УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 13. Рак желудка дения лазерной фотокоагуляции опухоли в пределах неизмененной слизистой оболочки. Дополнительное антибактериальное лечение хронического гастрита, направленное на эрадикацию Helicobacterpylori, позволяет избежать инициирующего влияния последних и предотвращает возможный рецидив опухолевого роста (Uemura N. et al., 1997). 13.8. МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ. СТАДИИ РАКА ЖЕЛУДКА Рак желудка метастазирует тремя путями: 1) лимфогенно; 2) гематогенно; 3) имплантационно или контактно по брюшине. Однако могут встречаться различные комбинации перечисленных путей метастазирования. Рак желудка преимущественно метастазирует лимфоген-ным путем. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: вначале поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), затем — лимфатические узлы, сопровождающие крупные артерии, которые питают желудок, и в дальнейшем — забрюшинные лимфатические узлы и органы брюшной полости. Различают 4 бассейна лимфогенного пути метастазирования (по А. В. Мельникову, 1960): ♦ Первый бассейн — отток лимфы происходит из большой кривизны пило-рического отдела, а также прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы лимфооттока: а) желудочно-ободочная связка; б) ретропилоричес-кие узлы; в) брыжейка начальной части тонкой кишки; г) забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные). ♦ Второй бассейн — лимфоотток из малой кривизны пилорического отдела и прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы: а) по малой кривизне; б) по ходу правой желудочной артерии; в) ворота печени; г) внутри печени. ♦ Третий бассейн — отток лимфы из тела желудка, кардиального отдела малой кривизны, медиальной части свода желудка. Коллекторы: а) малый сальник; б) желудочно-поджелудочная связка; в) забрюшинные надпанк-реатические и парааортальные лимфатические узлы; г) средостение — параэзофагеальные узлы выше диафрагмы. ♦ Четвертый бассейн — отток лимфы из вертикального отдела большой кривизны, прилегающих передней и задней стенок, значительной части свода желудка. Коллекторы: а) желудочно-ободочная связка; б) желудоч-но-селезеночная связка; в) ворота селезенки; г) селезенка. Раку желудка свойственно распространяться по желудочной стенке вверх по току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочнои связки, где расположен главный коллектор лимфооттока желудка. Однако сложившиеся представления о последовательности, этапности лимфооттока и метастазирования не всегда оправдываются. Примерно в 25 % случаев отмечаются «нарушения» этапности лимфогенного метастазирования. Все это Часть П. Частная онкология оправдывает применение расширенных лимфаденэктомий, особенно при поражении раком тела желудка, кардиальной части и тотальном поражении органа. Японским обществом по изучению рака желудка (1981) была разработана классификация групп лимфатических узлов, наиболее часто поражающихся метастазами при раке желудка, в которой описано 20 регионарных лимфатических узлов, в которые последовательно происходит метастазирование. Частота поражения различных групп регионарных лимфатических узлов зависит от локализации первичной опухоли, и происходит оно поэтапно от Ni до N3. N1 — лимфатические узлы первого порядка 1) правые паракардиальные лимфатические узлы; 2) левые паракардиальные лимфатические узлы; 3) лимфатические узлы малой кривизны желудка; 4) лимфатические узлы большой кривизны желудка: 4s (левая группа) — лимфатические узлы вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких артерий желудка, 4d (правая группа) — вдоль правой желудочно-сальниковой артерии; 5) надпривратниковые лимфатические узлы; 6) подпривратниковые лимфатические узлы. N2 — лимфатические узлы второго порядка 7) лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии; 8) лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии; 9) лимфатические узлы вокруг чревного ствола; 10) лимфатические узлы ворот селезенки; 11) лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии. N3 — лимфатические узлы третьего порядка 12) лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки; 13) ретропанкреатические лимфатические узлы; 14) лимфатические узлы корня брыжейки; 15) лимфатические узлы вокруг средней ободочной артерии; 16) парааортальные лимфатические узлы; 17) нижние параэзофагеальные лимфатические узлы; 18) диафрагмальные лимфатические узлы. С учетом группировки лимфатических узлов по последовательности их метастазирования при раке желудка было определено понятие трех степеней радикальности лимфаденэктомий. Вовлечение лимфатических коллекторов Ni—N2 рассматривается как регионарное метастазирование, поражение лимфатических узлов коллектора N3 считается отдаленным метастазированием. У пациентов с вовлеченностью от 1 до 6 лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составила 45,5 %, от 7 до 15 — 29,7 %, а у пациентов с метастазами более чем в 15 лимфатических узлов— 10,4 % (Rodger J. D. etal., 1998). Различные варианты лимфаденомэктомии или лимфодиссекции характеризуют объем оперативных вмешательств (табл. 13.1). Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего этапа метастазирования. Глава 13. Рак желудка Таблица 13.1 Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции
