УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 11. Рак легкого Выявив бронхолегочную симптоматику, больного следует направить на дополнительное плановое обследование. При этом совершенно не имеет значения, какой предварительный диагноз был выставлен: бронхит, пневмония, туберкулез и т.п. Дополнительное обследование проводится по алгоритму, состоящему из следующих четырех этапов: 1. Предварительный этап — обзорная (диагностическая) флюорография или рентгенография органов грудной клетки. В направлении на исследование указывается метод исследования и выбранные проекции, например: «Флюорография органов грудной клетки, прямо и правым боком». Исследование выполняется не менее чем в двух проекциях из-за особенностей рентгенологического изображения органов грудной клетки. В задачу врача-рентгенолога входит выделение рентгенологического синдрома (симптомокомплекса) и выбор оптимального среза для линейной томографии. Считаем необходимым напомнить, что непременным условием правильной интерпретации рентгенологических данных является получение качественно выполненных рентгенограмм. Это означает, что, кроме обязательного выполнения рентгенограмм в двух проекциях, должны быть обеспечены правильная установка больного и жесткость снимка. При правильной установке больного в прямой проекции медиальные концы ключиц находятся на одинаковом расстоянии от средней линии позвоночника, на которую указывают остистые отростки позвонков. Две трети сердечной тени должны располагаться слева от средней линии позвоночника и одна треть — справа. У сердечной тени слева прослеживаются четыре дуги: аорты, легочного ствола, ушка левого предсердия и дуга левого желудочка, а справа две дуги — снизу от сердечно-диафрагмального синуса выступает дуга правого предсердия, выше нее — дуга восходящей аорты. Это при условии, что у больного не декстрапозиция. Правый купол диафрагмы в норме выше левого. Под правым куполом диафрагмы располагается плотная ткань печени, под левым куполом диафрагмы, в положении больного стоя, определяется газовый пузырь желудка. Необходимо, чтобы рентгенограмма включала сверху купол плевры, а внизу реберно-диафрагмальные синусы. Напомним, что наличие жидкости (экссудат, транссудат, кровь) менее 300 мл может и не определяться, если в плевральной полости нет воздуха. Если есть воздух, то он обязательно придаст жидкости горизонтальный уровень. Но должно быть вертикальное положение больного. Без воздуха жидкость будет располагаться по линии Домуазо, которая, начинаясь от угла, образованного позвоночником и диафрагмой, поднимается вверх к задней подмышечной линии и опускается вниз к передней подмышечной линии. Если снимок сделан в положении пациента лежа на больном боку — « латерограмма», то жидкость расположится вдоль ребер вплоть до купола плевры, если в плевральной полости нет сплошных спаек. Еще одно необходимое условие: во время рентгенографии надо привести локти больного к экрану или кассете, иначе тени лопаток будут прикрывать легочные поля и создавать условия для диагностических ошибок. По боковой рентгенограмме мы судим о поражении долей и отмечаем сегментарную локализацию опухоли. Иногда надпись на пленке может быть проставлена на обратной стороне снимка. Ориентироваться можно по верхнему куполу Часть П. Частная онкология диафрагмы. Если под верхним куполом диафрагмы находится газовый пузырь желудка, то это левограмма. Если под верхним куполом диафрагмы расположен» плотная ткань печени, то это правограмма. Боковая рентгенограмма помогает не только в установлении диагноза, но и в проведении дифференциальной диагностики. Проведя мысленно две вертикальные линии впереди и позади корня легкого, а также две горизонтальные над- и под корнем легкого в боковой проекции, по Твайнингу средостение разделяется на 9 отделов. Зная, какие органы располагаются в том или ином отделе, можно предварительно поставить диагноз. Ib-пример, в переднем средостении располагается вил очковая железа, клетчатка, перикард, поэтому и источником образования, возможно, будет какой-либо из этих органов, например, может развиться тимома. Если опухоль расположена в верхнем переднем отделе, то это скорее всего загрудинный зоб. Таким образом, зная рентгенологическую норму грудной клетки и легких, все отклонения от нормы можно принимать за патологию и осуществлять jvepbi к их пониманию. Признаки ателектаза Рентгенологическая картина ателектаза обусловлена нарушением проходимости бронха. Развитие ателектаза — это финал последовательного процесса нарушений бронхиальной проходимости. Рассмотрим стадии нарушения проходимости бронха на примере сегментарных бронхов. Рост опухоли