клиническая фармакология для стоматологов. Учебник для студентов стоматологических факультетов
 Скачать 2.43 Mb.
|
Глава 20. Боль, анальгезия, анальгетики.Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани. Определение «боль» охватывает:
Классификация болевых синдромов по этиологии (IASP): 1. Ноцицептивная.
Изначально ноцицептивная боль носит защитный характер, но при длительном раздражении (более 3 месяцев) становится фактором, отягощающим течение основного заболевания, формируя хронический болевой синдром. 2. Нейропатическая. Возникает на этапах передачи нервного импульса от болевого рецептора (ноцицепторов) в нейроны спинного мозга и вышележащие отделы ЦНС. 3. Психогенная. Возникает в ответ на индивидуально значимые психологические воздействия. В зависимости от длительности боль подразделяется на острую и хроническую. Лечебная тактика при этом различается. Наиболее частые случаи боли:
Боль в практике стоматолога встречается в 15-25% посещений. Активирующим ее фактором является, прежде всего, страх посещения врача и какого-либо вмешательства. Среди причин боли в стоматологии можно выделить следующие:
Анальгетики – это препараты, избирательно подавляющие болевую чувствительность, что позволяет им без выключения сознания купировать или снижать интенсивность боли вне зависимости от ее генеза. Все анальгетики подразделяются на две основные группы: наркотические и ненаркотические: 1. Наркотические анальгетики (см. также Главу 19) – агонисты опиатных рецепторов (морфин, кодеин, тримепиридин, фентанил), – агонисты-антагонисты или частичные агонисты опиатных рецепторов (буторфанол, пентазоцин, бупренофин), – агонисты опиатных рецепторов со смешанным механизмом действия (трамадол). 2. Ненаркотические анальгетики – НПВП (см. также Главу 20) – с обезболивающим действием и слабой противовоспалительной активностью (анальгетики-антипиретики), – с противовоспалительным и обезболивающим действием. 3. Комбинированные препараты – НПВП + опиоид слабого действия (кодеин), – НПВП + барбатурат (фенобарбитал), – НПВП + кофеин и/или витамин C, – НПВП + протектор слизистой оболочки ЖКТ (диклофенак + мизопростол), комбинация двух ненаркотических анальгетиков. Применение анальгетиков в стоматологии. Выбор анальгетика зависит от причины, типа (соматическая, нейропатическая, висцеральная), характера (острая, хроническая) и интенсивности боли, а также противопоказаний и факторов риска развития нежелательных действий. Типы боли и причины ее развития.Соматическая боль развивается при поражении мягких тканей, костей, зубов, суставов, растяжении связок и сухожилий. Нейропатическая боль возникает как результат повреждения (сдавления) нервных структур. Висцеральная боль – результат поражения и перерастяжение полых и паренхиматозных органов, канцероматоза серозных оболочек, асцита. НПВП наиболее эффективны при соматических и нейропатических болях, тогда как при висцеральном типе обезболивание достигается только применением наркотических анальгетиков. Принципы выбора анальгетика при острой боли см. в табл. 20.1. Таблица 20.1. Выбор анальгетика при острой боли.
Боль считается хронической, если она длиться 6 месяцев и более. В стоматологии это наблюдается при онкологических заболеваниях, невритах тройничного нерва, хронических заболеваниях СОПР. В этих случаях приобретает особую важность безопасность лечения. В то же время, отказ от применения наркотических анальгетиков из-за опасения развития толерантности и зависимости у онкологических больных не оправдан. При синдроме хронической боли комитетом экспертов ВОЗ рекомендован план поэтапного лечения в зависимости от интенсивности боли (рис. 20.1): I этап. Несильная боль – ненаркотический анальгетик (парацетамол, аспирин, ибупрофен); II этап. Умеренная боль – комбинация ненаркотического анальгетика и опиатного анальгетика слабого действия (кодеин, трамадол); III этап. Сильная боль – комбинация ненаркотического и сильного наркотического анальгетика (морфин, бупренорфин). Рис. 20.1. Поэтапное лечение хронического болевого синдрома. При проведении обезболивающей терапии хронического болевого синдрома следует:
При терминальных состояниях у онкологических больных основная цель лечения – облегчение болей, и развитие толерантности и зависимости не имеет существенного значения. Как при остром, так и при хроническом болевом синдроме широко используются комбинированные анальгетические препараты, эффективность и безопасность которых представлена в таблице 20.3. Таблица 20.3. Эффективность и безопасность комбинаций анальгетических препаратов.
