УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 11. Рак легкого С34.00.1.3.12. Цитологическое исследование мокроты (5 раз) С34.00.1.3.13. Цитологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии С34.00.1.3.14. Цитологическое исследование пунктата грудной стенки, плевральной полости, опухоли легкого С34.00.1.3.15. Цитологическое исследование пунктата периферического лимфатического узла С34.00.1.3.16. Цитологическое исследование пунктата средостения С34.00.1.3.17. Цитологическое исследование пунктата печени, почек С34.00.1.3.18. Цитологическое исследование материала лапароскопии С34.00.1.3.19. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов С34.00.1.3.20. Гистологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии С34.00.1.3.21. Гистологическое исследование материала, полученного при лапароскопии, прескаленной биопсии С34.00.1.3.22. Изготовление и исследование операционного патоморфол оги-ческого препарата (срочное) С34.00.1.3.23. Изготовление и исследование операционного патоморфол оги-ческого препарата (плановое) С34.00.1.3.24. Консультация, пересмотр стекол патоморфологических препаратов С34.00.1.3.25. Исследование газов крови С34.00.1.3.26. Определение чувствительности «материала» к антибиотикам С34.00.1.3.27. Исследование костного мозга. 119. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО Лечение рака легкого представляет собой сложную задачу. При раке легкого применяются хирургический, лучевой, лекарственный методы и их комбинации. Хирургический метод лечения рака легкого наиболее радикальный и имеет почти 100-летнюю историю. В настоящее время хирургическую помощь больным раком легкого может оказывать лишь то лечебное учреждение, которое имеет высокий уровень предоперационной рентгенологической, эндоскопической, морфологической, лабораторной диагностики, а также возможности проведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Высокое техническое мастерство оперирующих хирургов, проведение анестезиологического пособия, послеоперационного периода требует знания фундаментальных дисциплин — топографической анатомии, физиологии, трансфузиологии, фармакологии, биохимии и т.д. Хирургический метод имеет ряд противопоказаний к применению. Их можно подразделить на онкологические и соматические. Это — распространенность процесса на соседние органы и ткани, которые делают опухоль неудалимой; метастазы в отдаленные органы — печень, кости, головной мозг, которые делают операцию нецелесообразной; низкие функциональные возможности сердечнососудистой и дыхательных систем, тяжелые сопутствующие заболевания вну- Часть . Частная онколо тренних органов, которые делают оперативное вмешательство непереносимы отказ больных от оперативного вмешательства. Возраст больных как таковой не является противопоказанием к операци но в пожилом возрасте предпочтительнее экономные резекции легких и Hej, ходимо тщательно готовить пациента к операции: корригировать изменени белкового, электролитного состава крови, сердечно-сосудистой и дыхательно систем. В послеоперационном периоде необходимо проводить профилактик пневмонии, тромбоэмболии и т.д. Переход опухоли на смежные органы некоторые хирурги рассматривают неоднозначно, подходя к лечению индивидуально. Так, при поражении возвратного нерва опухолевым процессом некоторы хирурги производят его иссечение. Прорастание в перикард, реберную стенку, диафрагму, полые вены, пищевод, аорту является показанием для комбинированных операций. И даже переход по сосудам на предсердие — в руках опытного хирурга это преодолимая преграда. Следует выделять операции радикальные, условно-радикальные и паллиативные. Радикальной считается операция, когда в удаляемый комплекс входяп все проявления опухолевого процесса— первичный очаг в пределах 3nppOBs[ тканей, регионарные лимфатические узлы и клетчатка с путями метастазиров ния. Этот объем может быть выполнен при Ti-2N0-1M0; T3NoM0. К условно радикальной следует отнести операции при стадии T3N2M0. Такие операции следует сопровождать дополнительной лучевой или лекарственной терапией. Наконец,] при паллиативной операции не все проявления опухоли могут быть удалены. При удалении доли легкого метастатически измененные лимфатические узлы могут остаться неудаленными в случае угрозы кровотечения или