УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 8. Рак кожи и меланома 2. Гигантский пигментный невус (до 13 % случаев). 3. Голубой (синий) невус. 4. Невус Отта. 5. Пограничный невус (предраковый дерматоз, который может быть пятнистым, кокардным, мишенеподобным). 6. Смешанный (сложный) невус (в 50-80 % случаев). 7. Ювенильная меланома (веретеноклеточный невус, эпителиоидный невус). 8. Диспластический невус (предшественник меланом). 9. Пигментный внутридермальный невус. 10. Лентиго. Невусы бывают врожденные и приобретенные. Появляются в детском возрасте, с ростом организма они увеличиваются в размерах и, как правило, прекращают свой рост после периода полового созревания. С возрастом невусы обычно депигментируются и фиброзируются. Среди факторов, способствующих малигнизации невусов, следует отметить повышенную инсоляцию, различные виды травм, эндокринные и генетические факторы. Более половины больных меланомой отмечают связь заболевания с механической травмой существующего невуса. Функциональные изменения эндокринной системы при половом созревании, беременности, климаксе оказывают влияние на пигментный обмен и могут способствовать возникновению меланомы кожи. Обусловленные генетическими факторами цвет кожи, волос, глаз, наличие лентикулов (веснушек), число, размер и форма пигментных пятен на разных частях тела, реакция кожи на ультрафиолетовые лучи влияют на частоту развития меланомы. Существование так называемых семейных меланом свидетельствует о значении генетических факторов в этиологии меланомы. Мерами профилактики меланом кожи являются: 1. Ограничение длительного и интенсивного воздействия солнечного света на область локализации пигментных невусов (преимущественно головы и шеи). 2. Профилактическое иссечение травмируемых невусов. 8.2.3. Особенности роста и метастазирования В настоящее время наибольшее признание получила нейроэктодермальная теория тканевого происхождения (гистогенеза) меланом кожи. Меланобласты (предшественники меланоцитов) возникают в невральном гребешке и в последующем мигрируют в эпидермис. Меланома кожи исходит из меланоцитов или из невусных клеток. Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса по линии дермоэпидермальнои границы, основной их функцией является синтез пигмента меланина, который захватывается и накапливается эпидермальными клетками. В настоящее время принято деление меланом кожи на три основных типа, которые были предложены Кларком в 1969 г.: поверхностно-распространяющуюся, узловую, злокачественную лентиго-меланому. Часть П. Частная онкология В развитии меланом различают две фазы: горизонтальную, характеризующуюся распространением ее в пределах эпителиального пласта, и последующую вертикальную, характеризующуюся проникновением в поверхностные слои эпидермиса и инвазией через базальную мембрану в дерму и подкожную жировую клетчатку. Горизонтальная фаза развития поверхностно-распространяющейся меланомы продолжается до 7 лет, а лентиго-меланомы — от 10 до 20 лет. Вертикальная фаза развития характеризуется быстрым ростом меланомы и склонностью к метастазированию. Ранее существовало мнение о том, что узловой меланоме присуща только вертикальная фаза развития. В настоящее время установлено, что узловая меланома в своем развитии проходит и горизонтальную фазу. Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 60 % наблюдений, первоначально выглядит как пигментное пятно не более 0,5 см в диаметре не возвышающееся над поверхностью кожи черного или коричневого цвета. В вертикальной фазе роста происходит бурный рост образования с образованием экзофитного компонента. Узловая меланома встречается примерно в 20 % наблюдений, имеет форму узла, гриба или полипа черного или сине-красного цвета. Злокачественная лентиго-меланома развивается на фоне меланоза Дюб-рея, составляет около 20 % всех меланом кожи. Горизонтальная фаза развития образования длительная, переход лентиго в лентиго-меланому происходит постепенно. При злокачественной трансформации лентиго приобретает неправильную форму с фестончатыми контурами и неравномерным характером распределения пигмента. Метастазирование меланом происходит лимфогенным путем в кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем в печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники. Тенденции метастазирования меланом зависят от биологических особенностей опухоли. Встречаются формы, которые метастазируют в течение длительного времени только лимфогенно в регионарные лимфатические узлы. Существуют меланомы с высоким потенциалом злокачественности со склонностью к раннему гематогенному метастазированию. Особо следует выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, роже-подобная, тромбофлебитоподобная. Сателлиты — это мелкие множественные высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в виде пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных метастазов проявляется множественными подкожными узлами различных размеров, которые могут располагаться на любом расстоянии от первичной опухоли. Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной синевато-красной кожи, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобная форма кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезненными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией кожи вокруг меланомы. 8.2.4. Стадии меланомы В настоящее время с целью унификации стадирования меланомы используется Международная классификация по системе TNM (1997). Глава 8. Рак кожи и меланома КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM Т — определять до лечения не рекомендуется N — регионарные лимфатические узлы ♦ Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. ♦ N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. ♦ Ni — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов. ♦ N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы. ♦ N2a — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов. ♦ N2b — транзитные метастазы. ♦ N2c — оба вида метастазов. Примечание. К транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие кожу и подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам. М — отдаленные метастазы ♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ♦ М0 — нет признаков отдаленных метастазов. ♦ Mi — имеются отдаленные метастазы. ♦ Mia — метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах, за пределами регионарной зоны. ♦ Mib — висцеральные метастазы. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ pTNM РТ — первичная опухоль ♦ рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ♦ рТ0 — первичная опухоль не определяется. ♦ pTis — меланома in situ (I уровень инвазии по Кларку) (атипичная мела-ноцитарная гиперплазия, неинвазивная злокачественная опухоль). ♦ pTi — опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до папиллярного слоя (II уровень инвазии по Кларку). ♦ рТ2 — опухоль, имеющая толщину 1,5 мм и/или инфильтрирующая верхнюю половину ретикулярного слоя дермы на уровне потовых желез (III уровень инвазии по Кларку). ♦ рТ3 — опухоль, имеющаяся толщину до 4 мм и/или инфильтрирующая ретикулярный слой (IV уровень инвазии по Кларку). ♦ рТ3а — опухоль толщиной до 3 мм. ♦ рТ4 — опухоль, имеющая толщину более 4 мм и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Кларку), и/или имеющая сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли. Часть П. Частная онкология ♦ рТ4а — опухоль, имеющая толщину более 4 мм толщиной и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку. ♦ рТ4ь — сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли. Примечание. В случае несоответствия толщины опухоли и уровня инвазии рТ-категория определяется по наименьшему критерию. pN — регионарные лимфатические узлы. pN — категории соответствуют N-категориям. рМ — отдаленные метастазы. рМ-категории соответствуют М-категориям. Группировка по стадиям
В классификации TNM используются критерий глубины инвазии опухоли в дерму, предложенный Кларком в 1969 г., и критерий толщины опухоли, предложенный А. Бреслоу в 1970 г. Различают 5 уровней инвазии по Кларку: 4 I уровень — неинвазивная опухоль, ограниченная эпидермисом; 4 II уровень — опухолевые клетки располагаются в сосочковом слое дермы; III уровень — опухолевые клетки находятся между сосочковым и сетчатым слоем; 4 IV уровень — опухолевые клетки обнаруживают в сетчатом слое дермы; 4 V уровень — опухолевые клетки обнаруживают в подкожной жировой клетчатке. 8.2.5. Клиническая характеристика Клиническая картина меланом чрезвычайно разнообразна. Опухоли могут иметь различную форму, размеры, окраску, консистенцию, расположение. Их размеры могут быть от нескольких миллиметров до 1-3 см в наибольшем измерении. Меланома может иметь круглую, овальную, треугольную, полигональную и любую другую форму. Поверхность меланомы может быть неизмененной или мокнущей, изъязвленной, легко кровоточащей, может быть покрыта корочками. Кожный рисунок на поверхности меланомы исчезает. Консистенция новообразования, как правило, плотная, реже бывает эластичной. В вертикальной фазе развития опухоль, как правило, возвышается над уровнем кожи (рис. 8.10). Форма новообразования при этом может быть бугристой, узловой, полусферической, грибовидной. Пигментация бывает равномерной, но чаще Глава 8. Рак кожи и меланома наблюдается неравномерный характер распределения пигмента. В пределах одной и той же опухоли встречаются несколько цветовых сочетаний. Меланома может иметь различную окраску — коричневую, черную, синюю, серую, розовую, фиолетовую, но может быть и лишенной пигмента. Весьма достоверные признаки меланомы — появление новых «дочерних» узелков или пигментных включений в окружности опухоли (кожных метастазов) — см. рис. 8.10. 