УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 17. Рак поджелудочной железы С25.12.1.2.7.1. Анализ мочи общий (не менее 3 раз: до начала лечения, в процессе лечения, перед выпиской) С25.12.1.2.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения С25.12.1.2.8. Биохимическое исследование крови (билирубин и его фрак- ции, белок и его фракции, мочевина, А/Г коэффициент, ACT, АЛТ, креатинин, электролиты) С25.12.1.2.9. Исследование крови на сахар С25.12.1.2.10. Биохимическая коагулография С25.12.1.2.11. Цитологические исследования желчи и лаважной жидкости С25.12.1.2.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов С25.12.1.2.13. Изготовление и патоморфологическое исследование биопсий-ного материала С25.12.1.2.14. Изготовление и патоморфологическое исследование операционного материала С25.12.1.2.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов Установление диагноза рака поджелудочной железы представляет большие трудности и возможно только на основании вышеперечисленных методов исследования в специализированных лечебных учреждениях. 17.8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ПРИ РАКЕ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Отличительными признаками механической желтухи являются билируби-нурия, билирубинемия, отсутствие уробилина в моче и стеркобилина в кале (см. табл. 17.1). Таблица 17.1 Дифференциальная диагностика различных форм желтухи
Обозначения: (+++) — резко повышено; (++) — умеренно повышено; (+) — определяется; (-) — не определяется. Концентрация прямого билирубина в крови при механической желтухе растет главным образом за счет билирубиндиглюкуронида. Уробилиноген образуется в кишечнике из билирубина, выделившегося с желчью, всасывается в кровь и выделяется с мочой, затем окисляется в уробилин. При механической желтухе вследствие нарушения поступления желчи в кишечник наблюдается отсутствие уробилина в моче. Наличие уробилина в моче характерно для паренхиматозной желтухи при циррозах, гепатитах и гемолитической жел Часть П. Частная онкология тухи. Нарушение поступления билирубина в кишечник из-за механического препятствия для оттока желчи ведет к отсутствию стеркобилина в кале при механической желтухе. При гемолитической желтухе вследствие повышенного распада эритроцитов содержание стеркобилина в кале повышается, а содержание билирубина в моче отсутствует, так как непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр. 17.9. ЛЕЧЕНИЕ Лечение рака поджелудочной железы — один из наиболее сложных разделов онкологии. Трудности лечения прежде всего связаны с тем, что больные раком поджелудочной железы — это лица пожилого и старческого возраста с массой сопутствующих заболеваний и распространенным опухолевым процессом с поражением смежных органов. Хирургический метод лечения на современном этапе является ведущим методом лечения рака поджелудочной железы. Различают радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальные резекции в разных модификациях (рис. 17.6, см. вклейку), резекцию тела и хвоста железы, тотальную панкреато-дуоденэктомию (рис. 17.7, см. вклейку). Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жизни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки. Различают следующие варианты паллиативных операций: наложение билиодигестивных анастомозов между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком; «бескровное желчеотведение». Операбельность при раке поджелудочной железы составляет от 10 до 25 %. Послеоперационная летальность, достигающая 25-40 %, зависит от стадии опухоли. Основными причинами послеоперационной летальности являются изменения в культе железы, несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза, печеночная недостаточность. Средняя продолжительность жизни больных с установленным диагнозом рака поджелудочной железы составляет: ♦ без операции — около 6 мес; ♦ после радикальной операции — 1,5-2 года (в зависимости от стадии опухоли); ♦ после паллиативной операции — 6-12 мес. Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») — вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных с механической желтухой. Выполняются различные рентгенобилиарные вмешательства: 1. Чрескожная реканализация гепатикохоледоха. 2. Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков — чрескожная чреспеченочная установка дренажа — трубки из синтетического материала, катетера в желчный проток под РТВК. Применяется Глава 17. Рак поджелудочной железы самостоятельно или как этап подготовки к хирургической операции или эндоби л парному протезированию. 3. Чрескожная гепатикохолангиостомия. 4. Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование) — чрескожная чреспеченочная установка эндопротеза из синтетического материала или нитинолового эндопротеза в месте стриктуры желчного протока под РТВК. Возможна интраоперационная имплантация. Средняя продолжительность жизни при выполнении эндобилиарного протезирования в качестве альтернативы паллиативной операции составляет 6-12 мес. При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды лучевой терапии: 1. Дистанционная гамма-терапия. 2. Облучение тормозным излучением. 3. Облучение быстрыми электронами. Проводятся предоперационные, интраоперационные и послеоперационные курсы облучения. Средняя продолжительность жизни больных, получавших лучевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12-13 мес, а в комбинации с паллиативными операциями — около 16 мес. Внутри- и вне-госпитальная летальность связана с раковой интоксикацией и кахексией, местными и общими лучевыми реакциями. Химиотерапия применяется самостоятельно в случаях невозможности проведения другого лечения при распространенном процессе или в сочетании с другими методами лечения. Эффективность монохимиотерапии составляет 15-30 %, полихимиотерапии — 40 %, при этом удается добиться только частичной регрессии опухоли. Ниже приведены (в полном объеме) стандарты лечения рака поджелудочной железы («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С25.00.2.* РАК ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ЛЕЧЕНИЕ С25.00 2.1. УСТРАНЕНИЕ СИНДРОМА ЖЕЛТУХИ Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные декомпрессив-ные вмешательства под сонорентгенологическим контролем (холецистостомия, холедохостомия) Восстановление оттока желчи в кишечник Наружно-внутреннее транспапиллярное дренирование желчных протоков Эндопротезирование желчных протоков КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (СТАДИИ Ti_3N0-i М0) С25.00 2.1.1. С25.00 С25.00 2.1.2. 2.1.3. С25.00 2.1.4. С25.00 2.2. С25.00 С25.00 2.2.1. 2.2.1.1 Хирургический компонент Панкреатогастродуоденальная резекция * Код МКБ-10. Часть П. Частная онкология С25.00.2.2.2. Лучевой компонент С25.00.2.2.2.1. Послеоперационная лучевая терапия С25.00.2.2.2.1.1. Метод последовательно сокращающихся полей С25.00.2.2.2.1.2. Расщепленный курс лучевой терапии в режиме мелкого фракционирования дозы Примечание. Интервал между этапами облучения 2-3 недели после СОД 28-30 Гр в режиме мелкого фракционирования. Схема облучения: РОД 1,8-2 Гр СОД 50-60 Гр на весь объем облучаемых тканей (ложе опухоли, зоны регионарного лимфооттока, панкреато-дигестивный и билиодигестивный анастомозы) с последующим локальным облучением ложа удаленной опухоли сокращенными полями (8x8 см) до СОД 66-70 Гр. С25.00.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО РАДИКАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ С25.00.2.3.1. Метод последовательно сокращающихся полей С25.00.2.3.2. Расщепленный курс лучевой терапии Примечание. Интервал между этапами облучения 2-3 недели после СОД 28-30 Гр в режиме мелкого фракционирования. Схема облучения: РОД 1,8-2 Гр при реализации радикальной программы лучевого лечения СОД 50-60 Гр на весь объем облучаемых тканей и 66-80 Гр на зону первичной опухоли. С25.00.2.4. