УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 14. Рак ободочной кишки Согласно отечественной гистологической классификации различают следующие формы опухолей ободочной кишки: аденокарцинома, солидный рак, слизистый (перстневидно-клеточный) и скиррозный раки. Различают также три степени дифференцировки рака: высокодифференцированный, средней степени дифференцировки и низкодифференцированный раки. Приводим Международную морфологическую классификацию рака ободочной кишки: 1. Аденокарцинома: а) высокодифференцированная; б) умереннодифференцированная; в) мало дифференцированная. 2. Слизистая аденокарцинома: а) мукоидный; б) слизистый; в) коллоидный рак. 3. Перстневидно-клеточный рак — мукоцеллюлярный. 4. Недифференцированный рак (carcinoma simplex, медуллярный, трабеку-лярный). 5. Неклассифицируемый рак. 14.6. ЗАКОНОМЕРНОСТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ Метастазирование рака ободочной кишки имеет свои особенности. Лимфогенный путь. Различают 3 этапа метастазирования в регионарные лимфатические узлы (рис. 14.6, см. вклейку): ♦ I этап — это эпиколические или параколические лимфатические узлы; ♦ II этап — промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы; ♦ III этап — парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки. Далее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположенную поперечно в области 1-2-го поясничных позвонков. От цистерны лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венозную систему в области левого венозного угла — места слияния подключичной вены с внутренней яремной. Там же обычно определяются надключичные метастазы. Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть с последующим распространением по току крови — прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы. Имплантационный путь метастазирования, или контактный, связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому карциноматозом брюшины. Последний обычно сопровождается раковым асцитом. Проявлением карциноматоза являются метастазы в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут быть определены при первичном осмотре больного с применением Часть И. Частная онкология пальцевого ректального и вагинального методов обследования. Их обнаружение свидетельствует о запущенном процессе. 14.7. ДЕЛЕНИЕ НА СТАДИИ Стадию рака ободочной кишки или степень распространенности опухолевого процесса определяют следующие 3 компонента: ♦ размер и глубина инвазии первичной опухоли; ♦ метастазирование в регионарные лимфатические узлы; ♦ метастазирование в отдаленные органы. I стадия — опухоль до 1,5 см в наибольшем измерении, локализующаяся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Регионарных метастазов при этой стадии нет. II стадия: а) опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности кишки и не прорастающая серозный покров. Регионарных метастазов нет; б) опухоль такого же или меньшего размера, но имеются одиночные метастазы в ближайших регионарных лимфатических узлах. III стадия: а) опухоль, занимающая более половины окружности кишки, прорастающая все слои ее стенки и серозный покров; метастазов нет; б) опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах. IV стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, наличие множественных лимфогенных метастазов или опухоль любых размеров с наличием отдаленных метастазов. Необходимо отметить, что достоверно стадия заболевания должна быть установлена после всестороннего обследования больного — местного статуса, возможных метастазов, морфологического исследования операционного материала. Отсутствие информации по этим разделам часто ведет к необоснованному завышению стадии процесса, что, естественно, отражается на показателях запущенности. Для унификации стадирования рака ободочной кишки используется Мевду-народная клиническая классификация по системе TNM (1997). Т — размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки ♦ Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ♦ Т0 — первичная опухоль не определяется. ♦ Tis — интраэпителиальная — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) или с инвазией слизистой оболочки*. * T.s — включает раковые клетки до базальной мембраны (интраэпителиальное распространение) или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой. Глава 14. Рак ободочной кишки ♦ Ti — опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой. ♦ Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки. ♦ Т3 — опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизирован-ных участков ободочной и прямой кишок. ♦ Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры. Прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную. N — наличие регионарных (лимфогенных) метастазов ♦ Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. ♦ Nq — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. ♦ Ni — метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах. ♦ N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах. Примечание. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в околоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с гистологическим обнаружением остатков лимфоиднои ткани узла расцениваются как регионарные метастазы в околоободочных или околопрямокишечных лимфатических узлах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются как Т-категория, как перемежающееся распространение Т3. М — наличие отдаленных метастазов ♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ♦ М0 — нет отдаленных метастазов. ♦ Mi — имеются отдаленные метастазы. Группировка по стадиям
