УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 12. Рак пищевода Стенка пищевода имеет три оболочки: внутреннюю (слизистую), среднюю (мышечную) и наружную (адвентициальную); брюшная часть, кроме того, покрыта серозной оболочкой. Слизистая оболочка представлена многослойным плоским эпителием. Толща слизистого слоя образована рыхлой клетчаткой и развитой lam па muscularsmucosae, состоящей из гладких волокон, роль которых сводится к сокращению слизистой оболочки при уменьшении просвета пищевода. На поперечном срезе просвет пищевода имеет вид звездчатой щели благодаря сжатым стенкам и хорошо выраженным продольным складкам. Величина последних связана со значительным развитием рыхлой соединительной ткани, образующей подслизистую основу, залегающую между слизистой и мышечной оболочкой. В подслизистой основе располагается множество сосудов, слизистых пищеводных желез. * Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного). В межмышечном слое, в его рыхлой соединительной ткани, располагаются сосудистые сети и нервные сплетения. В верхней части пищевода мышечные слои представлены поперечно-полосатой мускулатурой, которая в средней трети переходит в гладкую, и, наконец, в нижней трети состоит исключительно из гладкой мускулатуры. Адвентициальная оболочка пищевода образована рыхлой соединительной тканью, содержащей незначительное количество эластических волокон. В толще адвентиции проходят основные кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, а также нервные стволы. Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется за счет нижней щитовидной артерии, в грудном — за счет пищеводных, бронхиальных сосудов, в брюшном отделе — за счет левой желудочной и диафрагмальной левой артерий (Синельников Р. Д., 1973). 12.3. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ Частота поражения опухолями различных анатомических частей пищевода различна. По А. Ф. Черноусову (2000), рак шейной и верхнегрудной частей пищевода составляет 10 %, среднегрудной части — 60 %, нижнегрудной и брюшной частей — 30 %. Различают 3 формы рака пищевода: ♦ язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) — растет экзофитно в просвет пищевода преимущественно по длине; ♦ узловой (грибовидный, папилломатозный) — имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный рак; ♦ инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) — развивается в подслизис-том слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа. По гистологическому строению в 97-99 % случаев рак пищевода является плоскоклеточным различной степени зрелости: с ороговением и без ороговения. Часть П. Частная онкология В 1-3 % случаев обнаруживают железистые формы, развивающиеся из желез слизистой оболочки пищевода или из дистопированного эпителия. В редких случаях обнаруживается низкодифференцированный рак. Метастазирование рака пищевода зависит от гистологического строения опухоли и своеобразно развитой сети лимфатических сосудов. Поскольку в под-слизистой основе пищевода имеется мощное сплетение лимфатических сосудов, для рака характерно внутристеночное распространение опухолевых метастазов по лимфатическим путям на расстояние 4-5, а иногда и 10 см от видимого края опухоли. Нередко наблюдаются так называемые «пылевые» метастазы на слизистой оболочке гораздо дальше (обычно выше) определяемого микроскопически края опухоли. Вторым этапом метастазирования является распространение опухоли в лимфатические узлы. Каждый отдел пищевода имеет свои пути лимфооттока. Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода происходит в глубокие шейные лимфатические узлы, верхнегрудного и среднегрудного отделов — в параэзофагеальные, трахеобронхиальные и задние средостенные, а нижнегрудного и брюшного отделов — в лимфатические узлы, находящиеся под диафрагмой: параэзофагеальные, паракардиальные, и узлы, расположенные вдоль малой кривизны желудка и левой желудочной артерии. Часть лимфатических сосудов пищевода впадает непосредственно в грудной проток. Нередки случаи обнаружения метастазов рака в лимфатических узлах малого сальника, вдоль левой желудочной артерии при поражении верхнегрудной части пищевода, и в шейных и надключичных лимфатических узлах при раке нижнегрудной части пищевода. Отдаленные лимфо- и лимфогематогенные метастазы рака пищевода наблюдаются в печени, легких, реже — в костной системе. 12.4. КЛАССИФИКАЦИЯ Для правильной оценки распространенности процесса, выбора метода лечения и достоверной оценки отдаленных результатов лечения пользуются классификацией рака пищевода по стадиям. I стадия — небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и под-слизистую основу стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки. Сужения просвета пищевода нет. Метастазов нет. II стадия — опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выходит за пределы стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаруживаются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. III стадия — опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходит на околопищеводную клетчатку или серозную оболочку. Прорастания в соседние органы нет. Сужение пищевода. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. IV стадия — опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищеводную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Может иметься пи-щеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальныи свищ, множественные метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы (классификация принята Министерством здравоохранения СССР в 1956 г.). Глава 12. Рак пищевода TNM Клиническая классификация (1997) Т — первичная опухоль ♦ Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ♦ Т0 — первичная опухоль не определяется. ♦ Tis — преинвазивная карцинома (care noma п s tu). ♦ Ti — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя. ♦ Т2 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя. ♦ Тз — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции. ♦ Т4 — опухоль распространяется па соседние структуры, если честно, я уже 3aet N — регионарные лимфатические узлы ♦ Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. ♦ N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. ♦ Ni — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами. М — отдаленные метастазы ♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ♦ М0 — нет признаков отдаленных метастазов. ♦ Mi — имеются отдаленные метастазы. Группировка по стадиям
12.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА К ранним признакам рака пищевода следует отнести прогрессирующее ухудшение общего состояния больных, снижение аппетита, нарастание общей слабости, снижение работоспособности, потерю массы тела. Нарастая исподволь, постепенно, эти явления длительное время остаются незамеченными самими больными. Первым, но, к сожалению, отнюдь не ранним симптомом рака пищевода является дисфагия — нарушение глотания пищи. Этот симптом наблюдается более чем у 75 % больных раком пищевода. Примерно у 2 % больных задержка прохождения пищи по пищеводу происходит незаметно. Вернее, больные не фиксируют на этом внимания, хотя и отказываются от приема грубой и сухой Часть И. Частная онкология пищи. Больные лучше проглатывают пищу, прием которой вызывает обильное слюноотделение (жареное мясо, колбаса, селедка), и хуже — черный хлеб, вареный картофель, вареное мясо. Вначале тщательным пережевыванием пищи и запиванием ее водой удается снять тягостные явления дисфагии, что позволяет больным питаться без ограничений. В этих случаях дисфагия носит периодический характер и наблюдается лишь в случаях поспешного приема пищи, проглатывания больших, плохо разжеванных кусков. По мере прогрессирования заболевания дисфагия становится постоянной. У некоторых больных первым симптомом заболевания является обильное слюнотечение. Обычно оно появляется при резких степенях сужения пищевода. По классификации дисфагии по А. И. Савицкому принято различать 4 степени ее выраженности: ♦ степень — затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу (хлеб, мясо); ♦ степень — затруднения, возникающие при приеме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре); ♦ степень — затруднения при глотании жидкостей; ♦ V степень — полная непроходимость пищевода. Примерно в 17-20 % случаев заболевание проявляется болью за грудиной или в надчревной области, в спине. Больные чаще отмечают тупую, тянущую боль за грудиной, реже — чувство сдавления или сжатия в области сердца, распространяющиеся вверх на шею. Боль может возникать в момент глотания и исчезать через некоторое время после того, как пищевод освободится от пищи. Реже боль носит постоянный характер и усиливается при прохождении пищи по пищеводу. Боль при раке пищевода может ощущаться при раздражении нервных окончаний в изъязвившейся и распадающейся опухоли проходящими пищевыми массами. В таких случаях больные чувствуют, как пищевой комок, проходя через определенное место пищевода, «царапает», «обжигает» его. Боль может возникать при усиленных спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок пищевода, а также при прорастании опухоли в окружающие пищевод ткани и органы со сдавлением сосудов и нервов средостения. В таком случае она не связана с актом глотания и носит постоянный характер. Важно отметить, что больные раком пищевода зачастую неточно характеризуют уровень задержки пищи и уровень возникновения боли. Примерно 5 % больных до развития стойкой дисфагии отмечают лишь неопределенного характера неприятные ощущения за грудиной не только при глотании пищи, но и вне такового. Все это затрудняет клиническую трактовку первых признаков