приводит к сужению бронха и нарушению вентиляции соответствующего сегмента легкого, что может косвенно свидетельствовать о наличии опухоли. Рентгенологически опухоль на данном этапе не определяется. Развивается гиповентиляция сегмента, соответствующая стадии нарушения бронхиальной проходимости. Сужение просвета бронха приводит к недостаточному поступлению воздуха в соответствующий сегмент легкого, прозрачность которого снижается; происходит усиление легочного рисунка, сближение сосудов в сегменте. При дальнейшем росте опухоли во стадии нарушения бронхиальной проходимости тень опухоли еще не видна, рентгенологически определяется клапанная эмфизема, которая обусловлена сужением просвета бронха степени. Клинические признаки рака отсутствуют или слабо выражены. Рентгенологическим проявлением этой стадии является вздутие сегмента легкого. Это явление происходит вследствие того, что в фазе выдоха происходит сужение просвета бронха и накопление остаточного объема воздуха в сегменте. В пораженном сегменте наблюдается обеднение сосудистого рисунка. По мере роста опухоли происходит полное перекрытие просвета бронха, что приводит к возникновению ателектаза. При полной обтурации бронха воздух в альвеолах рассасывается, и сегмент спадается. Рентгенологически ателектаз сегмента проявляется участком интенсивного гомогенного затемнения, соответствующим расположению сегмента, треугольной формы, с четкими и ровными границами. Ателектаз доли выглядит как участок интенсивного гомогенного затемнения; доля уменьшена в размерах, нижний край ее вогнут, границы четкие и ровные. При ателектазе легкого тень его гомогенна, легкое уменьшено в объеме, органы средостения смещены в сторону затемнения. Глава 11. Рак легкого 2. Томографический этап — линейная томография назначается врачом-рентгенологом, который определяет плоскость (фронтальная, сагиттальная) и срез (глубина залегания выделяемого слоя определяется от поверхности стола) для ее выполнения. А. X. Трахтенберг рекомендует полипозиционную томографию. Компьютерная томография (КТ) в диагностике РЛ применяется после завершения всего обследования для решения сложных дифференциально-диагностических задач (оценка распространенности опухоли, выявление рентгенонегатив-ных метастазов и др.) или вместо линейной томографии. При ЦРЛ выполняется томография корня легкого на стороне поражения для получения изображения опухоли и бронхов. При эндобронхиальной форме ЦРЛ обнаруживается стеноз или полная обтурация просвета бронха мягкоткан-ным образованием. При перибронхиальной форме ЦРЛ выявляется экзобронхи-альное мягкотканное образование в виде опухолевого узла (перибронхиальная узловая форма) или муфтообразных уплотнений по ходу бронхов (перибронхиальная разветвленная форма) в сочетании с сужением просвета бронха. При смешанной форме ЦРЛ встречаются все перечисленные признаки. Перибронхи-альные опухоли размерами менее 1,5 см при линейной и компьютерной томографии неотличимы от лимфатических узлов. При ПРЛ томография проводится на уровне опухоли и используется для получения четкого ее изображения, как правило имеющего вид узловатого образования округло-овальной формы. Во - V стадиях РЛ обнаруживаются признаки увеличения бронхопульмо-нальных или различных групп медиастинальных лимфатических узлов. При этом определяют контур v. azygos, который прослеживается над правым главным бронхом в виде округлого образования, находящегося рядом с правым контуром трахеи. В процессе эмбриогенеза v. azygos располагается в области купола плевры и в последующем опускается по правой стенке трахеи до правого главного бронха, где впадает в верхнюю полую вену. В исключительных случаях v. azygos проходит через легочную ткань и отшнуровывает часть легочной ткани в виде маленькой дольки, называемой lobus v. azygos. При метастазах в лимфатические узлы правой трахеобронхиальнои группы контур указанной вены не визуализируется, а вместо этого выявляется увеличенный лимфатический узел. При размерах лимфатических узлов менее 1,5 см метастатическую лимфоаденопатию невозможно отличить от неспецифической гиперплазии. Линейная томография не позволяет визуализировать нормальные лимфатические узлы, а также пораженные лимфатические узлы превенозной группы справа, преаортокаротиднои, аортопульмональнои и трахеобронхиальнои групп слева, а также бифуркационной, подключичной и висцеральных групп. КТ визуализирует нормальные и патологически измененные лимфатические узлы практически всех групп. 