УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 16. Рак печени Таким образом, профилактика гепатоцеллюлярного рака печени включает в себя мероприятия по снижению заболеваемости гепатитами В и С, а именно вакцинацию групп повышенного риска. 2. Длительное употребление алкоголя, приводящее к циррозу, является одним из факторов риска возникновения рака печени. В печени при циррозе происходят процессы атрофической клеточной дегенерации, в гепатоци-тах наблюдаются признаки клеточной атипии. 3. Описторхозная инвазия. Возбудителем описторхоза является двуустка кошачья или двуустка сибирская, относящаяся к классу трематод типа плоских червей. Характеризуется очаговостью распространения в речных бассейнах Днепра, Камы, Волги, Дона, Северной Двины, Печоры, Невы и в Сибири — Оби, Иртыша. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой талой или мороженой рыбы (строганины), недостаточно термически обработанной, в основном карповых пород. Двуустка кошачья в организме человека паразитирует в желчных протоках печени, желчном пузыре в течение длительного времени, нередко десятилетиями. Развивается хроническое воспаление желчных протоков, нарушение оттока желчи, явления дисплазии эпителия; в дальнейшем на этом фоне повышается риск развития холангиокарциномы. Употребление в пищу тщательно термически обработанной рыбы является главным фактором профилактики холангиокарциномы. 4. Высокий уровень заболеваемости в странах Южной Африки и Юго-Восточной Азии связан с употреблением в пищу сельскохозяйственных культур, зараженных грибком Aspergellusflavus, продуцирующим афлотоксин В. В последние годы увеличились поставки в нашу страну продуктов питания из различных регионов мира, в связи с чем необходимо проводить строгий контроль качества этой продукции. 16.3. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ (ВОЗ, 1983 Г.) Гистологическая классификация опухолей печени была разработана экспертами ВОЗ. Согласно этой классификации выделяют следующие гистологические формы: I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ А. Доброкачественные: 1. Печеночно-клеточная аденома (гепатоцеллюлярная аденома). 2. Аденома внутрипеченочных желчных протоков. 3. Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков. Б. Злокачественные: 1. Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак) — см. рис. 16.1 на вклейке. 2. Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков) — см. рис. 16.2 на вклейке. 3. Цистаденокарцинома желчных протоков. Часть П. Частная онкология 4. Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак. 5. Гепатобластома. 6. Недифференцированный рак. II. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ A. Гемангиома. Б. Инфантильная гемангиоэндотелиома. B. Гемангиосаркома. Г. Эмбриональная саркома. Д. Другие. III. РАЗЛИЧНЫЕ ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ A. Тератома. Б. Карциносаркома. B. Другие. IV. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ V. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ VI. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ VII. АНОМАЛИИ ЭПИТЕЛИЯ А. Дисплазия печеночных клеток. Б. Аномалии желчного протока. VIII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ A. Гамартомы: 1. Мезенхимальная гамартома. 2. Билиарная гамартома (микрогамартома, комплекс ван Мейенбурга). Б. Врожденные билиарные кисты. B. Очаговая узловая гиперплазия. Г. Компенсаторная долевая гиперплазия. Д. Пурпурная печень. Е. Гетеротопия. Ж. Другие. Среди первичных злокачественных опухолей печени гепатоцеллюлярный рак (см. рис. 16.1) встречается чаще, чем холангиокарцинома (см. рис. 16.2): 70-80 % случаев по сравнению с 20-30 %. Гепатоцеллюлярный рак почти всегда сочетается с циррозом, в отличие от рака внутрипеченочных желчных протоков, который сопровождается циррозом примерно в 25 % случаев. 16.4. МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ 1. Узловая форма—наиболее часто встречающаяся, составляет 60-85 % среди всех остальных форм рака. Почти всегда сопровождается циррозом. Увеличенная в размерах печень содержит в своей толще многочисленные Глава 16. Рак печени опухолевые очаги различного размера — от микроскопических до нескольких сантиметров в диаметре. Согласно уницентрической теории роста, вначале возникает одна злокачественная опухоль, из которой затем образуется множество метастатических опухолей в остальных отделах печени. Согласно мультицентрической теории роста, опухоли возникают одновременно из нескольких очагов. 