «общая выживае­мость» во второй половине 1990-х гг. для оценки эффективности лечения были введены новые критерии: «выживаемость, свободная от неудач лечения» и «бессобытийная выживаемость».

1. Безрецидивная выживаемость (DFS — diseasefreesurvival) рассчитыва­ется от даты констатации полной ремиссии до даты рецидива или после­дней явки больного. Безрецидивная выживаемость характеризует только группу больных, достигших полной ремиссии, и показывает, какая часть из этих больных имеет возможность прожить указанный срок без призна­ков возврата заболевания.

2. Выживаемость, свободная от неудач лечения (FFTF—freedomfromtreat­mentfailure), рассчитывается от начала лечения до любой «неудачи» ле­чения или до даты последней явки больного. Под «неудачей» лечения понимается: прогрессирование в процессе лечения, отсутствие полной ремиссии после окончания всей программы лечения, рецидив, осложне­ния лечения, вызвавшие его прекращение, смерть от любой причины. Выживаемость, свободная от неудач лечения, характеризует всю группу больных, начавших лечение, и показывает, какая часть из всей группы больных имеет возможность прожить указанный срок без признаков за­болевания.

3. Выживаемость, зависящая от заболевания (DSS — diseasespecificsur­vival), рассчитывается от даты начала лечения до даты смерти от данной болезни или до даты последней явки больного. Выживаемость, зависящая от заболевания, характеризует всю группу больных, начавших лечение, и показывает, какая часть больных могла бы прожить указанный срок, если бы не было смертей от осложнений лечения в полной ремиссии забо­левания.

4. Общая выживаемость (OS — overallsurvival) рассчитывается от даты на­чала лечения до смерти от любой причины или до даты последней явки больного. Общая выживаемость характеризует всю группу больных, на­чавших лечение, и показывает фактическую выживаемость на указанный срок наблюдения.

5. Бессобытийная выживаемость (EFS — eventfreesurvival) рассчитывает­ся от даты начала лечения до любого «отрицательного» события или до даты последней явки больного. Под «отрицательным» событием понимает­ся: прогрессирование, отсутствие полной ремиссии после окончания всей программы лечения, осложнения лечения, вызвавшие его прекращение, рецидив, смерть от любой причины, а также вторая опухоль или любое другое позднее осложнение лечения, угрожающее жизни больного. Бессо­бытийная выживаемость характеризует всю группу больных, начавших лечение, и отражает длительность и качество жизни всех больных данной группы.

Часть П. Частная онкология

Ниже приведены федеральные стандарты лечения больных лимфогрануле­матозом с учетом стадий заболевания, прогностических факторов («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).

С81.0-9.* ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ И. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

♦ Лечение IA и НА ст. с благоприятным прогнозом. IA ст:

1. Два цикла химиотерапии по схеме CVPP (СОРР).

2. Лучевая терапия на зону поражения до 36 Гр в динамическом режиме фракционирования.

3. Два цикла по схеме CVPP (СОРР). ПА ст:

1. Два цикла по схеме CVPP (СОРР).

2. Лучевая терапия на зоны поражения 36 Гр и возможного метастазиро­вания на этаже до 30 Гр.

3. Два цикла по схеме CVPP (СОРР).

♦ Лечение IA и ПА ст. с промежуточным прогнозом. IA ст:

1. Три цикла по схеме CVPP (СОРР).

2. Лучевая терапия на зону поражения до 36 Гр.

3. Три цикла по схеме CVPP (СОРР). ПА ст:

1. Три цикла по схеме CVPP (СОРР).

2. Лучевая терапия на зоны поражения 36 Гр и возможного метастази­рования на этаже до 30 Гр.

3. Три цикла по схеме CVPP (СОРР).

♦ Лечение распространенных форм лимфогранулематоза с промежуточным прогнозом IIB-IV ст.

1. Проведение 6 циклов полихимиотерапии по схемам:

— COPP/ABV;

— ABVD.

2. Лучевая терапия:

— при ПВ стадии: на очаги поражения до 36 Гр, профилактически на очаги возможного метастазирования на этаже до 30 Гр. Профилак­тическое облучение селезенки до 30 Гр;

— для ША ст.: на очаги поражения до 36 Гр, профилактически на очаги возможного метастазирования на этаже до 30 Гр;

— для ПШ, IVA и IVB ст.: на очаги поражения до 30 Гр.

♦ Лечение распространенных форм лимфогранулематоза с неблагоприят­ным прогнозом IIB-IV ст.

*КодМКБ-10.