14.8. ОСЛОЖНЕНИЯ К осложнениям рака ободочной кишки относятся: ♦ обтурационная кишечная непроходимость; ♦ перфорация опухоли толстой кишки с развитием перитонита; Часть И. Частная онкология ♦ перифокальные воспалительно-гнойные процессы (гнойный параколит, паранефрит, флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства); ♦ кровотечение из опухоли (редко профузное); ♦ прорастание опухоли в соседние органы и развитие межорганных свищей. 14.9. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. СИМПТОМЫ РАКА ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ ПОЛОВИН ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Клинические проявления рака ободочной кишки весьма многообразны и определяются локализацией опухоли, анатомическим типом роста новообразования, гистологической структурой рака, стадией и степенью распространенности опухолевого процесса, осложнениями и индивидуальной реактивностью организма. Клиническая картина рака ободочной кишки характеризуется следующими группами симптомов: 1. Боли в животе. Как начальный признак в 2-3 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По своему характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными — от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных, вынуждающих госпитализировать больных в хирургические стационары в порядке экстренной помощи. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли. 2. Кишечный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечно-ободочной кишки, правой ее половины, реже — при левосторонней локализации опухоли. 3. Кишечные расстройства (запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли, что объясняется, во-первых, преимущественно циркулярным ростом опухоли в левой половине ободочной кишки, во-вторых, плотной консистенцией уже сформировавшихся каловых масс. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие частичной, а затем и полной обтурационной толстокишечной непроходимости. 4. Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации — частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки. 5. Нарушение общего состояния больных выражается недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой, бледностью кожных покровов и нарастающей гипохромной анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма, обусловленной распадающейся раковой опухолью и инфицированным кишечным Глава 14. Рак ободочной кишки содержимым. Токсико-анемический синдром является наиболее характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он связан с функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой этого отдела толстой кишки. Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания, ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Тем не менее паль-паторное определение опухоли зачастую служит основанием для постановки правильного диагноза. 14.9. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ В настоящее время, по мнению большинства исследователей, целесообразно выделение 6 форм клинического течения рака ободочной кишки: 1. Токсико-анемическая форма — чаще всего наблюдается при раке правой половины ободочной кишки, при котором на первый план выступают признаки нарушения общего состояния больных на фоне прогрессирующей гипохромной анемии и лихорадки. Такие больные значительное время обследуются в различных лечебных учреждениях по поводу анемии неясного генеза, пока не появятся кишечные расстройства. Этот контингент больных нуждается в тщательном специальном исследовании всей толстой кишки. 2. Энтероколитическая форма — клиническая картина заболевания начинается с кишечных расстройств. Таким больным очень часто ставят различные диагнозы: колит, энтерит, энтероколит, а при наличии крови в кале или при жидком кале — диагноз дизентерии. Поэтому при наличии перечисленных симптомов всегда требуется тщательное исследование всей толстой кишки. 3. Диспепсическая форма — характерно наличие признаков желудочно-кишечного дискомфорта. При этой форме течения рака ободочной кишки зачастую ставят различные диагнозы: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит и т.п, поэтому проводят обследование только верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При дальнейшем прогрессирова-нии заболевания присоединяются кишечные расстройства, и правильный диагноз устанавливают только после полного рентгеноэндоскопического исследования толстой кишки. 4. Обтурационная форма — чаще всего является проявлением рака левой половины ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости (частичная и полная обтурационная толстокишечная непроходимость). 5. Псевдовоспалительная форма— в клинической картине заболевания на первое место выступают признаки воспалительного процесса в брюшной полости (боли в животе, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, со стороны анализа крови — лейкоцитоз). Этот симптомокомплекс часто является проявлением течения рака ободочной кишки, осложненного гнойно-воспалительным процессом по типу пара Часть П. Частная онкология колита. Данная форма рака трудна для диагностики, так как в зависимости от локализации опухоли клиническая картина может симулировать острый аппендицит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза. 6. Опухолевая (атипичная) форма — при этой форме течения рака ободочной кишки заболевание начинается с того, что сам больной или врач три профилактическом осмотре на фоне полного благополучия пальпаторно находит в брюшной полости опухоль. Пальпаторное определение опухоли в животе — частое явление у больных раком ободочной кишки. Однако к опухолевой форме течения рака следует относить только те случаи, когда пальпаторное определение опухоли клинически доминирует, а другие признаки либо не выражены, либо столь незначительны, что не фиксируют внимание больного. 