Препараты Ацетаминофен (парацетамол, калпол, панадол) – Таблетки по 0,12 г; 0,125 г; 0,25 г; 0,3 г; 0,5 г. Суспензия и сироп 120 мг/5 мл. Раствор для приема внутрь 120 и 125 мг/5 мл. Взрослые: внутрь 0,5-1,0 г 4-6 раз/сут. Дети: внутрь 10-15 мг/кг 4-6 раз/сут. По уровню анальгезирующего и жаропонижающего действия практически равноценен аспирину. В отличие от него парацетамол обладает минимальным и клинически не значимым противовоспалительным эффектом. Это обусловлено тем, что парацетамол больше подавляет синтез простагландинов в ЦНС, чем в периферических тканях. Хорошо всасывается при приеме внутрь и ректально. Максимальная концентрация в крови развивается через 0,5-2 ч после введения. Метаболизируется в печени в 2 стадии: сначала под действием ферментных систем цитохрома Р-450 образуются промежуточные метаболиты, которые затем расщепляются при участии глютатиона. Период полувыведения - 2-2,5 ч. Парацетамол считается одним из наиболее безопасных НПВС. В отличие от аспирина он не вызывает синдром Рея, не обладает гастротоксичностью, не влияет на агрегацию тромбоцитов. В отличие от пиразолонов и пиразолидинов не вызывает агранулоцитоз и апластическую анемию. Аллергические реакции наблюдаются редко. Однако при длительном систематическом приеме возможно развитие анальгетической нефропатии и почечной недостаточности. Одномоментный прием парацетамола в дозе более 10 г у взрослых или более 140 мг/кг у детей ведет к тяжелому поражению печени. Причина - истощение запасов глютатиона и накопление промежуточных продуктов метаболизма парацетамола, обладающих гепатотоксичностью. Симптомы отравления появляются на 2-3 день: тошнота, рвота, нарушение свертывания крови, повышение активности трансаминаз, иногда желтуха. Возможен летальный исход. Меры помощи: промывание желудка с использованием активированного угля, ацетилцистеин (донатором глютатиона) - внутрь 20% раствор, глюкоза в/в, при увеличении международного нормализованного отношения (МНО) более 2,5 препараты витамина К1 (фитоменадион – внутримышечно 1-10 мг), нативная плазма, факторы свертывания крови. Форсированный диурез, перитонеальный диализ и гемодиализ при отравлении парацетамолом неэффективны. Нельзя применять антигистаминные препараты, глюкокортикоиды и фенобарбитал, усиливающие образование гепатотоксичных метаболитов. В стоматологии парацетамол может рассматриваться как альтернатива аспирину для купирования послеоперационной зубной боли, например, у пациентов со склонностью к кровотечениям, при бронхиальной астме, а также у детей. Широко используется при других болевых синдромах и в качестве антипиретика. Отмечена дозозависимость анальгезирующего эффекта: 1000 мг как правило более эффективны, чем 650 мг. Метамизол натрий (анальгин, дипирон) – Таблетки по 0,1 г и 0,5 г, ампулы по 1 и 2 мл 50% р-ра. Взрослые: внутрь 0,5-1,0 г 3-4 раза/сут, в/м или в/в по 2-5 мл 50% р-ра 2-4 раза/сут. Дети: 5-10 мг/кг 3-4 раза/сут. Обладает выраженным анальгезирующим эффектом, который обусловлен преимущественно центральными механизмами, в частности, нарушением проведения болевых импульсов в спинном мозге. Не обладает противовоспалительным действием. Быстро и практически полностью всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови развивается через 1-2 ч, период полувыведения - 2,5 ч. В стоматологии может использоваться для купирования зубной боли. При необходимости оказания быстрого эффекта вводится парентерально. Поскольку метамизол является пиразолоновым производным, при его использовании существует потенциальный риск развития апластической анемии или агранулоцитоза. В связи с этим метамизол не следует назначать пациентам с нарушениями кроветворения и сочетать с другими гематотоксичными препаратами. Контрольные вопросы 1. Выберите препарат для купирования послеоперационой зубной боли средней интенсивности для взрослого пациента без факторов риска:
2. Выберите препарат для купирования послеоперационой зубной боли средней интенсивности для взрослого пациента с геморрагическим диатезом:
3. Выберите препарат для купирования послеоперационой зубной боли высокой интенсивности для взрослого пациента без факторов риска:
4. Какие нежелательные действия наиболее характерны для метамизола натрия?
5. Назначение какого НПВП показано для купирования несильной боли после стоматологического вмешательства у пациента среднего возраста без факторов риска?
6. Какое утверждение неправильно относительно парацетамола?
|