УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 7. Деонтология в онкологии наличии у него злокачественного новообразования. В таких случаях у врача нередко наблюдается неосознанная негативная реакция. С заключением нужно быть весьма осторожным, так как жалобы больных иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью. Не следует сразу пытаться разубеждать больного, лучше сначала получить достаточно веские контраргументы. На диагнозе «канцерофобия» можно остановиться только после того, как наличие опухоли полностью исключено в результате всестороннего обследования. 7.6. ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ СТУДЕНТОВ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ А. А. Шайн (1992) сформулировал строгие деонтологические правила, которых должен придерживаться студент во время пребывания в онкологической клинике. Студент не должен являться для больного источником неблагоприятной информации. Он не имеет права говорить больному о диагнозе, о сомнительном или неблагоприятном прогнозе болезни. Следует помнить, что все сведения о диагнозе, методах лечения и прогнозе могут исходить только от лечащего врача. Студент не должен сообщать конкретных данных о результатах исследований, демонстрировать больным рентгеновские снимки и т.д. Это может создать у больного превратное представление об имеющихся у него нарушениях и затруднить работу врача с пациентом. Имея доступ к медицинской документации, студент должен исключить возможность ознакомления больного с историей болезни и другими медицинскими документами. Курация больных В процессе общения с курируемым больным перед студентом стоит задача помочь врачу в курации больного, в том числе успокоить пациента, вселить в него надежду. Неряшливый внешний вид, мятый и грязный халат, бестактное поведение, громкие разговоры или смех вызывают отрицательные эмоции у больных и препятствуют установлению контакта с ними. Студент должен уметь оценить психическое состояние, своевременно заметить отклонения от нормы в реакции больного на ту или иную ситуацию, попытаться успокоить его, поставить в известность лечащего врача. Информировать родственников больного о характере заболевания, предполагаемом лечении и прогнозе студент не имеет права. По всем этим вопросам он должен направить родственников пациента к лечащему врачу. Доклады на обходах Докладывая о больных, запрещается в палате употреблять термины «злокачественная опухоль», «рак», «саркома», «метастазы» и т.д. Вместо них нужно использовать слова-эвфемизмы, мало что значащие для больного: «заболевание», «органическая патология», или же называть то заболевание, на которое ориентировал больного лечащий врач. Часть I. Общая онкология Больные очень внимательно прислушиваются не только к сообщаемым во время обхода сведениям, но даже к интонации голоса докладывающего. Доклад о больном должен быть кратким, но одновременно четким и ясным. В нем нужно отразить жалобы, основные данные из анамнеза, результаты исследований, подтверждающие диагноз, характер планируемого или проведенного лечения, течение и особенности послеоперационного периода. Нельзя на обходах заострять внимание на ошибках врачей, допущенных до поступления больного в клинику, выражать сожаление, что больной поздно обратился за помощью, говорить о плохом качестве рентгеновских снимков и т.д. Все сведения, о которых больной не должен быть информирован, докладываются вне палаты. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Дайте определение понятия «деонтология». 2. Назовите черты врача, положительно характеризующие его как профессионала. 3. Охарактеризуйте принципы деонтологии в онкологии. 4. Какие различаются типы высшей нервной деятельности, и как связаны с ними реакции больного на онкологическое заболевание? 5. Какова тактика врача по отношению к больному с подозрением на наличие злокачественной опухоли? 6. Какова тактика врача по отношению к больным, подлежащим радикальному лечению? 7. Какие могут быть мотивы отказов больных от лечения? 8. Какова тактика врача по отношению к больным, излеченным от рака? 9. Охарактеризуйте тактику врача по отношению к больным с распространенными формами злокачественных новообразований. 10. Что включает в себя понятие «паллиативная помощь онкологическим больным»? 11. Назовите основополагающие принципы паллиативной помощи. 12. Охарактеризуйте принципы ведения беседы с онкологическим больным, при этом особое внимание уделите «активному слушанию» как важному принципу выявления и решения проблемы. 13. Каких принципов и приемов общения следует придерживаться врачу, сообщая неприятные новости пациенту? 14. Насколько велика роль прикосновения в психологической поддержке больных? 15. Каких принципов следует придерживаться врачу при информировании родственников больного о диагнозе? 16. Что такое канцерофобия и как следует вести себя врачу по отношению к пациенту с этим состоянием? 