наличия распада в ателектазе. Оперировать принято больных с дифференцированными формами РЛ. В последнее время на ранних стадиях мелкоклеточного рака легкого также проводится хирургическое лечение, которое достоверно увеличивает продолжительное жизни больных. Объем оперативных вмешательств при РЛ разнообразен. Это пневмонэкто-мия типичная, расширенная, комбинированная, лоб-билобэктомия, лобэкто-мия с циркулярной или клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов, сегментарная резекция при малом периферическом раке у пожилых больных. Здесь необходимо остановиться на понятиях «операбельность» и «ре-зектабельность». Операбельность— это состояние больных, когда имеется возможность выполнить оперативное вмешательство. Она составляет не более 13-15 % от выявленных больных. Еще Б. Е. Петерсон указывал, что оперативному лечению может быть подвергнуто не более 9-12 % первично выявленных больных. Резектабельность — это состояние хирургической ситуации, когда можно выполнить радикальную операцию без причинения ущерба здоровью больного. Процент резектабельности редко превышает 80-90 %, но этот показатель зависит от отбора больных на операцию. Примерно у 25 % (от числа оперированных) больных выполняются пробные торакотомии. Опыт работы пульмонологических комиссий показал, что за счет активно выявленных бол ных с патологией легких операбельность можно повысить до 30-36 % от чис заболевших. Глава 11. Рак легкого Отдельной темой в резекции части легкого являются бронхопластические операции, при которых реализуется принцип либо циркулярной резекции бронха, либо клиновидной резекции практически к любой доле легкого, что позволяет выполнить частичную резекцию в тех случаях, когда классический способ оперирования ведет к неизбежной пневмонэктомии. Кроме того, пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи, основанная на принципе бронхопластических операций, позволяет оперировать рак легкого, ранее недоступный хирургическому методу. Наряду с пластикой бронха возможны элементы сосудистой пластики в виде циркулярной или клиновидной резекции легочной артерии. Количество бронхопластических операций в крупнейших хирургических клиниках России достигает 40 % (Харченко В. П., 2002). Несмотря на большую техническую сложность этих операций, разработка рациональных методов ведения послеоперационного периода, в частности внедрение в практику эндоскопического мониторинга, позволила уменьшить число послеоперационных осложнений до уровня таковых после обычных резекций легкого. В настоящее время, по мнению некоторых авторов, при любой стадии рака легкого необходимо максимально расширять объем резекции и сопровождать операцию тотальной медиастинальной лимфодиссекцией, так как приблизительно в 40 % лимфатических узлов, макроскопически не пораженных метастазами, выявляется метастатическое поражение (Давыдов М. И., 2002). Такой объем операции позволяет наиболее радикально удалить опухоль со всеми возможными регионарными метастазами, что, в свою очередь, увеличивает продолжительность жизни больного, особенно безрецидивную выживаемость, а также позволяет наиболее полно и точно стадировать опухолевый процесс для определения последующей тактики лечения. Отдаленные результаты хирургического лечения РЛ целиком зависят от стадии рака. Весьма удовлетворительные результаты получены при операциях в стадии процесса — более 5 лет живут почти 70 % больных. Причем гистологический тип рака не влияет на продолжительность жизни. При немелкокле-точном раке легкого стадии 5-летняя выживаемость составляет 40 %, а при Ша стадии (без поражения метастазами удаленных лимфатических узлов) — 20 %. Комбинированное лечение при ШЬ стадии существенно повышает 5-летнюю выживаемость. Лучевое лечение больных раком легкого проводится при неоперабельных формах, при отказе пациента от операции, наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству и дает лучший эффект при недифференцированном и плоскоклеточном раке. Лучевое лечение может проводиться как в плане радикального лечения, так и в плане паллиативного — для снятия определенного симптома, например боли, сдавления верхней полой вены и т.