14.10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Учитывая тесное взаимоотношение ободочной кишки с органами брюшной полости, забрюшинного пространства, передней брюшной стенки, рак ободочной кишки необходимо дифференцировать со многими заболеваниями как самой кишки, так и смежных с ней органов и тканей. Это чаще всего: 1. Воспалительные заболевания ободочной кишки — хронические колиты, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аппендикулярный инфильтрат и др. 2. Специфические воспалительные процессы — туберкулез, актиномикоз. 3. Внекишечные заболевания органов брюшной полости и малого таза. 4. Неэпителиальные доброкачественные (лейомиома, фибромиома) и злокачественные (саркома) опухоли ободочной кишки. 5. Другие виды кишечной непроходимости — спаечная, странгуляционная, заворот, инвагинация, копростаз, динамическая кишечная непроходимость. 6. Полипоз ободочной кишки. 7. Дивертикулез (дивертикулиты) ободочной кишки. 8. Опухоли и кисты почек, нефроптоз. 9. Внеорганные забрюшинные опухоли. 10. Опухоли и кисты яичников. Схема дифференциальной диагностики заболеваний ободочной кишки представлена втабл.14.1. Хронические колиты чаще всего бывают следствием перенесенного дизентерийного или амебного колита. Возможны частые обострения, бактерионосительство. Хронический неспецифический язвенный колит характеризуется аутоал-лергией на собственную слизистую толстой кишки, которая отторгается, обнажая раневую поверхность, через которую выделяются эритроциты, плазма, белки плазмы и т.д. За сутки больные могут терять до 500 мл крови. Наблюдается частый, жидкий стул — до нескольких десятков раз в сутки. Ввиду хрони Глава 14. Рак ободочной кишки ческого воспалительного процесса кишка становится короткой (до 60-80 см), просвет суживается; при эндоскопическом исследовании обнаруживаются язвы, которые подлежат биопсии и морфологическому исследованию. Таблица 14.1 Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний толстой кишки_
Болезнь Крона — это терминальный илеит, но патологический процесс может локализоваться и в ободочной и прямой кишке. Этот неспецифический воспалительный инфильтрат может протекать как рак слепой кишки. Рентгенологически имеет место чередование суженных и расширенных участков. Кишка деформирована. Эндоскопическая картина напоминает «булыжную мостовую». Периаппендикулярный инфильтрат является следствием острого аппендицита. Он включает в себя слепую кишку, червеобразный отросток, большой сальник, петлю тонкой кишки, переднюю брюшную стенку. Как правило, в его центре расплавленный червеобразный отросток, гнойник, который может Часть П. Частная онкология при определенных условиях прорваться в свободную брюшную полость. Обычно инфильтрат появляется на третьи и последующие дни после приступа острого аппендицита, который не был своевременно диагностирован. Инфильтрат, как правило, пальпируется в правой подвздошной области, вначале он болезненный. Эти больные подлежат консервативному лечению — им назначается местно холод, антибактериальная, противовоспалительная, детоксикационная терапия. При абсцедировании и прорыве гнойника в свободную брюшную полость показано экстренное оперативное вмешательство — лапаротомия, аппендэктомия и дренирование брюшной полости. После консервативного лечения и рассасывания инфильтрата показана аппендэктомия через 4-6 месяцев. Туберкулез толстой кишки чаще локализуется в слепой кишке, улиц молодого возраста и страдающих туберкулезом легких. У этих больных обнаруживается гладкая опухоль в проекции слепой кишки, которая характеризуется плотноэластической консистенцией, болезненностью, малоподвижностью. У больных наблюдается субфебрильная температура, лейкопения, лимфоцитов. Возможно обнаружение в каловых массах туберкулезной палочки. Диагностике помогает колоноскопия с биопсией. Актиномикоз наблюдается редко. При этом заболевании формируется инфильтрат деревянистой плотности, часто со свищами в области слепой кишки. Обнаружение в выделяемых из свища друз лучистого грибка — актиномицета облегчает дифференциальную диагностику. Неэпителиальные опухоли ободочной кишки наблюдаются редко. Злокачественные их варианты отличаются инфильтрирующим ростом, распадом. Саркома может достигать больших размеров. Опухоли сигмовидной кишки ввиду большой подвижности ее брыжейки часто приходится дифференцировать с опухолями и кистами яичников. Поэтому при патологии яичников необходимо обследование толстой кишки. Большая группа опухолей забрюшинного пространства, рядом расположенных органов, также требует проведения дифференциальной диагностики между ними и раком ободочной кишки — начиная от нефроптоза, кисты почки, первичного или вторичного рака печени, эхинококка печени, рака желудка, поджелудочной железы и т.д. 14.11. ДИАГНОСТИКА Диагностика рака ободочной кишки должна носить комплексный характер. Диагностическая информация может быть получена в результате комплексного обследования, которое включает в себя: 1) Клинические методы: ♦ жалобы больного. Симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, экссудативной энтеропатией, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями; ♦ анамнез — здесь могут быть найдены указания на наличие семейного полипоза, колита и других предшествующих заболеваний; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||