рака пищевода. При рассмотрении клинических проявлений распространенного рака пищевода следует особое внимание обратить на общее состояние больного. Как правило, у больных раком пищевода отмечается дефицит массы тела. Потеря массы тела связана прежде всего с ограниченным поступлением в организм больного пищи, а не с токсическим влиянием распространенного опухолевого процесса. Особенно значительная потеря массы тела наблюдается при крайних степенях Глава 12. Рак пищевода дисфагии, когда больной теряет возможность принимать даже жидкость, вследствие чего общее его состояние резко ухудшается от обезвоживания организма. Поэтому при раке пищевода следует различать общее тяжелое состояние больного, возникшее вследствие интоксикации при далеко зашедшем опухолевом процессе (раковая интоксикация и кахексия), и алиментарную дистрофию и обезвоживание организма. Запах изо рта, неприятный вкус во рту, обложенный язык, тошнота, сры-гивание — все эти признаки, обычно мало выраженные в ранних стадиях рака пищевода, достаточно хорошо проявляются при распространенных формах заболевания и могут быть объяснены не только сужением пищевода, но и нарушением обмена веществ, качественной неполноценностью окислительных процессов, усиленным распадом белков, приводящими к накоплению в организме недоокисленных продуктов и избытку молочной кислоты. При распространенном раке пищевода можно наблюдать осиплость голоса, что является следствием сдавления метастазами или прорастания опухолью возвратного нерва. При распространенном раке шейной части пищевода, а также при опухоли грудной его части нередко возникает поперхивание и кашель при глотании жидкой пищи из-за нарушения функции замыкающего аппарата гортани или образования пищеводно-трахеального, пищеводно-бронхиального свища. У таких больных развиваются признаки аспирацион-ной пневмонии. Дифференциальная диагностика рака пищевода должна проводиться со следующими группами заболеваний пищевода: 1. Аномалии пищевода (врожденное сужение пищевода). 2. Дивертикулы (дивертикулиты) пищевода. 3. Функциональные расстройства пищевода (гиперкинезия и гипокинезия). 4. Ахалазия кардии. 5. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 6. Эзофагиты и язвы пищевода. 7. Аллергические и специфические поражения пищевода. 8. Травмы (ожоги) пищевода и их последствия. 9. Болезни оперированного пищевода. 12.6. ДИАГНОСТИКА Жалобы больного на наличие дисфагии, анамнез, подтверждающий систематичность и прогрессирование симптомов, служат достаточным основанием для того, чтобы заподозрить рак пищевода. Осмотр больного редко может дать какие-либо убедительные данные в пользу диагноза рака пищевода. Больные с выраженной дисфагией и нарушением питания, как правило, истощены. Основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологический. Метод позволяет определить форму роста опухоли, локализацию, протяженность, наличие ряда осложнений. Важными ориентирами являются скеле-тотопические характеристики различных отделов пищевода. Рентгенологически наиболее постоянными симптомами рака пищевода являются: отсутствие 304 Часть П. Частная онкшогия перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли, нарушение рельефа слизистой оболочки стенки пищевода, дефект наполнения, сужение просвета или инфильтрации стенки органа (рис. 12.1, 12.2). Рис. 12.1. Рентгенограмма контрасти-рованного пищевода. Краевой дефект наполнения на задней стенке пищевода с депо бариевой взвеси в центре (стрелка). Блюдцеобразный рак пищевода Рис. 12.2. Рентгенограмма контра-стированного пищевода. Стеноз пищевода, супрастенотическое расширение пищевода над областью поражения (стрелки). Рак пищевода При распространенном процессе рентгенологически отмечают сужение просвета пищевода до образования узкой ригидной трубки с неровными, бугристыми краями вплоть до полного стеноза пищевода с развитием супрастенотического расширения органа. При прорастании опухоли в средостение и ее распаде удается проследить нишу, нередко выходящую за пределы стенки пищевода. При образовании пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища контраст при глотании попадает в дыхательные пути и контрастирует их. Для уточнения границ внепищеводного распространения опухоли прибегают к рентгенографии и томографии в условиях пневмомедиастинума, что позволяет рентгенологически определить наружные контуры пищевода, более отчетливо контрастировать тень опухоли. Известную ценность представляют некоторые ангиографические исследования — азигография. Применение компьютерной томографии во многом избавляет от инвазив-ных методов исследования при решении вопроса о проникновении опухоли за пределы пищевода. Компьютерная томография используется и при диагностике метастатического поражения печени, лимфатических узлов брюшной полости. Эзофагоскопия является