д. Радикальное лучевое лечение проводится с двух противоположных полей и включает опухоль и пути метастазирования, то есть средостение. Суммарная очаговая доза составляет до 60-70 Гр. Дозу подводят при условии ее обычного фракционирования (2 Гр в день, 5 дней в неделю). Продолжительность курса— 6-7 недель. Возможно проведение курса в 2 этапа с двухнедельным перерывом (методика расщепленного курса), с СОД 30 Гр за каждый этап. Часть . Частная онкология Химиотерапия. Лечение немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) и мелко клеточного рака легкого (МРЛ) имеет свои особенности. Немелкоклеточный рак считается более дифференцированным, медленнее растет и позднее мет стазирует, поэтому традиционно считается необходимым при операбельных резектабельных случаях применять оперативное лечение. Ввиду низкойчув-ствительности НМРЛ к химиотерапии до недавнего времени она примен лась ограниченно. В настоящее время разработано много новых препаратов их комбинаций, которые позволяют расширять показания для химиотерапии у больных НМРЛ и получать лучшие результаты. Но и сейчас основным ко тингентом больных, которым показана химиотерапия, остаются пациенты запущенными опухолями (местно-распространенный и метастатический рак которые не подлежат хирургическому лечению. Несмотря на то, что полно" излечения пациентов при применении химиотерапии удается достичь редк ее применение увеличивает продолжительность жизни, а также улучшает качество, уменьшая тягостные симптомы заболевания, что тоже очень важно при лечении РЛ. В последнее время проводятся исследования, направленные на определение эффективности и разработку показаний для неоадъювантно химиотерапии при НМРЛ. Учитывая низкую чувствительность НМРЛ к хими отерапии, монохимиотерапию применяют редко; наиболее активны при монохимиотерапии препараты платины и таксаны. Особенно эффективны комбинации содержащие препараты платины. В настоящее время стандартом для лечени НМРЛ являются комбинации препаратов платины + таксаны и цисплатин + винорельбин. Мелкоклеточный рак легкого относится к наиболее злокачественным о холям, характеризуется коротким анамнезом, скрытым и быстрым течением, ранним метастазированием, плохим прогнозом. МРЛ высокочувствителен химиотерапии и лучевой терапии. Лучевая терапия приводит к регрессии опух ли у 60-80 % больных, однако не увеличивает продолжительность жизни из-проявления отдаленных метастазов, требующих дополнительного проведени химиотерапии. Для получения максимального непосредственного эффекта продления жизни больных необходимо: 1) сочетание 3-4 препаратов с разным механизмом действия; 2) использование больших разовых доз цитостатиков; 3) комбинация с лучевой терапией. При проведении химиотерапии необходимо точно определять показания противопоказания к этому методу лечения, а также хорошо знать возможны осложнения и принципы их лечения. Необходимо также индивидуально подходить к подборам доз цитостатиков и чувствительности опухоли к препаратам. Комбинированное лечение РЛ увеличивает продолжительность жизни оп рированных больных. Так, если после только хирургического лечения 5-летня выживаемость больных составляет 25-27 % из числа оперированных, то при менение комбинации с лучевым лечением или химиотерапией повышает этот показатель до 35-37 %. Вариантов комбинаций много — предоперационная лучевая терапия операция; химиотерапия и операция; операция с последующей лучевой или Глава 11. Рак легкого лекарственной терапией и т.д. (Чиссов В. И., 1989). Единого мнения о наиболее эффективном варианте комбинации нет, многое зависит от распространенности опухоли, ее гистологической формы, состояния больного и т.д. Так, комбинированное лечение РЛ с предоперационной лучевой терапией (режим среднего фракционирования дозы — 4 Гр х 5 дней) с последующей операцией (в первые 10 дней) выявило его статистически достоверное преимущество только перед хирургическим лечением при плоскоклеточном раке с метастазами в лимфатические узлы корня легкого и средостения (данные кооперированного исследования, 1986). При — стадиях этого преимущества не выявляется. Поиск вариантов комбинированного лечения РЛ продолжается (Давыдов М. П., Трах-тенберг А. X., В. П. Харченко, В. А. Порханов и др.). Симптоматическое лечение. Применение симптоматического лечения ограничивается снятием какого-либо мучительного симптома: боли, кашля, высокой температуры, одышки, кровохарканья. Противоболевая терапия — анальгетики, блокады, наркотики, паллиативная лучевая терапия — становится возможной особенно в условиях хосписов или кабинетов противоболевой терапии. Возможна также реканализация стенозированного просвета бронха. Суммируя вышесказанное, для примера приводим (в сокращенном варианте) стандарты лечения рака легкого П-Ш стадии («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С34.03.00.