УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
Глава 18 . Опухоли костей и мягких тканей Рис. 18.13. Рентгенограмма правой кисти больного Л., 49 лет. Хондросаркома кисти. Деструкция основной фаланги третьего пальца правой кисти, увеличение объема мягких тканей, известковые вкрапления в мягких тканях, окружающих фалангу пальца (указано стрелками)  Рис. 18.14. Рентгенограмма правого бедра в двух проекциях больного С, 53 года. Хондросаркома дистального метаэпифиза правой бедренной кости. Слоистые и бахромчатые периостальные наслоения (указано стрелками) 18.1.9. Радиоизотопная диагностика Радиоизотопная диагностика достаточно широко используется у больных с первичными опухолями костей. Сцинтиграфия костей скелета — высокочувствительный диагностический метод, он позволяет уточнить не только расположение первичного очага, но, что еще более важно, распространенность опухолевого процесса. Принцип диагностики состоит в том, что в очаге поражения изменяется фиксация препарата, что зависит от выраженности реактивного костеобразова-ния. Чаще всего мы наблюдаем повышенную фиксацию радиофармпрепарата в участке кости, пораженном опухолью (рис. 18.15, см. вклейку). Важной биологической особенностью саркомы Юинга, ретикулосаркомы является их раннее метастазирование в легкие, а также в другие кости скелета. Поэтому для уточнения распространенности опухолевого процесса обязательно применение сцинтиграфии скелета (89Sr, m'Tc). Применение сцинтиграфи-ческого метода у больных с первичными опухолями костей позволяет намного раньше рентгенологического метода выявить очаги метастатического поражения костей, до появления болевого синдрома. 18.10. Значение морфологического метода исследования Клинико-рентгенологический диагноз обязательно должен быть подтвержден данными морфологического исследования (рис. 18.16 и 18.17, см. вклейку). Морфологическая диагностика является определяющей в плане постановки диагноза, выборе метода лечения у больных злокачественными новообразованиями костей. Производится аспирационная биопсия, трепанобиопсия или открытая биопсия опухоли. Часть П. Частная онкология Ниже приведены федеральные стандарты диагностики опухолей костей («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований».—М., 2002). С40.* ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ С40.00.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий) С40.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ С40.00.1.1.1. Объективный осмотр больного врачом С40.00.1.1.2. Цитологическое исследование С40.00.1.1.3. Открытая биопсия опухоли С40.00.1.1.4. Рентгенография органов грудной клетки С40.00.1.1.5. Ультразвуковое исследование области локализации опухоли, органов брюшной полости, регионарных лимфатических узлов С40.00.1.1.6. Рентгенография пораженного отдела скелета С40.00.1.1.7. Компьютерная томография пораженного отдела скелета С40.00.1.1.8. Консультация заведующего отделением С40.00.1.1.9. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта С40.00.1.1.10. ЭКГ стандартная С40.00.1.1.11. Консультация терапевта С40.00.1.1.12. Осмотр анестезиолога С40.00.1.1.13. Осмотр врача премного отделения (в случае госпитализации) С40.00.1.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ С40.00.1.2.1. Магнитно-резонансная томография пораженного отдела скелета С40.00.1.2.2. Ангиография при подозрении на вовлечение сосудов в опухолевый процесс С40.00.1.2.3. Сканирование костей скелета С40.00.1.2.4. Консультация уролога С40.00.1.2.5. Консультация гинеколога С40.00.1.2.6. Консультация специалистов (эндокринолог и др.) С40.00.1.3.1. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (обязательные и факультативные) Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С40.00.1.3.1, С40.00.1.3.2, С40.00.1.3.3, С40.00.1.3.4, С40.00.1.3.5, выполняют до начала обследования. С40.00.1.3.1. Исследование крови на резус-фактор С40.00.1.3.2. Исследование крови на австралийский антиген С40.00.1.3.3. Определение группы крови С40.00.1.3.4. Реакция Вассермана С40.00.1.3.5. Определение антител к ВИЧ С40.00.1.3.6.1. Анализ крови общий (3 раза: до операции, после операции, перед выпиской) * Код МКБ-10. Глава 18. Опухоли костей и мягких тканей С40.00.1.3.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении всего курса лечения С40.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (Зраза: до операции, после операции, перед выпиской) С40.