клиническая фармакология для стоматологов. Учебник для студентов стоматологических факультетов
 Скачать 2.43 Mb.
|
Раздел 2. Клиническая фармакология отдельных групп лекарственных препаратов.Глава 16. Средства для общей анестезии.Под наркозом (общей анестезией) понимают искусственно вызванный глубокий сон (контролируемую и обратимую потерю чувствительности и сознания), при котором имеет место анальгезия, амнезия, подавление вегетативных рефлексов и релаксация скелетных мышц. В зависимости от применяемого препарата и режима его дозирования степень выраженности этих эффектов может быть разной, что используется в различных клинических ситуациях и определяется, прежде всего, объемом и длительностью планируемого хирургического вмешательства. Необходимая глубина наркоза контролируется по рефлексам, тонусу мышц, реакции сердечно–сосудистой и дыхательной систем. В современной анестезиологии наиболее часто используют комбинацию средств для наркоза с наркотическими анальгетиками, бензодиазепинами, нейролептиками, миорелаксантами, что позволяет обеспечить быстрое и плавное введение в наркоз, достаточно быстрое выведение из него, достижение адекватного обезболивания (иногда при сохраненном сознании) при минимально возможном риске развития нежелательных эффектов. Средства для наркоза представлены химическими соединениями различных классов, однотипно воздействующими на различные нейроны, что проявляется их угнетением. Показания к применению в стоматологии:
Классификация. В зависимости от пути введения общие анестетики делятся на две группы – средства для ингаляционного наркоза и средства для неингаляционного наркоза (табл. 16.1) Таблица 16.1. Классификация общих анестетиков по пути введения.
* Эфир диэтиловый сегодня представляет лишь исторический интерес, поскольку современные общие анестетики значительно безопаснее и лучше управляемы. Механизм действия общих анестетиков до конца не изучен. Основу большинства их клинических эффектов составляет способность угнетать межнейронную передачу в ЦНС. Известно, что они изменяют проницаемость ионных каналов, повышают порог возбуждения клеток, подавляют спонтанную и стимулированную активность нейронов. Ингаляционные анестетики повышают порог возбудимости путем активации калиевых токов. Ряд неингаляционных средств для наркоза, в частности, барбитураты взаимодействуют с ГАМК-бензодиазепин-барбитуровым рецепторным комплексом, потенцируя влияние ГАМК. Основные терапевтические эффектыЧувствительность разных нейронов к общим анестетикам различна и находится в прямой зависимости от дозы препарата. В низких концентрациях средства для наркоза действуют на клетки в дорсальных рогах спинного мозга, прерывая сенсорную, в том числе болевую, передачу по спиноталамическому тракту. В более высоких концентрациях средства для наркоза действуют на клетки ретикулярной формации, что ведет к подавлению ее активирующей функции и развитию хирургической стадии наркоза. Дальнейшее повышение концентрации анестетика сопровождается депрессией дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Традиционно выделяемые стадии наркоза: анальгезия, возбуждение, хирургический наркоз и угнетение (паралич) центров продолговатого мозга были описаны много лет назад при наблюдении действия первого вошедшего в клиническую практику общего анестетика – диэтилового эфира. При современных методах анестезии первая и вторая стадия часто клинически не проявляются. Надежными признаками наступления стадии хирургической анестезии служат угнетение роговичного рефлекса при сохранении равномерного по частоте и глубине дыхания. Фармакокинетика.А. Ингаляционные анестетики. Глубина наркоза находится в прямой зависимости от содержания ингаляционного анестетика в ткани мозга. В свою очередь поступление препаратов в мозговую ткань и поддержание их концентрации на постоянном уровне зависит от парциального давления (напряжения) средства в крови. Парциальное же давление ингаляционного анестетика в артериальной крови определяется рядом факторов, среди которых можно выделить:
Эффективность ингаляционного анестетика и ее зависимость от дозы можно оценить с помощью условной величины – минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Под МАК понимают концентрацию (процентное содержание анестетика в альвеолярной газовой смеси), при которой у половины пациентов достигается отсутствие реакции на воздействие повреждающего фактора. Чем слабее анестезирующее действие препарата, тем больше этот показатель. Например, даже дыхание чистым динитрогеном оксидом не позволяет добиться у половины пациентов отсутствие реакции на повреждение (то есть даже концентрация анестетика в дыхательной смеси, равная 100 об. %, оказывается для динитрогена оксида меньше МАК). Введение данного критерия позволило количественно оценить действие ряда факторов на анестезию. МАК снижается с возрастом, при назначении наркотических анальгетиков, седативных, снотворных препаратов, а, следовательно, в этих случаях доза ингаляционных анестетиков должна быть снижена. Основные фармакокинетические характеристики ингаляционных анестетиков представлены в таблице 16.2. Таблица 16.2. Фармакокинетические характеристики ингаляционных анестетиков.