8.2.6. Признаки малигнизации невусов Существуют ряд клинических признаков, при появлении которых необходимо провести углубленное исследование пациента с целью исключения меланомы кожи. По А. И. Пачесу (1997), к ним относятся: 1. Изменение цвета невуса, его резкая пигментация (вплоть до черного цвета), а в некоторых случаях уменьшение пигментации. 2. Неравномерная окраска. 3. Нарушение или полное отсутствие кожного рисунка, шелушение невуса. 4. Появление воспалительной ареолы вокруг невуса (появление красноты в виде венчика). 5. Изменение конфигурации по периферии; «размывание» границ контура невуса. 6. Увеличение в размерах и уплотнение невуса. 7. Появление у основания невуса узловатых мелких папилломатозных элементов с очагами некроза. 8. Возникновение зуда, жжения, покалывания и напряжения в области невуса. 9. Появление трещин, изъязвления и кровоточивости. 8.2.7. Методы специального обследования (радиоизотопная диагностика, термография) Диагностика меланомы кожи представляет определенные трудности. Вначале заболевания отсутствует яркая клиническая картина, и меланому кожи трудно отличить от множества других доброкачественных пигментных образований кожи. При диагностике меланомы кожи используют данные осмотра, пальпации, радиоизотопного, термометрического и морфологического методов исследования. При осмотре желательно пользоваться лупой. Осмотру подлежит как сама опухоль, так и вся поверхность кожи для выявления первично-множественной меланомы кожи. Визуально оценивают форму, размер, цвет опухоли и целостность эпидермиса над ней. Пальпации подлежат первичная опухоль, окружающие ее мягкие ткани и все доступные пальпации лимфатические узлы. Это необходимо для определения консистенции первичной опухоли и степени ее смещаемости относительно подлежащих тканей и для выявления транзитных, регионарных и отдаленных метастазов меланомы. Метастазы меланомы в кожу имеют ровные края, округлую форму и плотноэластическую консистенцию. Часть П. Частная онкология Лимфатические узлы, пораженные метастазами меланомы, увеличиваются в размерах и приобретают плотную консистенцию. Радиоизотопное исследование является неинвазивным методом диагностики, его проводят с двузамещенным фосфатом натрия, меченным радиоактивным фосфором. Препарат дают перорально натощак и затем методом контактной радиометрии определяют и сравнивают накопление изотопа в опухоли и симметричном участке здоровой кожи. Термометрический метод отражает интенсивность метаболизма в опухолевых и нормальных тканях и рассчитан на выявление патологических процессов, сопровождающихся изменением температуры кожи. Поверхностно-распространяющаяся (рис. 8.11) и узловая меланомы гипертермичны, причем разница температур в опухоли и в нормальной коже может достигать 4 °С. Для определения количественного температурного градиента At вычисляют разницу температур поверхности опухоли и симметричного здорового участка кожи. Значения At более 1 °С свидетельствуют о злокачественной природе новообразования, a At менее 1 °С рассматривают как результат, характерный для доброкачественного новообразования. При меланоме термометрический и гистологический диагнозы совпадают в 95 % наблюдений, при доброкачественных новообразованиях — в 70 % случаев. 8.2.8. Показания, противопоказания и методика забора материала для цитологического и гистологического исследований Морфологический метод исследования является решающим в диагностике меланомы кожи. Взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования осуществляют путем прикладывания сухого обезжиренного предметного стекла к мокнущей или изъязвленной поверхности меланомы. Отпечатки делаются с различных участков опухоли. Если новообразование покрыто корками, то за 1-2 дня до исследования к нему прикладывают салфетку, смоченную нейтральным жиром, после чего корки легко удаляются без травмирования опухоли. Цитологическое исследование является высокоинформативным методом диагностики. Цитологический диагноз меланомы совпадает с гистологическим в 97 % случаев. Эксцизионная биопсия при меланоме абсолютно противопоказана из-за опасности гематогенной диссеминации процесса. Ниже приведены Федеральные стандарты диагностики меланомы кожи («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований».—М., 2002). М43.00.1.* ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий) М43.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ Визуальный осмотр первичной опухоли и всех кожных покровов пациента Пальпаторное исследование первичной опухоли и окружающих ее мягких тканей М43.00.1.1.1. М43.00.1.1.2. *КодМКБ-10. Глава 8. Рак кожи и меланома М43.00.1.1.3. Пальпаторное исследование всех доступных пальпации периферических групп лимфатических узлов М43.00.1.1.4. Забор цитологического материала с поверхности опухоли при наличии изъязвления эпидермиса над ней М43.00.1.1.5. Ультразвуковое исследование первичной опухоли с целью определения ее толщины и глубины инвазии М43.00.1.1.6. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов регионарного лимфатического коллектора М43.00.1.1.7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства М43.00.1.1.8. Рентгенография органов грудной клетки М43.00.1.1.9. Консультация заведующего отделением М43.00.1.1.10. Консилиум хирурга и химиотерапевта М43.00.1.1.11. ЭКГ стандартная М43.00.1.1.12. Консультация терапевта М43.00.1.1.13. Консультация анестезиолога М43.00.1.1.14. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпитализации) М43.00.1.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ М43.00.1.2.1. Консультация гинеколога М43.00.1.2.2. Консультация специалистов (эндокринолога и др.) М43.00.1.2.3. Консультация офтальмолога М43.00.1.2.4. Компьютерная томография головного мозга М43.00.1.2.5. Компьютерная томография органов брюшной полости М43.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Примечание. Исследования, упомянутые в пп. М.43.00.1.3.1, М43.00.1.3.2, М43.00.1.3.3, М43.00.1.3.4, М43.00.1.3.5, выполняют до начала обследования М43.00.1.3.1. Определение группы крови М43.00.1.3.2. Исследование крови на резус-фактор М43.00.1.3.3. Реакция Вассермана М43.00.1.3.4. Определение антител к ВИЧ М43.00.1.3.5. Исследование крови на наличие австралийского антигена М43.00.1.3.6.1. Клинический анализ крови (не менее Зраз: до операции, после операции, перед выпиской) М43.00.1.3.6.2. Клинический анализ крови при химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения М43.00.1.3.7.1. Общий анализ мочи (не менее 3 раз: до операции, после операции, перед выпиской) М43.00.1.3.7.2. Общий анализ мочи при химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения М43.00.1.3.8. Биохимическое исследование сыворотки крови (не менее 2 раз — общий белок, глюкоза, холестерин, мочевина билирубин, калий, натрий, креатинин, АлАТ, АсАТ) М43.00.1.3.9. Биохимическая коагулография Часть П. Частная онкология М43.00.1.3.10. Исследование крови на сахар М43.00.1.3.11. Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли М43.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов М43.00.1.3.13. Гистологическое исследование биопсийного материала М43.00.1.3.14. Изготовление и полное патоморфологическое исследование операционного материала М43 00.1.3.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов 8.2.9. Лечение Лечение меланомы кожи осуществляется с использованием хирургического, лучевого, лекарственного, комбинированного и комплексного методов. Хирургическое лечение проводится на первичном очаге опухоли и на зонах регионарного метастазирования. Показанием к хирургическому лечению, как самостоятельному методу служат следующие стадии заболевания: pTi_4NoM0. Особенностями хирургического вмешательства на первичном очаге являются общее обезболивание, широкое иссечение опухоли с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией или апоневрозом. Разрез кожи должен отступать от краев опухоли на 3-6 см. При опухолях у естественных отверстий разрезы ограничивают 2-3 см. Если опухоль располагается на пальцах, приходится прибегать к их ампутации. Для закрытия дефекта тканей используют различные методы пластических операций. Регионарная лимфаденэктомия выполняется в следующих случаях: pT4N0Mo, любая TNi_2M0. ЭТО вмешательство выполняют в различные сроки. Если клинически имеется поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, то их удаляют одномоментно с первичным очагом. Если регионарные метастазы появляются после удаления первичного опухолевого очага, лимфаденэктомия проводится отсрочено, как самостоятельное вмешательство. Если регионарные лимфатические узлы клинически не поражены метастазами, то допустимо их профилактическое удаление как одномоментно с первичным очагом, так и через 2-3 недели после операции на первичном очаге и гистологического исследования удаленной опухоли (отсроченная лимфаденэктомия). Типичные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате (лимфаденэктомии) — это подмышечно-подключичная, пахово-бедрен-ная, расширенная бедренно-пахово-подвздошная, парааортально-подвздошно-паховая, а также операция Крайла, фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Лучевую терапию при меланоме применяют как этап комбинированного лечения, чаще в предоперационном периоде. В качестве источника излучения используют близкофокусную рентгенотерапию. Облучение первичной опухоли проводят в суммарной очаговой дозе 100-120 Гр. На зоны регионарного метастазирования применяют дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 30-40 Гр. |