2. Массивная форма — встречается почти в 25 % всех случаев первичного рака печени. Опухоль обычно располагается в правой доле печени и достигает иногда огромных размеров. При массивной форме рака цирроз печени встречается очень редко. Опухоли являются либо единичными, либо бывают окружены более мелкими метастатическими очагами. 3. Диффузная форма — встречается реже, чем предыдущие; составляет около 12 % всех случаев первичного рака печени. Печень не увеличена в объеме. На фоне атрофического цирроза развивается милиарный карци-номатоз печени. 16.5. МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ К регионарным лимфатическим узлам печени относятся воротные, супрапанк-реатические, передние и задние узлы средостения. При первичном раке печени метастазы в регионарные лимфатические узлы, чаще всего области ворот и расположенных вдоль печеночной ножки, встречаются приблизительно в 5 % случаев. Реже наблюдается лимфатическая отдаленная диссеминация в передние и задние лимфатические узлы средостения и шейные лимфатические узлы. Длительное время существовало мнение, что гематогенные метастазы при первичном раке печени встречаются редко. В настоящее время установлено, что одним из ранних проявлений первичного рака печени в 1,5-5 % случаев являются гематогенные метастазы в ребра и позвоночник. Метастазы первичного рака печени в легкие обнаруживаются на более поздних стадиях примерно в 10 % случаев. Значительно чаще происходит внепеченочное распространение опухоли в близлежащие органы: диафрагму, желудок, двенадцатиперстную кишку, надпочечники. Метастазы гепатоцеллюлярного рака могут сохранять функциональные свойства клеток печени, например способность секретировать желчь. 16.6. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM (1997) Применима только для первичного гепатоцеллюлярного рака и холангиокар-циномы. Т — первичная опухоль ♦ Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ♦ Т0 — первичная опухоль не определяется. ♦ Ti — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов. Часть П. Частная онкология ♦ Т2 — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли, ограниченные одной долей, до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов. ♦ Т3 — солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли, ограниченные одной долей, более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, или множественные опухоли ограниченные одной долей, любого размера более 2 см в наибольшем измерении с/или без сосудистой инвазии. ♦ Т4 — множественные опухоли в обеих долях или опухоль(и), поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены. Примечание. Для классификации плоскость, проецируемая между ложем желчного пузыря и нижней полой веной, подразделяет печень на две доли. N — регионарные лимфатические узлы ♦ Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. ♦ No — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. ♦ Ni — в регионарных лимфатических узлах имеются метастазы. М — отдаленные метастазы ♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ♦ М0 — нет признаков отдаленных метастазов. ♦ Mi — имеются отдаленные метастазы. Группировка по стадиям
16.7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Особенностями клинической картины первичного рака печени являются незаметное начало, неспецифичность субъективных симптомов, быстрое течение болезни, в результате чего диагноз почти всегда устанавливается в запущенной стадии заболевания. Больные обращаются к врачу впервые спустя в среднем 3 месяца с момента появления первых симптомов заболевания. Примерно 75 % больных жалуются Глава 16. Рак печени на похудание, отсутствие аппетита, боли в животе. Более половины больных сами обнаруживают у себя опухоль в области печени. Из предъявляемых больными жалоб следует выделить выраженную общую слабость, вялость, быструю утомляемость, увеличение размеров живота, желтуху, повышение температуры тела, понос, тошноту, рвоту, появление