* – отношение содержания анестетика в ткани мозга и в крови (отражает сродство анестетика к мозговой ткани); **– превышение МАК 100 об. %, чего реально быть не может, свидетельствует о том, что в применяемых концентрациях динитрогена оксид обладает очень слабой анестезирующей активностью. После прекращения подачи ингаляционного анестетика с вдыхаемой смесью его концентрация в мозге прогрессивно снижается, и пациент выходит из наркоза. На скорость выхода влияют те же факторы, что и на индукцию и поддержание анестезии. Ингаляционные анестетики плохо растворимые в крови выводятся из организма быстрее, чем хорошо растворимые. Чем дольше длилась анестезия, тем медленнее снижается парциальное давление препарата, за счет фракции анестетика аккумулированной в тканях, и тем дольше пациент выходит из наркоза. Основная часть ингаляционного анестетика выводится через легкие с выдыхаемым воздухом, но и ферментные системы печени принимают участие в их метаболизме. Например, до 15-20% галотана метаболизируется в печени с образованием трифторуксусной кислоты, ионов брома и хлора. В условиях гипоксии возможно образование свободного радикала хлортрифторэтила, который обладает гепатотоксичным действием. До 2-3% энфлурана так же подвергается печеночному метаболизму с образованием небольших количеств дифторметоксифторуксусной кислоты и ионов фтора. Метаболиты выводятся почками. Динитрогена оксид в организме человека не метаболизируется. Б. Неингаляционные анестетики Быстрое наступление эффекта неингаляционных средств для наркоза обусловлено их липофильностью (тиопентал натрий, кетамин) либо быстрым приобретением в плазме липофильных свойств (гексенал). Растворяясь в жирах, они легко проникают через гематоэнцефалический барьер и создают высокие концентрации в ЦНС. Их быстрое перераспределение в другие, хуже кровоснабжаемые ткани определяет кратковременность эффекта. Большинство неингаляционных анестетиков мало связываются с плазменными белками, кроме тиопентала натрия, у которого этот эффект достигает 75%. Последнее требует быстрого введения начальной дозы, чтобы достичь высокой концентрации свободной фракции препарата и быстрой индукции наркоза. Все препараты этой группы метаболизируются печенью, а метаболиты выводятся почками. Медленный метаболизм тиопентала натрия и его способность к депонированию в жировой ткани и мышцах обусловливают легкость развития кумуляции, что сопровождается длительной анестезией, развитием нежелательных эффектов и является серьезным осложнением послеоперационного периода. Водорастворимый фенол пропофол при повторных инъекциях или продолжительной инфузии не кумулирует. Нежелательные действияА. Ингаляционные анестетики В большей или меньшей степени все ингаляционные анестетики обладают системными эффектами, которые наименее выражены у динитрогена оксида. Однако при определенных клинических ситуациях возможно развитие кардиодепрессивного и некоторых других нежелательных действий этого анестетика. Анестетики-летучие жидкости (табл. 16.3) снижают АД, но если при использовании галотана и, в меньшей степени, энфлурана это происходит за счет падения сердечного выброса (значительное снижение сократимости миокарда), то изофлуран вызывает уменьшение ОПСС (кардиодепрессивный эффект у него выражен в меньшей степени). Снижение сократимости миокарда пропорционально дозе анестетика. Стимулирующее действие операции, гиперкапния уменьшают кардиодепрессивное действие этих препаратов. Галотан вызывает брадикардию, у энфлурана этот эффект менее выражен, а на фоне применения изофлурана развивается тахикардия. Наименее активно влияющий на сердечно-сосудистую систему динитроген оксид вызывает симпатическую стимуляцию, которая может уменьшить кардиодепрессивное действие других анестетиков. Так, сочетание галотана и динитрогена оксида вызывает меньшую миокардиальную депрессию, чем анестезия только галотаном. Галотан сенсибилизирует миокард к действию катехоламинов, что может проявляться желудочковыми аритмиями, особенно у больных с ИБС, при сочетанном применении с симпатомиметиками или при исходном повышении уровня катехоламинов, например, у пациентов с феохромоцитомой. Таблица 16.3. Нежелательные эффекты ингаляционных анестетиков - летучих жидкостей.