* РАК ЛЕГКОГО ИВ И СТАДИИ (TiN2M0, T2N2M0, T3No_2Mo, T4N3M0 любая Т любая N М0) С34.03.10.2. ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО С34.03.10.2.2.1. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ С34.03.10.2.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ С34.03.10.2.2.1.1. Лобэктомия с пластикой бронхов С34.03.10.2.2.1.2. Билобэктомия С34.03.10.2.2.1.3. Пневмонэктомия С34.03.10.2.2.1.4. Расширенная пневмонэктомия С34.03.10.2.2.1.5. Комбинированная пневмонэктомия с резекцией грудной стенки С34.03.10.2.2.1.6. Комбинированная пневмонэктомия с резекцией диафрагмы С34.03.10.2.2.1.7. Комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикарда С34.03.10.2.2.1.8. Комбинированная пневмонэктомия с резекцией предсердия С34.03.10.2.2.1.9. Комбинированная пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи (циркулярной, краевой, клиновидной) С34.03.10.2.2.1.10. Ангиобронхопластическая операция С34.03.10.2.2.1.11. Повторная операция после пробной торакотомии. С34.03.10.2.2.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ *КодМКБ-10. Часть П. Частная онколопп С34.03.10.2.2.2.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С34.03.10.2.2.2.1.1. Классическое фракционирование РОД (Гр)— 2, СОД (Гр) — 30, ЭКВ (Гр) — 30, дни — 15 С34.03.10.2.2.2.1.2. Укрупненное фракционирование РОД (Гр)— 4, ГОД (Гр) — 20, ЭКВ (Гр) — 30, дни — 5 С34.03.10.2.2.2.1.3. Динамическое фракционирование РОД (Гр) — 4-2, ГОД (Гр) — 30, ЭКВ (Гр) — 36, дни — 12 С34.03.10.2.2.2.1.4. Сочетанная лучевая терапия РОД (Гр) — 10-7-5-4-2, СОД (Гр) — 30-40, ЭКВ (Гр) — 40-50, дни — 17 С34.03.10.2.2.5.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ С34.03.10.2.2.5.1.1. Лучевой компонент: динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.1.3) С34.03.10.2.2.5.1.2. Химиотерапевтический компонент: схема лечения до] начала лучевой терапии — 5-ФУ (курсовая доза, г/м2 — 2500, по 500 мг/м2 ежедневно, 5 введений), Платидиам (курсовая доза, г/м2 — 60, по 20 мг/м2 в первые три дня за 30 мин до лучевого воздействия). Курс лечения — 14 дней. С34.03.10.2.2.2.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (после радикальной операции) С34.03.10.2.2.2.2.1. Классическое фракционирование РОД (Гр)— 2, СОД (Гр) — 46, ЭКВ (Гр) — 46, дни — 23 С34.03.10.2.2.2.2.2. Суперфракционирование РОД (Гр) — 1,2 (3 раза в день), СОД (Гр) — 46,8, ЭКВ (Гр) — 62, дни — 13; С34.03.10.2.2.2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (после нерадикальной и условно-радикальной операции) С34.03.10.2.2.2.3.1. Классическое фракционирование РОД (Гр)— 2, ГОД (Гр) — 70, ЭКВ (Гр) — 70, дни — 35 С34.03.10.2.2.2.3.2. Динамическое фракционирование РОД (Гр) — 4-2, ГОД (Гр) — 60, ЭКВ (Гр) — 72, дни — 24; С34.03.10.2.2.2.3.3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2), С34.03.10.2.2.2.3.4. Сочетанная лучевая терапия РОД (Гр) — 10-7-5-4-2 СОД (Гр) — 60-80, ЭКВ (Гр) — 100-120, дни — 34. С34.03.10.2.2.2.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (после диагностической торакотомии) С34.03.10.2.2.2.4.1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1) С34.03.10.2.2.2.4.2. Динамическое фракционирование РОД (Гр) — 4-2, ГОД (Гр) — 70, ЭКВ (Гр) — 82, дни — 30 С34.03.10.2.2.2.4.3. Суперфракционирование (см. С34.03.10.2.2.2.2.2) С34.03.10.2.2.2.4.4. Сочетанная лучевая терапия (см. С34.03.10.2.2.2.3.4) С34.03.10.2.2.5.