УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
Глава 16. Рак печени
ного материала Часть П. Частная онкология С22.00.1.3.14. Изготовление и патоморфологическое исследование операционного материала С22.00.1.3.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов С22.00.1.3.16. Исследование альфа-фетопротеина 2 раза (до и после операции) С22.00.1.3.17. Исследование опухолевых маркеров (СА 125, РЭА, СА 19-9) Обследование больного с подозрением на первичный рак печени с использованием перечисленных методов в полном объеме возможно только в специализированных лечебных учреждениях. 16.9. ЛЕЧЕНИЕ Лечение первичного рака печени является одним из наиболее сложных разделов онкологии, проводится только в специализированных лечебных учреждениях. Основным методом лечения первичного рака печени является хирургический. Резекция печени — это сложное оперативное вмешательство, так как из-за исключительно богатого кровоснабжения печени при операции необходимо очень точно и тщательно проводить гемостаз. Как благоприятный фактор следует отметить очень высокую регенераторную способность печени в послеоперационном периоде. Анатомически печень состоит из 4 долей: правой, левой, квадратной и хвостатой. В печени выделяют 8 сегментов. Сегментарная структура ее определяется внутренними билиоваскулярными разветвлениями. Наряду с анатомическими резекциями, основанными на долевом и сегментарном строении печени, выполняются и атипичные резекции. При хирургическом лечении рака печени необходимо соблюдать принцип радикальности: линия резекции должна отступать от края опухоли на достаточно убедительное расстояние. Лучевая терапия первичного рака печени не применяется. Полихимиотерапия используется с адъювантной целью, самостоятельного значения в лечении первичного рака печени не имеет. Ниже приведены стандарты лечения больных первичным раком печени («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований».—М., 2002): С22.01.2.* СТАДИЯ I (ТШ0М0) С22.00.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С22.01.2.1.1. Атипичная экономная резекция печени С22.01.2.1.2. Резекция сегмента печени С22.01.2.1.3. Бисегментарная резекция печени при расположении опухоли на границе сегментов С22.01.2.1.4. Пересадка печени при наличии цирроза С22.02.2. СТАДИЯ II (T2NQMo) С22.02.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ *КодМКБ-10. Глава 16. Рак печени С22.02.2.1.1. Операции при опухолях диаметром до 2 см или опухолях более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов С22.02.2.1.1.1. Атипичная экономная резекция печени С22.02.2.1.1.2. Резекция сегмента печени С22.02.2.1.1.3. Бисегментарная резекция печени при расположении опухоли на границе сегментов С22.02.2.1.1.4. Пересадка печени при наличии цирроза С22.02.2.1.2. Операции при множественных опухолях, ограниченных одной долей, с наибольшим измерением до 2 см без инвазии сосудов С22.02.2.1.2.1. Бисегментэктомия С22.02.2.1.2.2. Гемигепатэктомия С22.02.2.1.2.3. Расширенная гемигепатэктомия С22.02.2.1.2.4. Пересадка печени при наличии цирроза С22.03.2. СТАДИЯ III (Ti_2NiM0, T3N0-iM0) С22.03.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С22.03.2.1.1. Операции при опухолях в виде солитарного узла диаметром более 2 см с инвазией сосудов или множественные очаги, ограниченные одной долей С22.03.2.1.1.1. Бисегментэктомия С22.03.2.1.1.2. Гемигепатэктомия С22.03.2.1.1.3. Расширенная гемигепатэктомия С22.03.2.1.1.4. Пересадка печени С22.03.2.1.2. Операции при опухолях в виде солитарного узла диаметром более 2 см с инвазией сосудов и метастазами в лимфатических узлах ворот печени или множественные очаги, ограниченные одной долей, с метастазами в лимфатических узлах ворот печени С22.03.2.1.2.1. Бисегментэктомия с лимфодиссекцией С22.03.2.1.2.2. Гемигепатэктомия с лимфодиссекцией С22.03.2.1.2.3. Расширенная гемигепатэктомия с лимфодиссекцией С22.03.2.1.2.4. Пересадка печени с лимфодиссекцией С22.04.2. СТАДИЯ IV A (Ti_4N0-iM0) С22.04.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С22.04.2.1.1. Гемигепатэктомия С22.04.2.1.2. Гемигепатэктомия с лимфодиссекцией С22.04.2.1.3. Расширенная гемигепатэктомия С22.04.2.1.4. Расширенная гемигепатэктомия с лимфодиссекцией С22.04.2.1.5. Гепатогастропанкреатодуоденальная резекция С22.04.2.1.6. Пересадка печени С22.05.2. СТАДИЯ IV В (Т А N А М,) Примечание. При стадии IVB и всех других стадиях при наличии противопоказаний к операции или отказе больного от хирургического лечения проводится химиотерапия. Часть П. Частная онкология С22.05.2.3. ХИМИОТЕРАПИЯ В ПЛАНЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕ- НИЯ С22.05.2.3Л. Системная химиотерапия С22.05.2.3 .1 .1 . Цисплатин 80 мг/м2 в 1-й день; Вепезид 100мг/м2 в 1-5-й день; 5-фторурацил 500 мг/м2 непрерывная инфузия 5 дней С22.05.2.3.1.2. Фторафур 800 мг в 1-2приемав 1-15-й дни; Интрон А 5 млн в 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15-й дни подкожно С22.05.2.3.1.3. Митомицин-С 10 мг/м2 в 1 -й день; 5-фторурацил 500 мг/м в 2-7-й дни недели; Вепезид 100 мг/м2 в 2, 3, 4-й дни Примечание. Интервалы 4 недели, лечение до прогрессирования. С22.05.2.3.2. Одномоментная химиоэмболизация С22.05.2.3.2.1. Доксорубицин 80 мг/м2 С22.05.2.3.2.2. Фарморубицин 110 мг/м2 С22.05.2.3.2.3. Карбоплатин 150 мг/м2 С22.05.2.3.2.4. Фарморубицин 20 мг/м2; Митомицин-С 10 мг/м2 С22.05.2.3.2.5. Доксорубицин-эстрон 70 мг; Альфа-фетопротеин 3 мг С22.05.2.3.3. Длительная регионарная химиотерапия С22.05.2.3.3.1. Адриамицин — 70-90 мг/м2 — 72 ч С22.05.2.3.3.2. 