Ингаляционные анестетики понижают сопротивление сосудов мозга и увеличивают мозговой кровоток и внутричерепное давление. Этот эффект наиболее выражен у галотана и наименее – у динитрогена оксида. В отличие от динитрогена оксида другие ингаляционные анестетики снижают объем дыхания и повышают его частоту, в результате чего уменьшается легочная вентиляция и возрастает парциальное давление углекислого газа. Этот эффект наиболее выражен у изофлурана и энфлурана. ИВЛ нивелирует отрицательное действие ингаляционного анестетика на дыхание. При длительном наркозе в дыхательных путях накапливается слизь (угроза развития ателектазов и пневмонии). Энфлуран и изофлуран раздражают дыхательные пути, что в первом случае может вызвать кратковременное прекращение дыхания с замедлением индукции наркоза, а во втором – ларингоспазм. Ингаляционные анестетики негативно влияют на печеночный и почечный кровоток. Ингаляционные анестетики способны вызвать ряд универсальных синдромов, являющихся грозным осложнением их применения: Злокачественная гипертермия. Редко наблюдаемый генетически обусловленный гиперметаболический синдром (катаболизм в мышцах), проявляющийся гипертермией, мышечной ригидностью, которая возникает, несмотря на применение миорелаксантов, а также тахикардией, артериальной гипертензией, ацидозом, гиперкалиемией, миоглобинурией, олигурией. Лечение включает в себя немедленное прекращение подачи анестетика (смену препарата, наркозного аппарата и скорейшее завершение операции) и симптоматическую терапию (борьбу с гипертермией, ацидозом, электролитными нарушениями и т. п.). Специфическим средством борьбы служит блокатор высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума – дантролен, который в настоящее время в нашей стране не зарегистрирован, что вынуждает ограничиваться применением симптоматических средств. Гепатотоксичность. Осложнения со стороны печени отмечаются в 1 из 35000–40000 случаев анестезии галотаном, а частота острого некроза печени составляет 1 случай на 250000-300000 галотановых наркозов. Однако исследования, анализировавшие большой клинический материал, в частности в рамках программы «Национальное исследование галотана в США» не показали более частого поражения печени при использовании галотана по сравнению с другими ингаляционными анестетиками. Вероятно, гепатотоксическое действие имеет место у пациентов с генетическим дефектом мембраны гепатоцитов, делающим их чувствительными к повреждающему действию галотана. Факторы риска развития гепатотоксического действия:
Нефротоксичность. Неорганический фтор, высвобождающийся при биотрансформации фторсодержащих анестетиков, при достижении концентрации 50 мкмоль/л и более может вызывать повреждение почек с развитием острой почечной недостаточности. Несмотря на то, что нефротоксическое действие описано только после метоксифлуранового наркоза, пациенты с заболеванием почек в анамнезе относятся к группе риска для всех фторобразующих анестетиков. Гематотоксичность. При длительном воздействии динитрогена оксида в условиях недостаточной вентиляции описано развитие мегалобластной анемии, в частности, у работников операционных (окисление динитрогеном оксидом кобальта в молекуле цианокобаламина). Б. Неингаляционные анестетики Диспептический синдром в виде тошноты, реже – рвоты может развиться при применении любого неингаляционного средства для наркоза (реже всех тошноту и рвоту вызывает пропофол). Развиваясь в период пробуждения, диспептический синдром часто сочетается с головной болью. Угнетение дыхательного и вазомоторного центров вплоть до апноэ и коллапса наиболее характерна для передозировки неингаляционных