обязательным методом исследования при подозрении на рак пищевода. Метод призван уточнить локализацию опухоли, протяженность поражения, выявить наличие множественности поражения слизистой, определить фоновое состояние слизистой пищевода (рис. 12.3-12.5, см. вклейку). Существуют признанные ориентиры в определении уровня поражения Глава 12. Рак пищевода пищевода: верхняя треть пищевода расположена в 18-24 см от края верхних резцов, средняя треть — в 24-32 см от резцов и нижняя треть — от 32 до 40 см. Однако эзофагоскопии должно предшествовать рентгенологическое исследование. Во время эндоскопического исследования практически во всех случаях удается произвести биопсию опухоли или взять материал для цитологического исследования. Положительные результаты морфологического исследования (обнаружение в материале раковых клеток) делают диагноз несомненным. Сравнительная простота забора материала для морфологического исследования во время эзофагоскопии позволяет добиться морфологического подтверждения диагноза в 85-92 % случаев. Трахеобронхоскопия выполняется с целью выявления первичной множественности опухолевого процесса (поражение бронхиального дерева синхронными опухолями) либо прорастания опухоли пищевода в бронх; при прорастании бронха опухолью обязательной является биопсия для морфологической верификации процесса. Лапароскопически возможно осуществить морфологическое подтверждение метастатического поражения печени, лимфатических узлов, выявить канцеро-матоз брюшины, наличие асцита. Ультразвуковое исследование выполняется с целью выявления метастатических поражений печени (рис. 12.6), выявления увеличенных лимфатических узлов в регионарных зонах ниже диафрагмы и доступных зонах средостения, забрюшиннои клетчатке, оценки внутристеночного распространения опухоли (в тех случаях, когда удается провести за зону сужения пищевода транспищеводный ультразвуковой датчик). Ультразвуковое исследование шеи, надключичных зон способствует выявлению метастатических лимфатических узлов. Таким образом, комплексное использование рентгенологического исследования, эзофагоскопии, данных морфологического исследования материала позволяет в большинстве случаев правильно распознать заболевание. В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать рак пищевода с такими заболева Рис. 12.6. Метастатическое поражение печени при раке пищевода. Метастазы в виде округлых гипоэхогенных образований, хаотично расположенных в различных сегментах печени Часть . Частная онкология ниями, как кардиоспазм, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы, доброкачественные опухоли и язвы пищевода. Перечисленные заболевания отличаются длительным течением, имеют характерную рентгенологическую картину. Решающее значение в исключении злокачественного процесса (самостоятельного или развивающегося на фоне указанных изменений) имеют отрицательные результаты морфологического исследования биопсийного материала из пищевода. Важное место в диагностическом процессе занимают клинические и функциональные исследования. Клинические и биохимические анализы крови, оценка коагуляционной системы, степени электролитных, белковых расстройств позволяют провести предоперационную коррекцию имеющихся нарушений. Проведение электрокардиографии, при наличии показаний — эхокардиографии в сочетании со спирографией выявляет степень нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что является решающим фактором в выборе способа лечения больного. Ниже приведены федеральные стандарты по обследованию больных с подозрением на рак пищевода, которые включают в себя перечень обязательных и факультативных процедур («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С15.00.* РАК ПИЩЕВОДА С 15.00.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий) С15.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ С15.00.1.1.1. Врачебный осмотр С15.00.1.1.2. Рентгенографическое обследование Примечание. Выполняют 2 раза — при первичном обследовании и после операции. С15.00.1.1.2.1. Рентгенография органов грудной клетки С15.00.1.1.2.2. Рентгенография желудка С15.00.1.1.2.3. Рентгенография пищевода С15.00.1.1.2.4. Рентгенография брюшной полости С15.00.1.1.2.5. Рентгенография анастомоза Примечание. Выполняют после операции. С15.00.1.1.3. Эзофагогастродуоденоскопия (с биопсией) С15.00.1.1.4. Фибробронхоскопия (с биопсией) С15.00.1.1.5. Ультразвуковое исследование Примечание. Выполняют 2 раза — при первичном обследовании и по показаниям; при необходимости возможно выполнение ультразвукового исследования интраоперационно (пп. С1 5.00.1.1.5.1, С15.00.1.1.5.2, С15.00.1.1.5.3, С15.00.1.1.5.4). С15.00.1.1.5.1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости С15.00.1.1.5.2. Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства * Код МКБ-10. | |||||||||||||||||||||||||||||||||