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения С40.00.1.3.8. Анализ мочи по Нечипоренко С40.00.1.3.9. Биохимическое исследование сыворотки крови (не менее 3 раз — общий белок, глюкоза, холестерин, мочевина, билирубин, креатинин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза) С40.00.1.3.10. Биохимическая коагулография Примечание. Выполняют при первичном обследовании и по показаниям. С40.00.1.3.11. Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли С40.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов С40.00.1.3.13. Гистологическое исследование биопсийного материала С40.00.1.3.14. Полное изготовление и гистологическое исследование операционного материала С40.00.1.3.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов 18.1.11. Хирургическое, лучевое, комбинированное и комплексное лечение. Сохранные операции. Отдаленные результаты Основным методом лечения злокачественных опухолей костей является хирургический. В последние годы многие специалисты отдают предпочтение органо-сохраняющим оперативным вмешательствам при начальных стадиях заболевания. Однако при больших размерах опухоли применение калечащих операций (ампутации, экзартикуляции) — это порой единственный способ радикального удаления опухоли. Лечение большинства больных с первичными злокачественными опухолями костей комбинированное — с использованием химио- и/или лучевой терапии и оперативных вмешательств. Следует учитывать степень чувствительности различных опухолей к химиолучевым методам. Хрящевые опухоли не чувствительны к химиолучевой терапии, и для них единственным методом лечения является радикальное оперативное вмешательство. Напротив, опухоль Юинга и ретикулоклеточная саркома кости высокочувствительны к лучевой терапии и полихимиотерапии, что делает эти методы основными в лечении страдающих этими заболеваниями больных, а оперативное вмешательство — дополнительным компонентом, используемым, по показаниям, у части больных. Остальные опухоли занимают промежуточное положение. Основным методом лечения больных с такими опухолями остается радикальное оперативное вмешательство, а химиолучевые методы лечения используются как дополнительные. Применяются как калечащие (рис. 18.18) (ампутации, экзартикуляции), так и сохранные (резекции) операции. И тот, и другой тип оперативных вмешательств должен быть выполнен радикально и абластично. Это означает, что злокачественная опухоль удаляется с мышечно-фасциальным влагалищем, операция производится на вышележа Часть П. Частная онкология щем сегменте конечности с пересечением ее выше места прикрепления мышц, переходящих с пораженного на непораженный сегмент конечности. При радикальной резекции опухоль также удаляется с мышечно-фасциальным влагалищем. В зоне, где граница футляра технически недоступна, опухоль удаляется со значительным слоем окружающих ее мышц. Сохранная операция по радикальности и абластичности выполнения должна быть адекватна соответствующей ампутации (экзартикуляции). На плечевом поясе конечностей такой сохранной операцией является межлопаточно-грудная резекция; на тазовом — межпод-вздошно-брюшная резекция; на конечности — резекция целого ее сегмента, при этом удаляется не только пораженный отдел кости, но и все мягкие ткани сегмента. При резекции кости линия ее пересечения должна отстоять от проксимального полюса опухоли на расстояние не менее ее длины и только при некоторых ограниченных формах хондросарком, параоссальной саркоме — на расстояние, равное половине длины опухоли (эндопротезирование). Лучевую терапию применяют при ретикулосаркоме кости, саркоме Юинга. При остеогеннои саркоме, хондросаркоме, ангиосаркоме лучевое лечение в последние годы не применяется. Лучевые методы используются в сочетании с химиотерапией или в качестве предоперационной подготовки в дозах до 40-50 Гр. Метод предоперационной лучевой терапии и выбор источника облучения зависят от возраста больного, локализации и размеров опухоли, других данных и характера планируемого оперативного вмешательства. В настоящее время лечение остеогеннои саркомы начинается с предоперационной химиотерапии. Далее следует операция. При локализации опухоли в длинных трубчатых костях и небольших ее размерах могут производиться органосохраняющие операции в виде резекции суставного конца с удалением половины диафиза кости или тотальное удаление длинной трубчатой кости с эндопротезированием. При опухолях с большим мягкотканным компонентом показаны ампутации (экзартикуляции) на уровне вышерасположенного сегмента конечности. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия определяется степенью лекарственного патоморфоза. При повреждении опухоли более чем на 90 % (Ш—IV степень) основу лекарственной комбинации составляет тот же препарат, что и до операции; при меньшем повреждении клеток он меняется на другой. Лечение больных саркомой Юинга комбинированное, с обязательным использованием химиотерапии. В последние годы используются различные варианты сочетания лучевой и лекарственной терапии. I. На первом этапе лечения осуществляется лучевая терапия на область первичного опухолевого очага— СОД 55-60 Гр в течение 5-6 недель. На втором этапе — химиотерапия, которая должна проводиться длительно (до 2 лет): на протяжении первого года с интервалом 3 мес, в течение второго года— с интервалом 6 мес. П. На первом этапе — полихимиотерапия (4-5 курсов с интервалами 3 недели), на втором этапе — облучение очага поражения с включением в объем облучения всей кости (СОД 55-60 Гр) на фоне проведения 4 курсов Глава 18. Опухоли костей и мягких тканей щадящей полихимиотерапии. На третьем этапе — полихимиотерапия (4-5 курсов), идентичная первому этапу. К оперативным вмешательствам чаще прибегают при неэффективности консервативного лечения и при возникновении осложнений со стороны первичного очага, не позволяющих проводить лекарственное и лучевое лечение (распад опухоли, угроза кровотечения и др.). При IV стадии заболевания, плохом прогнозе возможно проведение высоко-дозной ПХТ с трансплантацией костного мозга. Ретикулоклеточная саркома отличается высокой чувствительностью к лучевому воздействию и к химиотерапии, что используется для ее лечения. Но нередко успешное лечение ретикулоклеточной саркомы включает и радикальную операцию. В целом терапия ретикулоклеточной саркомы идентична лечению саркомы Юинга. Основным методом лечения хондросарком является радикальное оперативное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. При отсутствии большого мягкотканного компонента опухоли показаны резекции суставных концов длинных трубчатых костей или их тотальное удаление с эндопротезированием дефекта. При локализации опухоли в лопатке и костях таза — межлопаточно-грудная и межподвздошно-брюшная резекции соответственно. При больших размерах опухоли — ампутация (экзартикуляция). Прогноз после радикальной операции при хондросаркоме благоприятный. Лучевое лечение хондросарком дает лишь временный, паллиативный (обезболивающий) эффект. Химиотерапия при хондросаркоме не используется. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения параос-салъной саркомы. Фибросаркома не чувствительна к лучевой и химиотерапии. Лечение хирургическое. При начальных стадиях опухоли показаны органосохраняющие операции: резекция суставного конца длинной трубчатой кости с эндопротезированием, межлопаточно-грудная или межподвздошно-брюшная резекция и др. При больших размерах опухоли — ампутации и экзартикуляции. При злокачественной фиброзной гистиоцитоме показаны органосохраняющие операции — различные виды резекций с пластикой или без пластики дефекта. Ниже приведены федеральные стандарты хирургического, комбинированного и комплексного лечения больных с первичными новообразованиями костей («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований».— М., 2002). С 40.* ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ С40.00.2.1. С40.00.2.1.1. С40.00.2.1.2. С40.00.2.1.3. Хирургическое лечение Краевая резекция кости Ампутация конечности Экзартикуляция конечности Код МКБ-10. Печатается с сокращениями. Часть П. Частная онкология С40.00.2.1.4. Резекция кости замещением дефекта алло- или аутокость С40.00.2.1.5. Резекция дистального отдела бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом коленного сустава С40.00.2.1.6. Резекция проксимального отдела болынеберцовой кости с замещением дефекта эндопротезом коленного сустава и проведением мышечной пластики С40.00.2.1.7. Резекция проксимального отдела бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом тазобедренного сустава С40.00.2.1.8. Резекция проксимального отдела плечевой кости с замещением дефекта эндопротезом плечевого сустава С40.00.2.1.9. Резекция диафиза бедренной или плечевой кости с замещением дефекта эндопротезом плечевого сустава С40.00.2.1.10. Экскохлеация опухоли С40.00.2.1.11. Резекция крестца С40.00.2.1.12. Резекция крыла подвздошной кости С40.00.2.1.13. Резекция лонной кости С40.00.2.1.14. Резекция седалищной кости С40.00.2.1.15. Резекция нескольких костей таза С40.00.2.1.16. Резекция костей таза с