анестетиков. Тем не менее, и в терапевтических дозах барбитураты угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры, способствуют снижению ударного и минутного объемов сердца и АД, а пропофол понижает ОПСС, ЧСС, сердечный выброс и АД, может вызвать брадикардию и кратковременное апноэ. Местнораздражающее действие с развитием повреждения тканей в месте инъекции, флебита, тромбоза, тромбофлебита наиболее характерно для тиопентала натрия и пропофола. Бронхоспастический синдром может развиться во время или после проведения наркоза тиопенталом натрием, пропофолом. Аллергические реакции вплоть до анафилаксии наиболее характерны для гексобарбитала, пропофола. Барбитураты и пропофол вызывают возбуждение блуждающего нерва. При применении кетамина отмечается повышение симпатической активности, что проявляется возрастанием уровня адреналина и норадреналина в плазме крови, увеличением ЧСС, сердечного выброса и некоторым повышением АД. Возможны спазм жевательной мускулатуры, саливация. Могут возникать непроизвольные мышечные подергивания. Кетамин повышает потребность мозга в кислороде и мозговой кровоток, поэтому его не применяют у пациентов с повышенным внутричерепным давлением. После применения кетамина возможны нарушение ориентации, галлюцинации, ночные кошмары, в более отдаленном периоде – депрессии. Премедикация бензодиазепинами уменьшает выраженность этих эффектов. В дозах, превышающих рекомендуемые, пропофол способен подавлять синтез гормонов коры надпочечников. На фоне применения тиопентала натрия возможны ларингоспазм, обильная секреция слизи; снижаются печеночный кровоток и гломерулярная фильтрация. Лекарственные взаимодействияНесмотря на однотипный механизм действия и близкие фармакодинамические эффекты, общие анестетики по-разному взаимодействуют с отдельными лекарствами. При этом взаимодействие может развиваться как во время наркоза, так и при выходе из него. А. Ингаляционные анестетики – см. таблицу 16.4. Таблица 16.4. Лекарственные взаимодействия ингаляционных анестетиков.
Б. Неингаляционные анестетики. Тиопентал натрий. При совместном применении с другими анестетиками, антидепрессантами, противосудорожными, седативными, снотворными препаратами, опиоидными анальгетиками усиливается седативное, кардиодепрессивное, гипотензивное действие и повышается риск угнетения дыхания. При комбинации с гипотензивными препаратами возрастает риск развития гипотензии. Гексобарбитал. При одновременном применении с другими средствами, угнетающими ЦНС (как и у прочих барбитуратов), возможна значительная суммация депрессивного влияния на ЦНС. Кетамин. Усиливает миорелаксацию, вызванную тубокурарином и дитилином. У пациентов, получающих йодсодержащие препараты и гормоны щитовидной железы, возрастает риск развития артериальной гипертензии и тахикардии. Пропофол. Препараты, уменьшающие ЧСС, усиливают риск развития выраженной брадикардии, опиоидные анальгетики – риск развития апноэ. Фармацевтически несовместим с инфузионными растворами других лекарственных средств. Клинические особенности применения анестетиковА. Ингаляционные анестетики Кроме способности вызывать наркоз, общие анестетики обладают еще некоторыми свойствами, которые могут использоваться в терапевтических целях. Так, галотан вызывает бронходилатацию, что используют при угрожающем жизни приступе бронхиальной астмы. Галотан, изофлуран, энфлуран вызывают расслабление мускулатуры матки, тогда как дигидроген оксид не влияет на ее тонус. Однако чаще дополнительные свойства анестетиков служат противопоказаниями к их применению (табл. 16.5). Таблица 16.5. Противопоказания к применению ингаляционных анестетиков.