отеков, носовые кровотечения. Основным объективным симптомом заболевания является гепатомегалия, которая наблюдается примерно у 90 % больных первичным раком печени. Нижняя граница печени по правой среднеключичной линии возрастает в среднем на 5-10 см. Верхняя граница печени достигает уровня IV ребра, увеличивается и переднезадний размер грудной клетки. При пальпации печень очень плотная, каменистой консистенции, иногда с гладкой поверхностью и с твердым и острым передним краем. Увеличение печени сопровождается ощущением рас-пирания в эпигастральной области. Более чем у половины больных поверхность печени и передний ее край с множеством узелков различной величины, чаще всего плотной консистенции. В более редких случаях наблюдается очаговое увеличение печени, при этом пальпаторно удается определить нечетко отграниченную опухоль в правой или левой половине печени. Увеличивающаяся в размерах опухоль сдавливает ветви воротной вены. Следствием этого является портальная гипертензия, увеличение размеров селезенки, иногда — расширение вен пищевода. Жалобы на боль в правом подреберье, в эпигастрии или в поясничной области предъявляют около 70 % больных. Боль вызывается быстрым ростом опухоли и растяжением вследствие этого глиссоновой капсулы печени, иногда — сопутствующим перигепатитом. Болевой симптом вначале периодический, возникает при ходьбе и физическом напряжении. Позже боль может стать постоянной, умеренно интенсивного характера, обычно болевые ощущения проявляются чувством тяжести в эпигастрии и правом подреберье. Из диспепсических расстройств у больных наблюдается метеоризм, тошнота, рвота, понос, что приводит к выраженному похуданию. Желтуха является непостоянным симптомом и, как правило, ярко не выражена. Этот симптом наблюдается примерно у половины больных. При первичном раке печени желтуха механическая — причиной ее возникновения является сдавление опухолью внутрипеченочных желчных протоков. Интоксикация также приводит к недостаточности печени вследствие дегенеративных изменений ее клеточных структур. Интенсивность желтухи не всегда является признаком, характеризующим степень распространенности опухолевого процесса. Асцит наблюдается у половины госпитализированных больных и соответствует синдрому портальной гипертензии, возникающей иногда вследствие внут-рипеченочной блокады из-за цирроза, а иногда в результате внепеченочной блокады, обусловленной тромбозом воротной вены. Часто асцит носит геморрагический характер. Асцитическая жидкость обычно не содержит опухолевых клеток. Температура тела повышена у большинства больных, носит субфебрильный характер, обусловлена раковой интоксикацией. Иногда температура обусловлена инфицированием некротических очагов или развитием холангита. Часть П. Частная онкология Признаками, сопутствующими циррозу печени, на фоне которого возник первичный рак, являются развитие коллатерального кровообращения, увеличение селезенки, сосудистые звездочки, ладонная эритема, гинекомастия и др. Паранеопластические синдромы, наблюдающиеся примерно у 10-15 % больных, сопровождаются гипогликемией, эритроцитозом, гиперкальциемией, ги-перхолестеринемией. Наиболее часто встречается гипогликемический паранеопластический синдром, который проявляется нарастающей сонливостью, прогрессирующей слабостью и спутанностью сознания. Реже возникает внезапно в виде гипогликемического криза и заканчивается развитием гипогликемической комы. По преобладанию одного симптома или группы симптомов описаны различные клинические формы первичного рака печени. По Lin Chao-chI различают следующие клинические формы рака печени: ♦ гепатомегалическая; ♦ форма, симулирующая абсцесс печени; ♦ цирротическая; ♦ форма с механической желтухой; ♦ внутрибрюшная геморрагическая; ♦ гипогликемическая; ♦ литиазная (симулирующая желчнокаменную болезнь) ♦ форма хронического гепатита (симулирующая гепатит); ♦ интраабдоминальная кистозная; ♦ диффузная карциноматозная; ♦ лейкемоидная; ♦ параплегическая (при метастазах в позвоночник). 