3. Бронхологический этап (рис. 11.10, см. вклейку). На данном этапе рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты с ее правильным забором (натощак, утренняя мокрота, 4-5-кратный забор, после тщательного ополаскивания рта водой, материал направляется в лабораторию не позднее 1-1,5 ч). Этот метод позволяет получить верификацию ЦРЛ у 39-69 % больных в стадии. Часть П. Частная онкология Показаниями к фибробронхоскопии (ФБС) служат сомнительные или однозначные рентгенологические данные в пользу ЦРЛ, положительные или сомнительные результаты цитологического исследования мокроты, а также тревожные клинические симптомы (кровохарканье любой степени выраженности, отсутствие эффекта от специфической терапии при лечении от ХНЗЛ, различных пневмоний и бронхитов в течение 2-3 недель, надсадный кашель). ФБС проводится по общепринятым правилам, включает в себя общий осмотр всего трахеобронхиального дерева и частный — патологически измененных бронхов. Важно вести поиск патологии не только по чисто эндоскопическим ориентирам, но и по рентгенологическим: указанные рентгенологом патологически измененные бронхи (или бронхи, соответствующие пораженным сегментам) должны тщательно осматриваться с применением инструментальной пальпации. Во время этого исследования могут быть выявлены явные и/или косвенные признаки бронхогенного рака. К числу явных признаков относятся: ♦ опухоль или бесформенные опухолевые разрастания в просвете бронха, а также симптомы пре- и микроинвазивного рака (рис. 11.11, см. вклейку и ♦ опухолевая инфильтрация стенки бронха (рис. 11.12, см. вклейку). Косвенные бронхоскопические признаки ЦРЛ: ♦ синдром «мертвого устья» (отсутствие смещения в устье сегментарного или субсегментарного бронха, капелек секрета и респираторной подвижности); ♦ ригидность стенки бронха, определяемая инструментальной пальпацией; ♦ респираторная неподвижность бронха; ♦ локальная гиперемия слизистой оболочки бронха в ограниченной зоне; ♦ стертость рисунка хрящевых колец; ♦ конвергенция складок слизистой оболочки бронха к месту поражения; ♦ застойный или обедненный сосудистый рисунок в локальной части 1БД! ♦ повышенная кровоточивость слизистой оболочки бронха; ♦ рыхлость слизистой оболочки бронха; ♦ перибронхиальный стеноз бронха. Неотъемлемой частью ФБС является бронхоскопическая биопсия: 1) промывные воды бронха (малоэффективный и неинформативный метод, который применяется при отсутствии другого инструментария или в сочетании с другими видами биопсии, позволяет найти отдельные раковыа клетки); 2) браш-биопсия (мазок капроновой щеткой) — используется при стенозе долевого, сегментарного и субсегментарного бронха без полной обтурации просвета, а также, если щипцевая биопсия невыполнима или в сочетани! с ней; материал размазывается по предметному стеклу и направляется на цитологическое исследование; Глава 11. Рак легкого 3) щипцевая биопсия (откусывание кусочка опухоли или слизистой оболочки бронха специальными щипцами) — наиболее эффективный вид биопсии при эндобронхиальном и смешанном раке, мазок-отпечаток на предметном стекле направляется на цитологическое исследование, а сам кусочек в пробирке — на гистологическое исследование. Выбор биопсийной техники целиком определяется врачом-эндоскопистом. Обязательным является выполнение самой биопсии, причем не менее чем с двукратным забором материала. 4. Дифференциально-тактический этап — сложная дифференциальная диагностика патологических процессов, схожих с раком легкого, оценка стадии этого заболевания, выполнение инвазивных процедур. В арсенале, как правило, имеются: 1) рентгеноскопия; 2) трансторакальная пункционная (аспирационная) биопсия; 3) бронхография; 4) компьютерная томография; 5) фибробронхоскопия (ФБС) и ригидная бронхоскопия (РБС); 6) ангиография; 7)торакоскопия; 8) медиастиноскопия; 9) магнитно-резонансная томография (МРТ); 10) искусственный пневмоторакс; 11) диагностическая торакотомия. Прочие упоминаемые в научной литературе методы — медиастиноскопия по Карленсу, парастернальная медиастинотомия, прескаленная биопсия — применяются в ограниченном числе специализированных учреждений. Обязательно учитываются клинические и лабораторные данные. Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для исключения сосудистой патологии корня легкого, так как нередко расширение и уплотнение корня вызываются не опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, а аневризматически измененными легочными сосудами. Использовать данный метод до ФБС нецелесообразно, так как даже при обнаружении сосудистой патологии рентгеноскопия не позволяет полностью исключить ЦРЛ. Трансторакальная пункционная биопсия (трансторакальная пункция — ТТП) производится в рентгенокабинете, оснащенном аппаратом с усилителем рентгеновского изображения. Применяется для верификации шаровидных образований легких, в том числе ПРЛ и солитарных метастазов. Общие правила выполнения такие же, как для плевральной пункции. Под визуальным рентге-нотелевизионным контролем после местной анестезии длинную тонкую иглу с мандреном проводят до края патологического образования в паренхиме легкого. Мандрен извлекают, после чего производят аспирацию материала. Био-птат размазывают по предметному стеклу и направляется на цитологическое исследование. Возможные осложнения: пневмоторакс вследствие засасывания атмосферного воздуха или разрыва легочной буллы при эмфиземе легких; при Часть . Частная онкология неверной оценке противопоказаний и нарушении методики возможно ранении крупного сосуда или сердца. Метод применяется и в амбулаторных условиях. Бронхография — метод искусственного контрастирования бронхиального дерева. Применяется после получения сомнительных рентгенотомографическихи бронхоскопических данных для диагностики различных ХНЗЛ (доказательства «от обратного»: обнаружение на бронхограммах признаков деформирующего) бронхита или бронхоэктатической болезни исключает ЦРЛ). До ФБС исполу зование бронхографии нецелесообразно, так как в зоне нарушения легочной вентиляции при ЦРЛ развиваются хроническое воспаление и бронхоэктазии. При ПРЛ бронхография может быть использована при отрицательном резулы тате ТТП для получения картины стеноза или симптома «ампутации» бронхам опухоли, но окончательный диагноз устанавливается при торакотомии. Ригидная бронхоскопия (РБС) применяется для чрезбронхиальной бюп-сии — пункция опухоли при перибронхиальном раке, а также пункция жда-астинальных лимфатических узлов при необходимости установить гистологи ческий вариант. Это более сложный метод, чем ФБС, и выполняется только в стационарных условиях под наркозом. Ангиография — контрастное исследование легочных сосудов — позволяет получить такие же симптомы изменения сосудов, как бронхография — признаки поражения бронхов (неровность контуров, сужение просвета, полная обту-рация за счет прорастания опухоли). Применяется в стационарных условная и относительно редко: нужна ангиографическая приставка, а полностью даы заключение о злокачественности процесса по данным ангиографии нельзя. Торакоскопия — эндоскопический метод, предназначенный для визуального изучения грудной полости. Если опухоль еще не достигает висцеральной плевры или уже прорастает париетальную плевру, применение торакоскопия бесполезно из-за недостижимости опухоли. Достоинством метода является возможность щипцевой биопсии плевры и легочной ткани, что чаще всего необхо димо при диссеминированном очаговом поражении легких неясной природа (канцероматоз, множественные метастазы, милиарный туберкулез). Осложнения при торакоскопии те же, что и при ТТП. Этот метод исследования чаще используется в госпитальных условиях. Медиастиноскопия — травматичный метод, приводящий к редким, но самым опасным осложнениям; по технической сложности сравним с хирургичес ким вмешательством. Используется для тотальной биопсии отдельных групп медиастинальных лимфатических узлов. Производится под наркозом, в стали онаре. МРТ по своим характеристикам незначительно (недостоверно) превосходит КТ и является методом выбора при наличии в медицинском учреждении км-пьютерного томографа или методом решения аналогичных дифференциально диагностических задач при его отсутствии. Диагностическая пункция плевральной полости: проводится при наличии выпота в плевральной полости, для определения его характера (рис. 11.13, см вклейку). Искусственный пневмоторакс накладывается при необходимости оглвя чить патологическое образование грудной стенки от опухоли легкого. Каи Глава 11. Рак легкого тина изучается при рентгенографии легких, рентгенотелевизионном просвечивании или КТ. Диагностическая торакотомия выполняется после применения всех методов исследования при негативных результатах обследования и является окончательным диагностическим этапом. Окончательный диагноз больного раком легкого должен состоять из 3 частей: 1. Основной диагноз, включающий форму, локализацию, морфоструктуру и стадию рака. 2. Осложнения основного заболевания. 3. Сопутствующие заболевания. В 2002 г. были изданы «Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований», в разработке которых принимали участие ведущие онкологи России. Ниже приведены (в полном объеме) стандартные алгоритмы диагностики рака легкого.
фия, радиопневмография) С34.00.1.2.2. Торакоскопия С34.00.1.2.3. Диагностическая торакотомия С34.00.1.2.4. Компьютерная томография С34.00.1.2.5. Ядерно-магнитный резонанс *КодМКБ-10. Часть И. Частная онкология
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||