С особой осторожностью следует применять ингаляционные анестетики у пациентов групп риска:
Применение при беременности. У беременных, подвергавшихся оперативному вмешательству и анестезии по поводу сопутствующего заболевания, повышен риск прерывания беременности, однако неясно, что служит этому причиной – само заболевание, операция, анестезия или же сочетание всех факторов. В первом триместре и в период родов противопоказан галотан. На протяжении всей беременности противопоказан энфлуран. Изофлуран нельзя использовать при абортах (угроза усиления кровотечений). В третьем триместре применение ингаляционных анестетиков может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. Динитрогена оксид ингибирует В12-зависимые ферменты, участвующие в синтезе ДНК, и у беременных назначается с осторожностью. Применение при лактации. Энфлуран противопоказан при кормлении грудью. Галотан проникает в материнское молоко, однако прямых указаний на то, что при лактации его применять нельзя не имеется. Применение у детей динитрогена оксида, галотана, энфлурана, изофлурана допустимо при тщательном мониторировании частоты и глубины дыхания, пульса, АД, рефлексов. Б. Ненгаляционные анестетики При внутривенном введении средств для наркоза анестезия развивается очень быстро и носит кратковременный характер. Поэтому неингаляционные анестетики используются при кратковременных манипуляциях, в качестве средств для вводного наркоза или в комбинации с ингаляционными анестетиками при более длительных вмешательствах. Некоторые из этих препаратов, например барбитураты, пропофол вызывают глубокий сон, угнетая сознание, но не обладают собственно анальгетическим эффектом. Барбитураты вызывают отчетливую миорелаксацию. У них, особенно у тиопентала натрия, имеется выраженная противосудорожная активность и способность понижать метаболизм в клетках головного мозга, потребление ими глюкозы и кислорода. Таблица 16.6. Противопоказания к применению неингаляционных анестетиков.
С особой осторожностью и в меньших дозах кетамин и барбитураты применяют у пациентов групп риска (табл. 16.7). Таблица 16.7. Факторы риска развития нежелательных действий.
Другие неингаляционные анестетики, такие как кетамин, вызывают соматическую анальгезию при неполном угнетении сознания, но не обладают достаточной висцеральной анальгетической активностью. Соматическая анальгезия, вызываемая кетамином, развивается на фоне состояния, напоминающего нейролептанальгезию. При этом отсутствует миорелаксирующий эффект, отмечается невыраженное расслабление мускулатуры бронхов. В фазе наркоза сохраняются рефлексы с глотки и гортанный (клинически очень важно сохранение рвотного и кашлевого рефлексов). На фоне применения пропофола снижается мозговой кровоток и метаболизм, внутричерепное и внутриглазное давление. Препарат обладает определенным противорвотным действием, вследствие чего рвота и тошнота при его использовании развиваются редко. Пробуждение после анестезии наступает быстрее и с меньшими неприятными явлениями, чем при применении барбитуратов. Особенности клинического применения у различных категорий пациентовПрименение при беременности.Тиопентал натрий требует особой осторожности при беременности. Несмотря на то, что гексобарбитал проникает через плацентарный барьер, при беременности он противопоказан только при кесаревом сечении (угроза асфиксии плода). Пропофол противопоказан в акушерской практике (проникает через плацентарный барьер и способен вызвать неонатальную депрессию); можно использовать в I триместре беременности при проведении медицинского аборта. Любой неингаляционный анестетик может вести к угнетению дыхания у новорожденного. Применение при лактации.Тиопентал натрий и пропофол противопоказаны при лактации. Хотя информация об отрицательном влиянии кетамина на вскармливаемого ребенка отсутствует, рекомендуют избегать его назначения в период кормления грудью. Применение у детей.