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ (после нерадикальной и условно-радикальной операции) Глава 11. Рак легкого С34.03.10.2.2.5.2.1. Лучевой компонент, динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.2) С34.03.10.2.2.5.2.2. Химиотерапевтический компонент Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотерапии в зависимости от клинической ситуации. С34.03.10.2.2.5.2.2.1. Схема лечения ЕАР: Платидиам (курсовая доза, мг/м2 — 70), Доксорубицин (курсовая доза, мг/м2 — 70), Это-позид (курсовая доза, мг/м2 — 400), курс лечения — 14 дней, койко- дней — 20. С34.03.10.2.2.5.2.2.2. Схема лечения САМ: Циклофосфан (курсовая доза, мг/м2 — 1900), Доксорубицин (курсовая доза, мг/м2 — 60-100), Метотрексат (курсовая доза, мг/м2 — 40), курс лечения — 15 дней, койко- дней — 21. С34.03.10.2.2.5.2.2.3. Схема лечения CAV: Циклофосфан (курсовая доза, мг/м2 — 1900), Доксорубицин (курсовая доза, мг/м2 — 60-100), Винкристин (курсовая доза, мг/м2— 3), курс лечения — 15 дней, койко- дней — 21. С34.03.10.2.2.5.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ (после диагностической торакотомии) С34.03.10.2.2.5.3.1. Лучевой компонент — динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.4.2) С34.03.10.2.2.5.3.2. Химиотерапевтический компонент. Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотерапии в зависимости от клинической ситуации. С34.03.10.2.2.5.3.2.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1) С34.03.10.2.2.5.3.2.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2) С34.03.10.2.2.5.3.2.3. Схема CAV (С34.03.10.2.2.5.2.2.3) С34.03.10.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО РАДИКАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ С34.03.10.2.3.1. РАДИКАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАСЩЕПЛЕН- НЫМ КУРСОМ С34.03.11.2.3.1. ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ РАКЕ С34.03.11.2.3.1.1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1) С34.03.11.2.3.1.2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.4.2.) С34.03.11.2.3.1.3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2) С34.03.11.2.3.1.4. Сочетанная лучевая терапия (С34.03.10.2.2.2.3.4) Примечание. При N3 — облучение надключичных зон с обеих сторон РОД (Гр) — 3, СОД (Гр) — 30, ЭКВ (Гр) — 40, дни — 10. С34.03.12.2.3.1. ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ РАКЕ (2 объема) С34.03.12.2.3.1.1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1) С34.03.12.2.3.1.2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.4.2) Часть . Частная онкология С34.03.12.2.3.1.3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2) С34.03.12.2.3.1.4. Сочетанная лучевая терапия (С34.03.10.2.2.2.3.4) Примечание. При N3 — облучение надключичных зон с обеих сторон. С34.03.11.2.3.5. ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ РАКЕ С34.03.11.2.3.5.1. Лучевой компонент — динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.4.2) Примечание. При N3 — облучение надключичных зон с обеих сторон. С34.03.11.2.3.5.2. Химиотерапевтический компонент Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотерапии в зависимости от клинической ситуации. С34.03.11.2.3.5.2.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1) С34.03.11.2.3.5.2.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2) С34.03.11.2.3.5.2.3. Схема CAV (С34.03.10.2.2.5.2.2.3) С34.03.12.2.3.5. ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕС- КОМ РАКЕ С34.03.12.2.3.5.1. Лучевой компонент — динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.4.2) Примечание. При N3 — облучение надключичных зон с обеих сторон. С34.03.12.2.3.5.2. Химиотерапевтический компонент. Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотерапии в зависимости от клинической ситуации. С34.03.12.2.3.5.2.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1) С34.03.12.2.3.5.2.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2) С34.03.12.2.3.5.2.3. Схема CAV (С34.03.10.2.2.5.2.2.3) С34.03.10.2.3.2. ПАЛЛИАТИВНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ С34.03.10.2.3.2.1. Классическое фракционирование РОД (Гр)— 2, СОД (Гр) — 40, ЭКВ (Гр) — 40, дни — 20 С34.03.10.2.3.2.2. Динамическое фракционирование РОД (Гр) — 4-2, СОД (Гр) — 40, ЭКВ (Гр) — 52, дни — 17 С34.03.10.2.3.2.3. Укрупненное фракционирование РОД (Гр)— 4, СОД (Гр) — 40, ЭКВ (Гр) — 60, дни — 10 С34.03.10.2.3.2.4. Сочетанная лучевая терапия (С34.03.10.2.2.2.3.4) С34.03.10.2.3.2.5. ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ (в паллиативном плане) С34.03.10.2.3.2.5.1. Лучевой компонент — динамическое фракционирование (С34.03.10.2.3.2.2) С34.03.10.2.3.2.5.2. Химиотерапевтический компонент Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотерапии в зависимости от клинической ситуации. |