17. Каких правил поведения должен придерживаться студент, находясь в онкологической клинике (курация больных, доклады на обходах)? Часть II ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ Гпава 8. Рак кожи и меланома Гпава 9. Опухоли головы и шеи Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы Глава 11. Рак легкого Глава 12. Рак пищевода Глава 13. Рак желудка Гпава 14. Рак ободочной кишки Глава 15. Рак прямой кишки Глава 16. Рак печени Глава 17. Рак поджелудочной железы Гпава 18. Опухоли костей и мягких тканей \ пслм 19. Лимфогранулематоз Г лава 8 РАК КОЖИ И МЕЛАНОМА 8.1. РАК КОЖИ 8.1.1. Заболеваемость Рак кожи составляет приблизительно 10 % в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России. Заболеваемость раком кожи в динамике имеет тенденцию к росту— в 1992 г. соответствующий интенсивный показатель составлял 23,9 на 100 ООО населения, в 2001 г. — 34,4 на 100 000 населения. Прирост за десять лет составил 44 %, среднегодовой темп прироста — 4,4 % (Чиссов В. И. и др., 2003). Рак кожи одинаково часто поражает людей обоего пола и встречается преимущественно в пожилом возрасте. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака кожи в России в 1992 г. составлял 66,3 года, в 2001 г. — 67,4 года. Чаще болеют лица со светлой кожей, проживающие в южных странах и областях и проводящие много времени на открытом воздухе. Наибольшие показатели заболеваемости раком кожи в России в 2001 г. были зарегистрированы в Южном Федеральном округе — Республике Адыгея (69,6 на 100 000 населения), Астраханской области (58,6 на 100 000 населения), Ставропольском крае (57,6 на 100 000 населения). Показатели смертности от рака кожи являются одними из самых низких среди остальных нозологических форм злокачественных новообразований. В 1992 г. интенсивный показатель смертности населения России от новообразований кожи составлял 2,2 на 100 000 населения, в 2001 г. —3,1 на 100 000 населения. 8.1.2. Способствующие факторы Среди факторов, способствующих возникновению рака кожи, прежде всего следует отметить продолжительное и интенсивное воздействие на кожу солнечного излучения. Этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что почти в 90 % случаев рак кожи локализуется на открытых участках кожи области головы и шеи, наиболее интенсивно подвергающихся инсоляции. Местное воздействие Глава 8. Рак кожи и меланома различных групп химических соединений, обладающих канцерогенным влиянием (мышьяк, горюче-смазочные материалы, деготь), ионизирующее излучение также относятся к факторам, способствующим возникновению рака кожи. Механические и термические травмы кожи, приводящие к образованию рубцов, на фоне которых возможно развитие злокачественного процесса, можно отнести к факторам, повышающим риск возникновения новообразований кожи. 8.1.3. Факультативный и облигатный предраки кожи Возникновению рака кожи предшествуют различные предопухолевые заболевания и патологические процессы, которые называют предраками. Облигатные предраки почти всегда подвергаются злокачественной трансформации. К обли-гатным предракам кожи относят следующие заболевания: ♦ пигментная ксеродерма; ♦ болезнь Боуэна; ♦ болезнь Педжета; ♦ эритроплазия Кейра. Факультативные предраки иногда могут перейти в рак при стечении определенных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. К факультативным предракам относятся: ♦ кожный рог; ♦ кератоакантома; ♦ старческий (солнечный, актинический) кератоз; ♦ старческая (себорейная) кератома; ♦ поздние лучевые язвы; ♦ трофические язвы; ♦ мышьяковистые кератозы; ♦ рубцы; ♦ поражения кожи при туберкулезе, системной красной волчанке, сифилисе. Рассмотрим более подробно характеристику отдельных форм предраковых заболеваний кожи. Пигментная ксеродерма является заболеванием с аутосомно-рециссивным типом наследования. Первые ее проявления наблюдаются в раннем детском возрасте. Для нее характерна патологическая чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению. В течение заболевания выделяют 3 периода: 1) эритемы и пигментации; 2) атрофии и телеангиэктазий; 3) новообразований. Открытые участки тела, подвергающиеся действию солнечного света, при пигментной ксеродерме покрываются веснушками и красными пятнами. Даже кратковременное пребывание на солнце приводит к отечности и гиперемии кожи. В дальнейшем эритематозные пятна увеличиваются в размерах и темнеют. Появляется шелушение и атрофия кожи. Кожа приобретает пестрый вид за счет Часть П. Частная онкология чередования красных и коричневых пятен, Рубцовых изменений, атрофичных участков и телеангиэктазий. В последующем обнаруживаются папилломы, фибромы. Малигнизация пигментной ксеродермы в рак, меланому или саркому наступает в 100 % случаев. Большая часть больных умирает в возрасте 15-20 лет. Болезнь Боуэна. Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Поражаются любые участки тела, но чаще туловище. Проявляется в виде одиночной бляшки бледно-розового или фиолетового цвета до 10 см в диаметре. Края опухоли четкие, немного возвышаются над уровнем кожи, поверхность покрыта корочками и шелушится, местами эрозирована и атрофична. Заболевание характеризуется медленным ростом очага поражения. Болезнь Боуэна в 100 % случаев перерождается в плоскоклеточный рак и может сочетаться с раком внутренних органов. Эритроплазия Кейра является вариантом болезни Боуэна с локализацией на слизистых оболочках. Чаще болеют мужчины, не подвергавшиеся циркумци-зии. Является достаточно редким заболеванием. Макроскопически проявляется в виде бляшки ярко-красного цвета с резкими границами, слегка приподнятыми краями. При переходе в плоскоклеточный рак границы бляшки становятся неровными, появляется эрозия, а затем язва, покрытая фибринозной пленкой или геморрагическими корками. Болезнь Педжета наиболее часто локализуется в области соска молочной железы, реже — в области гениталий, в промежности, в подмышечных впадинах. Макроскопически представляет собой красного или вишневого цвета, овальной формы, с