Тиопентал натрий требует особой осторожности при применении у детей. Гексобарбитал у детей применяют только в виде 1% раствора. Пропофол противопоказан детям до 3 лет и не рекомендуется применять в качестве седативного средства у детей при проведении ИВЛ. ПрепаратыА. Ингаляционные анестетики Динитроген оксид (азота закись) оказывает выраженное анальгетическое и слабое анестезирующее действие, имеет высокую МАК. Применяется в смеси с кислородом. Недостатком анестезии динитроген оксидом являются невозможность достижения глубокого сна, наличие стадии возбуждения, отсутствие расслабления жевательных мышц. В дозах, не вызывающих анестезию, используется при кратковременных, малотравматичных вмешательствах. Применяется в комбинации с другими ингаляционными анестетиками для быстрого ввода в наркоз. Обладает высоким профилем безопасности, но у больных с ИБС и гиповолемией может оказывать кардиодепрессивное действие. Может потенцировать угнетение дыхания, вызванное опиоидами. Выпускается в сжиженном (сжатом) виде под давлением 50 атм. (металлические баллоны с надписью «N2O для медицинского применения») по 10 л. Галотан (наркотан, фторотан) – фторированный углеводород, редко вызывающий послеоперационную тошноту и рвоту. Угнетает секрецию слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной мускулатуры, что создает благоприятные условия для работы хирурга-стоматолога в полости рта. Обладает выраженным анестезирующим действием, в низких концентрациях оказывает слабый анальгетический эффект. При гиперкапнии, взаимодействии с симпатомиметиками, некоторыми другими лекарственными препаратами особенно высок риск возникновения аритмий. Несмотря на способность галотана вызывать гиповентиляцию, его используют у больных бронхиальной астмой, так как он оказывает бронходилатирующий эффект, не раздражая слизистую дыхательных путей. При его применении существует риск развития поражения печени и почек. Выпускается в виде раствора для ингаляций и ингаляционной анестезии (флаконы и флаконы-капельницы темного стекла) по 50 и 250 мл. Энфлуран (этран) – фторированный эфир. Его наркотическая активность в 2 раза ниже, чем у галотана. Оказывает сходное с галотаном действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. При его применении существует риск развития судорог, особенно при гиперкапнии. Риск развития поражения печени меньше чем у галотана, возможно поражение почек. Потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов. Выпускается в виде жидкости для ингаляционной анестезии (флаконы темного стекла) по 125 и 250 мл. Изофлуран (форан) – фторированный эфир, пространственный изомер энфлурана. По степени выраженности наркотического эффекта занимает промежуточное положение между галотаном и энфлураном. Его действие быстро развивается и быстро прекращается. Он в меньшей степени метаболизируется в организме, что снижает риск развития токсических эффектов, поэтому препарат рекомендуется к применению у больных с нарушением функции печени и почек. Препарат мало влияет на сократимость миокарда и уровень АД, но на фоне приема бета-адреноблокаторов возможны гипотензивные реакции. Изофлуран обладает противосудорожным действием, уменьшает чувствительность мозга к ишемии и миокарда к катехоламинам. Выпускается в виде жидкости для ингаляционной анестезии (флаконы темного стекла) по 100 мл. Б. Ненгаляционные анестетики Тиопентал натрий (тиопентал, тиопентал-натрия, тиопентал натрий лиофилизированный для инъекций) – анестетик из группы барбитуратов, не обладает анальгетическим действием. Для анестезии используются 1-2,5% растворы, приготовленные непосредственно перед наркозом. Раствор имеет щелочную реакцию и при введении в артерию вызывает спазм, а при его попадании в околососудистую ткань развивается некроз. Применяется в основном в стационаре и крайне редко в условиях поликлиники