эндопротезированием костей таза С40.00.2.1.17. Межподвздошно-брюшное вычленение С40.00.2.1.18. Резекция грудины С40.00.2.1.19. Резекция грудины с замещением дефекта эндопротезом С40.00.2.1.20. Резекция ребер С40.00.2.1.21. Резекция различных отделов длинных трубчатых костей с наложением аппарата Илизарова для дистракции кости С40.00.2.1.22. Удаление эндопротезов с последующим наложением аппарата Иллизарова для дистракции кости С40.00.2.1.23. Ляминэктомия при первичных и метастатических опухолях позвоночника С40.00.2.1.24. Замещение тел позвонков эндопротезом при первичных и метастатических опухолях позвоночника С40.00.2.1.25. Эндопротезирование пораженных отделов длинных трубчатых костей в комбинации с протезированием магистральных пораженных сосудов С40.00.2.1.26. Резекция пораженного отдела скелета с замещением дефекта микрососудистым способом С40.00.2.1.27. Резекция лопатки или ее части С40.00.2.1.28. Резекция лопатки с замещением дефекта эндопротезом лопатки С40.00.2.2. Комплексное лечение С40.00.2.2.1. Хирургический компонент Примечание. Применяются все виды оперативных вмешательств, что и при основном хирургическом лечении (см. разд. С40.00.2.1). С40.00.2.2.2. Химиолучевой компонент С40.00.2.2.2.1. Предоперационная химиолучевая терапия Глава 18. Опухоли костей и мягких тканей Примечание. Выполняют до начала хирургического лечения. С40.00.2.2.2.2. Послеоперационная химиолучевая терапия С40.00.2.3. Лучевая терапия в плане самостоятельного лечения Примечание. Выполняют при отказе больных от операции, при общих противопоказаниях к операции и опухолевых процессах, при которых не проводится хирургическое лечение: ♦ РОД — 180-200 сГр; ♦ СОД — 6000 сГр; ♦ продолжительность — 30-35 дней. С40.00.2.4. Химиотерапия в плане самостоятельного лечения Примечание. Проводят при множественных метастазах. Лучевая терапия в плане самостоятельного лечения выполняется при отказе больных от операции, при общих противопоказаниях к операции и опухолевых процессах, при которых не проводится хирургическое лечение: ♦ РОД — 180-200 сГр; ♦ СОД —6000 сГр; ♦ продолжительность — 30-35 дней. Химиотерапию в качестве самостоятельного лечения проводят при множественных метастазах. Пятилетняя выживаемость больных остеогенной саркомой, которым проводилось современное лечение, достигает 50 %, а по данным некоторых зарубежных авторов — 70-80 %. Результаты лечения ретикулоклеточных сарком несравненно лучше, чем при остеогенной саркоме: 5-летняя выживаемость, по данным различных авторов, достигает более 60 %. Пятилетняя выживаемость при хондросаркоме составляет около 70 %, а при фибросаркоме — около 75 %. Больные, пролеченные по поводу злокачественных новообразований костей, должны активно наблюдаться у онколога на протяжении 5 лет. В течение первого года после окончания лечения проводится полное медицинское обследование с обязательной рентгенографией грудной клетки в двух проекциях один раз в 3 месяца. В течение второго года проводится обследование один раз в 6 месяцев. В последующие три года проводятся контрольные обследования один раз в год с обязательным рентгенологическим исследованием легких. 18.2. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Под мягкими тканями конечностей и туловища подразумеваются все анатомические образования, расположенные между кожей и костями скелета, подкожная жировая клетчатка, рыхлая жировая межмышечная прослойка, синовиальная ткань, поперечно-полосатые и гладкие мышцы. Под опухолями мягких тканей, согласно определению комитета ВОЗ, понимают все неэпителиальные опухоли, за исключением новообразований ретикулоэндотелиаль-ной системы. Часть П. Частная онкология 18.2.1. Заболеваемость Злокачественные опухоли мягких тканей составляют около 1 % от всех злокачественных новообразований. В России наибольшая заболеваемость мужчин опухолями мягких тканей (на 100 ООО населения) в 1997 г. отмечалась в Волгоградской (3,6) и Томской (3,4) областях, Республике Саха (3,3), Приморском крае (3,2), Белгородской области (3,1); женщин в Камчатской области (4,3), Республике Калмыкия (3,7), Орловской области (2,5). В 2001 г. заболеваемость злокачественными новообразованиями мягких тканей составила 2,2 на 100 000 населения. 18.2.2. Классификация В России используется классификация опухолей мягких тканей ВОЗ (1965) (см. табл. 18.1). Таблица 18.1 Клинико-морфологическая классификация опухолей мягких тканей, _ принятая ВОЗ (1965) Ткань, на которой
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||