Гематогенно наиболее часто рак желудка метастазирует в печень. Реже метастазы обнаруживают в легких, надпочечниках, костях, подкожной клетчатке и др. Имплантационные метастазы формируются при контактном переносе опухолевых клеток, в результате появляются множественные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины, сопровождающийся асцитом. Некоторые отдаленные метастазы при раке желудка, получившие авторские названия, возникают лимфогенным путем как по обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. Примером имплантационных метастазов являются метастазы или опухоль Крукенберга в яичники. Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. При ретроградном токе лимфы, возникающем в случае метастатической блокады ортоградных отводящих лимфатических путей круглой связки печени, возникают метастазы в пупок — метастаз сестры Жозеф. В далеко зашедшей стадии заболевания могут быть метастазы рака желудка в параректальную клетчатку дна таза (метастаз Шницлера). Проанализировав большое количество наблюдений рака желудка, Н. А. Кра-евский и В. И. Роттенберг (1979) установили, что решающее значение для прогноза рака желудка имеет не столько степень дифференцировки опухоли, сколько глубина инвазии в стенку органа и наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, выявляемых гистологически в операционном материале. Наибольшее значение среди прогностических факторов имеет наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, анатомический тип опухоли и глубина инвазии. Однако инвазивность рака во многом зависит от анатомического типа опухоли. Так, прорастание серозной оболочки при экзофитном раке наблюдается у 50 % больных, а при инфильтративных формах — у 89 % (Зыбина М. А., 1968). При прорастании серозной оболочки результаты лечения ухудшаются примерно в 3 раза. Для унификации стадирования распространенности рака желудка предло-Международная классификация по системе TNM (1997). Т— первичная опухоль ♦ Т — степень инвазии стенки желудка не установлена. ♦ Т0 — первичная опухоль не определяется. Часть И. Частная онкология ♦ Tis — преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (carcinomainsitu). ♦ Ti — опухоль, ограниченная слизистой оболочкой желудка и подслизис-тым слоем. ♦ Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки. ♦ Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) &з инвазии в соседние органы. ♦ Т4 - опухоль распространяется на соседние органы. N — регионарные лимфатические узлы N — разрешается отмечать только после гистологического исследования удаленного препарата. ♦ Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. ♦ N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. ♦ Ni — имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах. ♦ N2 — имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах. ♦ N3 — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах. М — отдаленные метастазы ♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ♦ М0 — нет признаков отдаленных метастазов. ♦ Mi — имеются клинические, рентгенологические или операционные данные о наличии отдаленных метастазов, включая лимфатические узлы, кроме регионарных. Стадийность рака желудка на основании градаций свойств опухоли по TNM характеризуется следующим образом:
13.9. ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА Рак желудка даже в операбельной стадии может вызывать ряд тяжелых осложнений. В. А. Самсонов (1989) выделяет две группы осложнений рака желудка. Первую из них составляют осложнения болезни, вторую — осложнения операции, послеоперационного периода и методов лечения. В зависимости от преобладающих этиологических и патогенетических механизмов выделены следующие подгруппы осложнений: 1) обусловленные стенозирующим действием первичной опухоли; 2) вызванные распадом и изъязвлением первичной опухоли; 3) преимущественно токсического происхождения; 4) связанные с местным воздействием метастазов опухоли; 5) инфекционные; 6) тромбоэмболические; 7) смешанная группа. Из осложнений, обусловленных стенозирующим действием первичной опухоли, чаще всего возникает стеноз привратника. При этом наблюдается нарушение эвакуаторной функции желудка, приводящее к расстройствам водно-солевого обмена. При карциноме проксимального отдела желудка присоединяется дисфагия. Среди осложнений, вызванных распадом