из-за малой терапевтической широты, способности к кумуляции, сложности дозирования, высокого риска развития нежелательных эффектов. Тиопентал натрий снижает как мозговой кровоток, так и церебральный метаболизм, но последний эффект выражен сильнее, что обеспечивает его церебропротективное действие при гипоксии. Отсутствие повышения мозгового кровотока делает применение тиопентала натрия предпочтительным у больных с внутричерепной гипертензией. Дозу препарата подбирают индивидуально с учетом массы тела, эффекта премедикации, сопутствующих заболеваний. Максимальная доза для взрослых 1,0 г. У детей тиопентал натрий применяют внутривенно капельно, начиная с первых недель жизни, при этом в зависимости от возраста доза колеблется от 2 до 7 мг/кг массы тела. Выпускается в виде лиофилизата, лиофилизированного порошка и порошка для приготовления раствора для инъекций (флаконы) по 0,5 и 1 г. Гексобарбитал (гексенал) – производное барбитуровой кислоты; оказывает снотворное и миорелаксирующее действие; после однократного внутривенного введения состояние наркоза сохраняется до получаса. Применяется для вводного наркоза и для проведения общей анестезии при кратковременных (не более 15-20 мин) операциях; при острых психозах (в том числе алкогольных). Вводится в виде 1–2% (до 2,5–5%) раствора. Высшая суточная доза 1 г. Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора для внутривенного введения и массы пенообразной для приготовления инъекционного раствора (флаконы) по 1 г. Кетамин (калипсол, кетамин) – близок по структуре к галлюциногенам и вызывает так называемую «диссоциированную или разобщающую» анестезию, характеризующуюся кататонией, амнезией и аналгезией. Вводится внутривенно и внутримышечно. При внутривенном введении анестезия развивается через 30-60 секунд и длится 5-15 минут, при внутримышечном – через 2-4 минуты и длится от 12 до 25-40 минут. Кетамин – единственный неингаляционный анестетик, повышающий симпатическую активность. После внутривенного введения максимальная симпатическая стимуляция наблюдается через 2-4 мин и сохраняется 10-20 мин. Начальная доза внутримышечно составляет 4-8 мг/кг, поддерживающая – 3 мг/кг. При внутривенном введении начальная доза составляет 2-3 мг/кг, поддерживающая – 1 мг/кг болюсно или в виде инфузии 2 мг/кг/час. Выпускается в виде 5% раствора для инъекций (ампулы, флаконы, флаконы темного стекла) 2, 5 и 10 мл. Пропофол (диприван, пофол, рекофол) – используется в виде эмульсии, вводимой внутривенно. Как и барбитураты не обладает анальгезирующим действием. Эффект быстро развивается (через 30-60 мин) и быстро заканчивается (после однократного введения сознание восстанавливается через 4 мин), благодаря чему препарат широко применяется в амбулаторной практике. Используется для вводной анестезии, поддерживающей анестезии, для седации при проведении ИВЛ (кроме детей), хирургических и диагностических процедур. Для вводной анестезии для большинства больных до 55 лет средняя доза составляет 1,5-2,5 мг/кг, старше 55 лет – 1-1,5 мг/кг. Для поддержания анестезии либо проводят постоянную инфузию со средней скоростью 4-12 мг/кг/час, либо повторно болюсно вводят по 25–50 мг. Контрольные вопросы1. Какое утверждение в отношении общих анестетиков неправильно?
2. Укажите анестетик, обладающий анальгетическом действием:
3. Какой анестетик обладает аритмогенным нежелательным эффектом?
4. На парциальное давление ингаляционного анестетика в крови влияют все факторы, кроме:
5. Какой эффект не характерен для действия галотана?
6. Риск развития гипотензии при общей анестезии повышается у пациентов, принимающих:
7. Какой из нежелательных эффектов характерен для кетамина?
8. Какой из анестетиков–летучих жидкостей можно применять у пациента, страдающего хроническим гепатитом?
9. Что служит противопоказанием для применения тиопентала натрия?
10. Что не характерно для пропофола?
|