5-фторурацил 1,3 г/м2 в сутки — 48-72 ч; Цисплатин 100 мг/м2 за 2 ч С22.05.2.3.3.3. 5-фторурацил 1,3 г/м2 в сутки — 48-72 ч; Адриамицин 60 мг/м2 — 24 ч С22.05.2.3.3.4. 5-фторурацил 1,3 г/м2 в сутки— 3 суток; Адриамицин 60 мг/м2 — 24 ч; Цисплатин 100 мг/м2 — 2 ч С22.06.2. МЕТАСТАЗЫ РАКА В ОСТАВШЕЙСЯ ЧАСТИ ПЕЧЕНИ ЛЕЧЕНИЕ С22.06.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Примечание. Принципы хирургического лечения аналогичны таковым при лечении первичного очага. С22.06.2.2. ХИМИОТЕРАПИЯ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕ- ЧЕНИЯ Примечание. Схемы лечения соответствуют схемам лечения первичного очага. С22.07.2. МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ВОРОТ ПЕЧЕ- НИ. ЛЕЧЕНИЕ С22.07.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД С22.07.2.1.1. Лимфодиссекция гепатодуоденальной связки С22.07.2.2. ХИМИОТЕРАПИЯ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕ- ЧЕНИЯ Примечание: ♦ проводят при неудалимых метастазах в лимфатические узлы ворот печени, ♦ схемы лечения соответствуют схемам лечения первичного очага. Глава 16. Рак печени 16.10. ПРОГНОЗ Неблагоприятный. 5-летняя выживаемость после хирургического лечения первичного рака печени, по различным данным, составляет от 10 до 30 %. 16.11. МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ Более 90 % среди всех злокачественных новообразований печени составляют вторичные, или метастатические, злокачественные опухоли. По локализации метастатического рака печень занимает первое место среди всех органов. Обычно метастазирование происходит по печеночной артерии, воротной вене и по протяжению. Метастазы рака поджелудочной железы в печень встречаются в 50 % случаев, колоректального рака— от 20 до 50 %, рака желудка— в 35 %, рака молочной железы — в 30 %, рака пищевода — в 25 % случаев. Симптоматология вторичных (метастатических) опухолей печени определяется первичным и вторичным опухолевыми процессами. В диагностике метастатических опухолей печени используют УЗИ, компьютерную томографию, лапароскопию с взятием биопсии. Основным методом лечения вторичного рака печени при условии наличия одиночного метастатического очага является хирургический. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Дайте определение первичного и метастатического рака печени. 2. Каковы тенденции заболеваемости и смертности от первичного рака печени в России и в мире? 3. Охарактеризуйте макроскопические формы роста первичного рака печени. 4. Назовите гистологические варианты рака печени. 5. Какие факторы являются ведущими в этиопатогенезе гепатоцеллюлярного рака печени? 6. Какова роль описторхоза в возникновении холангиокарциномы? 7. Меры профилактики первичного рака печени. 8. Какие клинические симптомы характерны для первичного рака печени? 9. Охарактеризуйте периоды развития и клинические формы рака печени. 10. Какие существуют методы диагностики рака печени? 11. Назовите принципы лечения рака печени. Глава 17 РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 17.1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ Рак поджелудочной железы относится к локализациям рака, заболеваемость и смертность от которых во всем мире неуклонно растет. Заболеваемость раком поджелудочной железы в России увеличивается в среднем на 1,2 % в год. В 1992 г. интенсивный показатель заболеваемости составлял 8 на 100 ООО населения, в 2001 г. — 9,1 на 100 000 населения; прирост показателя за 10 лет составил 11%. Наибольшие интенсивные показатели заболеваемости новообразованиями поджелудочной железы в 2001 г. были в следующих регионах России: в Тверской области (12,4 на 100 000 населения), г. Санкт-Петербурге (12,2 на 100 000 населения), Нижегородской области (11 на 100 000 населения). В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак поджелудочной железы составляет от 1,5 до 5,4 %. Заболевают в основном лица пожилого возраста, после 60 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. В структуре смертности от злокачественных новообразований в России удельный вес рака поджелудочной железы составляет около 5 %. 17.2. ФАКТОРЫ РИСКА И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Среди факторов риска следует отметить курение, употребление алкоголя, жирной и острой пищи, сахарный диабет, калькулезный холецистит, цирроз печени и др. Выделяют следующие заболевания поджелудочной железы, которые отнесены к предраковым: 1. Хронические панкреатиты, в особенности индуративный панкреатит. 2. Аденома поджелудочной железы. 3. Кисты поджелудочной железы (постпанкреатические, посттравматические). Наиболее частой локализацией рака поджелудочной железы является головка — в 50-60 % случаев, тотальное поражение поджелудочной железы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||