и изъязвлением раковой опухоли желудка, чаще всего отмечаются желудочное кровотечение и перфорация опухоли. Кровотечение при раке желудка выявляется довольно часто, однако массивное профузное кровотечение встречается редко и наблюдается преимущественно при раке малой кривизны, прорастающем в крупные сосуды, печень, селезенку. Частота перфоративного рака желудка составляет до 4 % от общего числа рака этого органа. Чаще перфорация происходит в свободную брюшную полость. Часто диагностику перфорации при раке желудка затрудняет атипичность и стертость клинических проявлений, особенно в случаях сочетания с кровотечением, при прикрытии перфорационного отверстия соседними органами, при наличии асцита, а также при перфорации в полые органы. Распад опухоли способствует ее инфицированию, возникновению флегмон и абсцессов, что может проявиться повышением температуры тела и местными симптомами со стороны брюшной полости и других органов, в которых развился гнойный процесс. Метастазы рака желудка оказывают как общее действие на организм (интоксикация продуктами метаболизма опухоли), так и местное. Метастазы рака желудка во внутренние органы вызывают нарушение функции последних. Среди этих нарушений следует отметить печеночную и легочную недостаточность, развитие обтурационной кишечной непроходимости, межкишечных свищей, панмиелофтиза при множественных метастазах в костный мозг. Из группы токсических осложнений чаще всего наблюдается истощение. Развитие истощения может быть обусловлено общим токсическим воздействием продуктов распада опухоли, интоксикацией при возникновении инфекционных Часть П. Частная онкология процессов, неполноценным питанием при наличии анорексии (отсутствие аппетита) и стеноза входного или выходного отделов желудка. У больных со стенозирующим раком развиваются нарушения азотистого и электролитного обмена, гипокалиемия, дефицит белка с гипоальбунемией, задержки натрия и хлора в организме. Общая анемия, часто сопровождающая течение рака желудка, может быть обусловлена всеми вышеперечисленными факторами. Токсическое воздействие при опухолевом распаде может влиять на сердечную мышцу, вызывая в ней дистрофические изменения и осложняя течение сопутствующей сердечной патологии, например ишемической болезни сердца. Клиническим проявлением этих изменений может явиться сердечно-сосудистая недостаточность. Оперативное вмешательство у ряда больных усугубляет скрытую сердечно-сосудистую недостаточность, которая начинает выступать как осложнение послеоперационного периода. Это же можно отнести к некоторым случаям острой почечной и печеночной недостаточности. Из инфекционных осложнений при раке желудка преобладает очаговая пневмония. При этом у значительной части оперированных больных она развивается как осложнение операции и послеоперационного периода, и в большинстве случаев ее следует рассматривать как проявление аутоинфекци-онного процесса в бронхах и легких. В патогенезе данного осложнения кроме нарушений дренажной функции бронхиального дерева и кровообращения большое значение имеют имуннодепрессия, сопутствующая раку, и нарушение нервной регуляции функции дыхательной системы. Все перечисленные нарушения могут усугубляться после травматизации нервных стволов, например перерезкой блуждающих нервов, особенно при гастрэктомиях и проксимальных резекциях желудка. 13.10. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. СИНДРОМ МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ -«СИГНАЛЫ ТРЕВОГИ». СИМПТОМАТИКА РАКА ЖЕЛУДКА РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ФОРМЫ РОСТА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Клиническая симптоматика рака желудка отличается многообразием и отсутствием ярких патогномоничных симптомов. Все многообразие жалоб, с которыми больные обращаются к врачу, можно разделить на две группы: 1) изменения общего состояния; 2) гастритические жалобы (характерные для хронического гастрита), которые предъявляются 2/3 больных раком желудка. По характеру течения болезни различают три основных клинических варианта рака желудка: 1) латентный; 2) безболевой; 3) с болевым синдромом. При латентной форме рак желудка протекает бессимптомно, первые признаки заболевания проявляются в виде пальпируемой опухоли, дефекта наполне Глава 13. Рак желудка ния желудка во время рентгенологического исследования, массивного кровотечения, отдаленных метастазов или симптомов, вызванных прорастанием опухоли в близлежащие органы. Безболевые формы рака желудка наблюдаются чаще всего, а болевой синдром присоединяется в терминальном периоде болезни. Большие трудности вызывает диагностика рака желудка на ранних стадиях, и важно использовать диагностические критерии, которые позволили бы заподозрить наличие опухолевого процесса в желудке, чтобы направить пациента на рентгенологическое исследование и гастроскопию. А. И. Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления рака желудка в синдром «малых признаков», подчеркнув при этом, что очень важно выделять не отдельные подозрительные симптомы, а весь симптомокомплекс. Синдром «малых признаков» включает следующую симптоматику: 1) немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость; 2) анорексия — немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной; 3) явления «желудочного дискомфорта» — ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в выборе ее; 4) беспричинное похудание; 5) психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес. При опухолях кардиальной части желудка к перечисленным симптомам может присоединиться дисфагия, боль за грудиной, напоминающая боль при стенокардии, избыточное слюноотделение. Чаще всего рак желудка проявляется общими симптомами, к которым постепенно присоединяются явления «желудочного дискомфорта», затем и болевого синдрома, а при наличии осложнений — кровотечения из ракового изъязвления, перфорация опухоли, непроходимость пищи. Больные предъявляют жалобы на боли в эпигастральной области, которые могут иррадиировать в поясницу и быть связанными с приемом пищи. Боль при раке желудка возникает вскоре после еды и локализуется в подложечной области. Она нередко продолжается в течение длительного периода времени, иногда весь день, может усиливаться при движениях. При раке желудка боли не носят закономерного характера и напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Боли не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их сезонности. Однако при гастрите, в отличие от рака, боли нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению. В некоторых случаях при распространенных формах рака желудка боли могут носить достаточно интенсивный характер. При прорастании опухолью забрюшинной клетчатки больные могут жаловаться на боли в спине. Такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита, невралгии. При раке карди-ального отдела желудка одним из признаков болезни является боль в левой половине грудной клетки. Часть П. Частная онкология Примерно у 4 % больных раком желудка могут наблюдаться кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой (иногда повторной) или дегтеобразным стулом. Однако наличие кровотечения не всегда является критерием запущенности процесса. Кроме перечисленных, при распространенных типах рака желудка могут наблюдаться рвота, анорексия, повышение температуры тела, что связано с распадом и инфицированием опухоли, кишечные расстройства. В. X. Василенко (1959) выделил атипичные формы клинического течения — так называемые клинические «маски» рака желудка: 1. Лихорадочная форма. Основным симптомом заболевания является лихорадка. Лихорадка, как правило, субфебрильная с периодическими подъемами температуры до 39-40 °С. 2. Гипогликемическая (коматозная) форма. Характеризуется спонтанной гипогликемией и развитием коматозного состояния, что характерно для опухолей, прорастающих в хвост поджелудочной железы. 3. Желтушная форма. Желтуха возникает за счет усиленного гемолиза или токсического гепатоза в результате действия продуктов распада опухоли. 4. Тетаническая форма. Наблюдается при раке пилорической части желудка, протекающего со стенозом привратника. Нарушение пассажа пищи, сопровождающееся рвотой, способствует развитию электролитных нарушений и проявляется тетаническими сокращениями мышц. 5. Кахектическая форма. Протекает малосимптомно, сопровождается выраженной кахексией, чаще возникает у больных пожилого возраста. 6. Диспепсическая форма. Протекает с нарушениями пищеварения в виде различных видов диспепсий (понижение аппетита, анорексия, быстрое насыщение и т.д.). Клиническая диагностика рака желудка основывается на выявлении симптоматики рака желудка: жалоб, анамнеза, осмотра, физикальных методов обследования: пальпации, перкуссии, аускультации и др. Жалобы Большинство больных раком желудка предъявляют те или иные гастритические жалобы — ощущение тяжести, полноты в желудке, понос, отрыжку и рвоту. Наиболее настораживающими жалобами являются снижение аппетита, боли, похудание, снижение работоспособности, депрессия, входящие в симптомоком-плекс синдрома «малых признаков». При клиническом распознавании рака желудка наибольшие трудности вызывает болевой синдром, часто наблюдающийся и при язвенной болезни. При язве боли, в основном, отмечаются через 1,5-2 ч после приема пищи и сопровождаются изжогой, отрыжкой кислым желудочным содержимым, тошнотой, рвотой, кишечными расстройствами, кровотечениями, проявляющимися кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. Боли язвенного генеза часто стихают после рвоты, поэтому больные нередко сами вызывают рвоту, чтобы облегчить свое состояние. | ||||||||||||||||||||||||