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ ПРОГРАММЕ С25.00.2.4.1. Паллиативная лучевая терапия Схема облучения: РОД 1,8-2 Гр СОД 40-5 0 Гр без увеличения локальной дозы на первичную опухоль. С25.00.2.5. ПАЛЛИАТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (СТАДИЯ Т N М ) С25.00.2.5.1. Билиодигестивные анастомозы (холецистогастроанастомоз, холецистоэнтероанастомоз, холедоходуоденоанастомоз, гепа-тикоэнтероанастомоз) С25.00.2.5.2. Заключительные эндобилиарные вмешательства, направлен- ные на восстановление пассажа желчи в кишечник С25.00.2.5.3. Долговременное наружновнутреннее дренирование желчных протоков С25.00.2.5.4. Эндопротезирование желчных протоков С25.00.2.6. ХИМИОТЕРАПИЯ С25.00.2.6.1. Монохимиотерапия С25.00.2.6.1.1. Первая линия химиотерапии: Гемзар (разовая доза, мг/м2 — 1000, курсовая доза, мг/м2 — 3000, периодичность введения— 1,8, 15-й дни внутривенно, интервал между курсами — 2 недели) С25.00.2.6.1.2. 5-фторурацил (разовая доза, мг/м2— 375, курсовая доза, мг/м2 — 1875, периодичность введения— с 1-го по 5-й дни Глава 17. Рак поджелудочной железы внутривенно, интервал между курсами — 4 недели); Лейково-рин (разовая доза, мг/м2 — 200, курсовая доза, мг/м2 — 1000, периодичность введения — с 1-го по 5-й дни внутривенно) С25.12.2. РАК ТЕЛА И ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СТА- ДИЯ Ti_3N0-lM0). ЛЕЧЕНИЕ С25.12.2.1. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ С25.12.2.1.1. Хирургический компонент С25.12.2.1.1.1. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы С25.12.2.1.1.2. Резекция хвоста поджелудочной железы С25.12.2.1.2. Лучевой компонент С25.12.2.1.2. Послеоперационная лучевая терапия С25.12.2.1.2.1. Методика послеоперационной лучевой терапии С25.12.2.1.2.1.1. Метод последовательно сокращающихся полей С25.12.2.1.2.1.2. Расщепленный курс лучевой терапии в режиме мелкого фракционирования дозы Примечание. Интервал между этапами облучения 2-3 недели после СОД 28-30 Гр в режиме мелкого фракционирования. Схема облучения: РОД 1,8-2 Гр СОД 5 0-60 Гр на весь объем облучаемых тканей (ложе опухоли, зоны регионарного лимфооттока, панк-реатодигестивный и билиодигестивный анастомозы) с последующим локальным облучением ложа удаленной опухоли сокращенными полями (8x8 см) до СОД 66-70 Гр. С25.12.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО РАДИКАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ С25.12.2.3.1. Метод последовательно сокращающихся полей С25.12.2.3.2. Расщепленный курс лучевой терапии Примечание. Интервал между этапами облучения 2-3 недели после СОД 28-30 Гр в режиме мелкого фракционирования. Схема облучения: РОД 1,8-2 Гр при реализации радикальной программы лучевого лечения СОД 50-60 Гр на весь объем облучаемых тканей и 66-80 Гр на зону первичной опухоли. С25.12.2.4. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ ПРОГРАММЕ С25.12.2.4.1. Паллиативная лучевая терапия Схема облучения: РОД 1,8-2 Гр СОД 40-50 Гр без увеличения локальной дозы на первичную опухоль. С25.12.2.5. ХИМИОТЕРАПИЯ Примечание. Выполняют при стадии Ti_3No_iMo_i С25.12.2.5.1. Монохимиотерапия С25.12.2.5.1.1. Первая линия химиотерапии: Гемзар (разовая доза, мг/м2 — 1000, курсовая доза, мг/м2 — 3000, периодичность введения — 1, 8, 15-й дни внутривенно, интервал между курсами — 2 недели) Часть П. Частная онкология С25.12.2.5.1.2. 5-<рторурацил (разовая доза, мг/м2 — 375, курсовая доза, мг/м2 — 1875, периодичность введения — с 1-го по 5-й дни внутривенно, интервал между курсами — 4 недели); Лейково-рин (разовая доза, мг/м2 — 200, курсовая доза, мг/м2 — 1000, периодичность введения — с 1-го по 5-й дни внутривенно). 17.10. ПРОГНОЗ Неблагоприятный. Как правило, диагноз устанавливается после появления клинических признаков в запущенной стадии. Больные погибают от быстро нарастающей интоксикации и кахексии, механической желтухи, кишечной непроходимости и других осложнений. Пятилетняя выживаемость больных после радикального хирургического лечения по данным различных авторов составляет 8-35 %. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Каковы тенденции заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы в России и в мире? 2. Назовите факторы, способствующие раку поджелудочной железы, и меры профилактики. 3. Назовите макро- и микроскопические формы рака поджелудочной железы. 4. Как метастазирует рак поджелудочной железы? 5. Какие симптомы являются характерными для рака поджелудочной железы? 6. Охарактеризуйте клиническую картину рака поджелудочной железы в зависимости от локализации опухоли. 7. Методы диагностики рака поджелудочной железы. 8. Назовите «сигналы тревоги» при раке поджелудочной железы. 9. Как провести дифференциальный диагноз желтухи на почве опухоли головки поджелудочной железы? 10. Какова роль анамнеза, объективного и лабораторных исследований в диагностике рака поджелудочной железы? 11. Какова роль современных инструментальных методов обследования в диагностике рака поджелудочной железы? 12. Назовите принципы лечения рака поджелудочной железы. 13. Каковы результаты лечения рака поджелудочной железы? Г лава 18 ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ 18.1. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ Среди злокачественных новообразований человека удельный вес опухолей костей незначителен. Опухоли костей описывались в трактатах Гиппократа, Авиценны. Причина возникновения первичных опухолей костей остается невыясненной. В настоящее время большинством авторов указывается на роль травмы в возникновении первичных опухолей костей. Больше половины пациентов со злокачественными опухолями костей в анамнезе отмечают ушибы костей и мягких тканей. Не последняя роль в возникновении злокачественных новообразований костей отводится наследственным факторам. Имеются литературные данные, указывающие на возникновение костных опухолей у членов одной семьи. 18.1.1. Классификация За время развития онкологии в нашей стране и за рубежом предложено множество классификаций опухолей костей. Уже более 30 лет врачами-онкологами используется гистологическая классификация первичных опухолей и опухоле-подобных поражений костей, разработанная ВОЗ (1972): I. Костеобразующие опухоли. А. Доброкачественные. 1. Остеома. 2. Остеоид-остеома и остеокластома (доброкачественная остеобластокла-стома). Б. Злокачественные. 1. Остеосаркома (остеогенная саркома). 2. Юкстакортикальная остеосаркома (паростальная остеосаркома). II. Хрящеобразующие опухоли. А. Доброкачественные. 1. Хондрома. 2. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Часть П. Частная онкология 3. Хондробластома (эпифизарная хондробластома). 4. Хондромиксоидная фиброма. Б. Злокачественные: 1. Хондросаркома. 2. Юкстакортикальная хондросаркома. 3. Мезенхимальная хондросаркома. III. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома). IV. Костномозговые опухоли. 1. Саркома Юинга. 2. Ретикулосаркома кости. 3. Лимфосаркома кости. 4. Миелома. V. Сосудистые опухоли. A. Доброкачественные: 1. Гемангиома. 2. Лимфангиома. 3. Гломусная опухоль (гломангиома). Б. Промежуточные: 1. Гемангиоэндотелиома. 2. Гемангиоперицитома. B. Злокачественные. 1. Ангиосаркома. VI. Другие соединительнотканные опухоли. А. Доброкачественные. 1. Десмопластическая фиброма. 2. Липома. Б. Злокачественные. 1. Фибросаркома. 2. Липосаркома. 3. Злокачественная мезенхимома. 4. Недифференцированная саркома. VII. Прочие опухоли. 1. Хордома. 2. « Адамантинома длинных костей ». 3. Неврилеммома (шваннома, невринома). 4. Нейрофиброма. VIII. Неклассифицируемые опухоли. IX. Опухолеподобные поражения (солитарная киста, аневризмальная костная киста и др.). 18.1.2. Заболеваемость По литературным данным, заболеваемость первичными опухолями костей в среднем составляет у мужчин 1, а у женщин 0,6-0,7 на 100 ООО населения. | ||||||||||||||||||||||||