16.8. ДИАГНОСТИКА РАКА ПЕЧЕНИ Диагностика рака печени представляет определенные трудности. Клинический анализ крови больного первичным раком печени выявляет повышенную СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда эритроцитоз. Лабораторная диагностика рака печени основана на обнаружении в сыворотке крови зародышевого белка альфа-фетопротеина. В 1963 г. Г. И. Абелеви соавт. обнаружили альфа-фетопротеин в сыворотке крови зародыша человека и мышей с первичным раком печени в эксперименте. Ю. С. Татариновым в 1964 г. этот метод был внедрен в клиническую практику. Положительная реакция на а-фетопротеин отмечается у 70-90 % больных гепатоцеллюлярным раком. Нормальная концентрация указанного маркера в сыворотке крови взрослых (исключая беременных) достигает 15 мкг/л. Радиоизотопное сканирование печени с 131I, 198Аи позволяет обнаружить «холодные очаги» в печени, соответствующие локализации опухоли. Сосудистый характер опухоли печени выявляется с помощью эмиссионной компьютерной томографии с использованием меченых эритроцитов (рис. 16.3 и 16.4, см. вклейку). Глава 16. Рак печени Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать опухолевый очаг, увеличенные регионарные лимфатические узлы, выявить асцит и метастатическое поражение печени (рис. 16.5 и 16.6). Рис. 16.5. Сонограмма при первичном раке печени. В центре — полость распада (анэхо-генная зона) с гиперэхогенными бугристыми внутренними и наружными контурами Рис. 16.6. Один из вариантов метастатического поражения печени при раке желудка. В правой доле печени множественные очаговые образования средней эхогеннос-ти с периферическим анэхогенным ободком (стрелки). Справа — измененный желудок в виде «патологической кокарды» кг * эхопозитивными и эхонегативными участками, иногда с полостью распада в центре. Одним из методов топической диагностики новообразований печени является компьютерная томография (рис. 16.7). Рис. 16.7. Компьютерная томограмма. Первичный рак печени с локализацией в правой доле (стрелка) Часть П. Частная онкология Магнитно-резонансная томография также применяется с целью диагностики первичного рака печени; ее преимуществом является возможность получения изображения печени в различных срезах, а следовательно, повышается информативность метода в отношении уточнения локализации опухоли и внутри- и внепеченочного ее распространения. Селективная целиакография — специальный метод исследования, позволяющий установить точную локализацию опухоли печени. Гепатоцеллюлярный рак на снимке выглядит как очаг гиперваскуляризации, образованный расширенными сосудами с неравномерным просветом, формирующими густую сеть в толще опухоли. Методом морфологической диагностики первичного рака печени является тонкоигольная пункционная биопсия, которую выполняют под контролем УЗИ и лапароскопии. Наиболее достоверный диагноз первичного рака печени устанавливается при лапароскопии с биопсией опухоли. При отсутствии желтухи у больного раковые узлы печени желтоватого или белого цвета, при ее наличии — с зеленоватым оттенком. Опухоль плотной, хрящевой консистенции, с неровной, бугристой поверхностью, иногда с крате -рообразным углублением в центре. При оптическом увеличении в зоне опухоли визуализируется сеть мелких кровеносных сосудов. В сложных диагностических случаях выполняют диагностическую лапаро-томию. Ниже приведены стандарты обследования больных первичным раком печени («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). Обследование включает в себя перечень обязательных, дополнительных процедур и лабораторных исследований. С22.00 1 ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий) С22.00 1 1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ Врачебный осмотр Пальпация и перкуссия печени Пункционная цитобиопсия под контролем ультразвуковой компьютерной томографии или компьютерной томографии Эзофагогастродуоденоскопия Рентгенография грудной клетки Ангиографическое исследование печени Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, парааортальных лимфатических узлов и органов малого таза Интраоперационное ультразвуковое исследование печени Компьютерная томография печени и поджелудочной железы Консультация заведующего отделением Консилиум хирурга и химиотерапевта ЭКГ стандартная С22.00 С22.00 С22.00 1 1 1 1.1. 1.2. 1.3. С22.00 С22.00 С22.00 С22.00 1 1 1 1 1.4. 1.5. 1.7. 1.8. С22.00 С22.00 С22.00 С22.00 С22.00 1 1 1 1 1 1.9. 1.10. 1.11. 1.12. 1.13. * Код МКБ-10. |