четкими границами бляшку. Поверхность бляшки эрозирована, мокнет, местами покрыта корками. Больных беспокоит жжение и зуд. При поражении молочной железы характерны односторонность поражения, втяжение соска и серозно-кровянистые выделения из него. Это особая разновидность рака. Раковые клетки (клетки Педжета) находятся в эпидермисе и в протоках потовых или молочных желез. В дерме наблюдаются только признаки хронического воспаления. Старческий (солнечный, актинический) кератоз наблюдается чаще у мужчин старше 50 лет и локализуется на открытых участках тела. Выглядит как скопление ороговевших чешуек желто-коричневого цвета, округлой формы, не более 1 см в диаметре. Удаление чешуек болезненно и затруднено, так как они спаяны с подлежащей кожей. При снятии чешуек обнажается эрозивная поверхность или атрофичное пятно. О злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак свидетельствует появление зуда, болезненности, инфильтрации, изъязвления и кровоточивости в области очага поражения. Старческая (себорейная) кератома — это часто встречающаяся улиц пожилого и старческого возраста эпителиальная опухоль. Располагается на закрытых участках тела. Очаги поражения множественные, растут медленно, достигая 1-2 см в диаметре. Старческая кератома представляет собой плоскую или бугристую бляшку, овальной или круглой формы, с четкими границами, коричневого или серо-черного цвета. Поверхность бляшки покрыта легко снимаемыми жирными корками, мелкобугристая, так как содержит роговые кисты (закупоренные волосяные фолликулы). Малигнизация старческой кератомы Глава 8. Рак кожи и меланома наступает редко. Для малигнизации характерно появление эрозии на поверхности и уплотнение ее основания. Кожный рог рассматривают как вариант старческого кератоза. Чаще возникает в местах частого травмирования кожи. Представляет собой плотное цилиндрическое или конусовидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, желто-коричневого или серого цвета, плотно спаянное с подлежащей кожей. Отличается медленным ростом, может достигать 4-5 см в высоту. При малигнизации в области основания кожного рога появляются краснота, уплотнение и болезненность. 8.1.4. Меры профилактики рака кожи 1. Своевременное лечение предраковых заболеваний кожи. 2. Исключение длительной и интенсивной инсоляции. 3. Соблюдение техники безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения. 4. Соблюдение мер безопасности при производстве химических веществ (азотной кислоты, бензола, поливинилхлорида, пестицидов, пластмасс, фармацевтических препаратов). 5. Соблюдение мер личной гигиены при работе с продуктами бытовой химии. 8.1.5. Гистологические разновидности рака кожи Рак кожи исходит из клеток росткового слоя эпидермиса. Базально-клеточныи рак (базалиома) составляет до 75 % всех раковых заболеваний кожи. Его клетки имеют сходство с клетками базального слоя кожи. Опухоль отличается медленным, местно-деструирующим ростом, не метастазирует. Может прорастать и разрушать окружающие ткани. В 90 % случаев располагается на лице. Могут наблюдаться первично-множественные базалиомы. Плоскоклеточный рак встречается значительно реже базально-клеточного и часто развивается на фоне хронических заболеваний кожи. Состоит из атипичных клеток, напоминающих шиповатые. Опухоль может локализоваться на любых участках кожи. Обладает инфильтративным ростом и способна к метастазированию. Лимфогенно метастазирует в регионарные лимфатические узлы в 5-10 % случаев. Гематогенными метастазами чаще поражаются легкие и кости. Еще реже встречаются аденокарциномы кожи, возникающие из потовых и сальных желез кожи. 8.1.6. Стадии рака кожи Стадирование рака кожи проводится согласно Международной клинической классификации по системе TNM (1997). КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Т — первичная опухоль ♦ тх — ♦ То — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, первичная опухоль не определяется. Часть П. Частная онкология ♦ Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). ♦ Ti — опухоль до 2 см в наибольшем измерении. ♦ Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении. ♦ Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении. ♦ Т4 — опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры, хрящ, мышцы, кости. Примечание. В случае синхронного развития множественных опухолей классификация проводится по наибольшей, а число опухолей указывается в скобках — Т2 (5). N — регионарные лимфатические узлы ♦ Nx— недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. ♦ No — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. ♦ Ni — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами. М — отдаленные метастазы ♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ♦ М0 — нет признаков отдаленных метастазов. ♦ Mi — имеются отдаленные метастазы. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ pTNM Категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М. G — гистопатологическая дифференцировка ♦ Gx — степень дифференцировки не может быть установлена. ♦ Gi — высокая степень дифференцировки. ♦ G2 — средняя степень дифференцировки. ♦ G3 — низкая степень дифференцировки. ♦ G, недиффернцированные опухоли. Группировка по стадиям
8.1.7. Клинические варианты базалиом и плоскоклеточного рака Базально-клеточный рак Выделяют следующие клинические формы базалиом: узловую, поверхностную, язвенную, рубцовую. Клиническая картина базалиомы зависит от расположения |