клиническая фармакология для стоматологов. Учебник для студентов стоматологических факультетов
 Скачать 2.43 Mb.
|
Глава 12 ФармакоэпидемиологияФармакоэпидемиология – дисциплина, изучающая применение лекарств и их эффекты на уровне популяций или больших групп людей с целью обеспечения рационального применения наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств. Она возникла в 60-х годах ХХ столетия на стыке двух наук: клинической фармакологии и эпидемиологии, позаимствовав у первой цели, а у второй – методы исследования. Интерес к фармакоэпидемиологическим методам исследования связан с определенными ограничениями в технологии проведения рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности и безопасности лекарственных средств. В последних, как правило, не участвуют дети, беременные, пожилые, часто не учитывается влияние сопутствующих заболеваний, прием других препаратов. Кроме того, рамки рандомизированных клинических исследований не позволяют выявлять редкие, отсроченные эффекты лекарств. Параллельно с ростом интереса к лекарственной безопасности внимание общественности стала привлекать проблема качества применения лекарств. В 60-х годах появились первые исследования, изучавшие “модели” применения лекарственных средств с точки зрения не только медицинских, но и социальных и экономических последствий. Задачи фармакоэпидемиологических исследований.Потребность в проведении фармакоэпидемиологических исследований, как правило, возникает после регистрации лекарственного средства и связана с необходимостью определения соотношения польза/риск при применении препарата в реальной клинической практике. Основными задачами фармакоэпидемиологических исследований являются:
Методы фармакоэпидемиологических исследований.Фармакоэпидемиологические исследования, как правило, являются не экспериментальными. Они могут быть описательными или аналитическими, а по отношению времени изучения явления к моменту его развития – проспективными, ретроспективными и одномоментными. Описательные исследования.Описание случая – сообщение об отдельном клиническом наблюдении, в ходе которого отмечено, например, появление у пациента тех или иных симптомов (чаще нежелательных) после приема некоторого препарата. Из всех эпидемиологических методов считается наименее достоверным, так как не позволяет установить причинно-следственную связь симптомов с приемом лекарства. Однако, описание случая является источником научных гипотез и предпосылкой для проведения дальнейших фармакоэпидемиологических исследований. Исследование серии случаев – сообщение о группе сходных клинических наблюдений (исходов) у пациентов, принимавших определенный препарат. Наличие серии одинаковых случаев повышает вероятность связи явления с приемом соответствующего лекарства. В то же время, отсутствие контрольной группы не позволяет подтвердить достоверность этой связи. Аналитические исследования.В отличие от описательных аналитические исследования предусматривают наличие группы сравнения (контролируемые исследования), что позволяет выявить и оценить связь между применением лекарственного препарата и определенными социально-значимыми явлениями (заболеваемость, смертность, развитие нежелательных эффектов и т.п.) 1. Исследования “случай-контроль” являются ретроспективными. Они наиболее распространены среди фармакоэпидемиологических исследований. В процессе их проведения группу пациентов с уже развившимся исходом (симптомом, заболеванием, нежелательным действием) сравнивают с контрольной группой, не имеющей данного исхода; и оценивают при этом частоту приема соответствующего препарата в каждой из групп. Относительный риск, связанный с воздействием лекарства, оценивается путем определения отношения шансов. 2. Когортные исследования считаются «золотым стандартом» эпидемиологических исследований. Они заключаются в том, что отобранная группа (когорта) пациентов, использующая определенный вид лечения, прослеживается до развития интересующего исхода. Такие исследования могут проспективными – когорты составляются в настоящем времени и наблюдаются в будущем («параллельное когортное исследование») или ретроспективными – когорты выделяются по архивным данным и прослеживаются до настоящего времени («историческое когортное исследование»). В дальнейшем оценивается частота развития и относительный риск данного исхода в группе, получавшей лечение, по сравнению с контрольной группой. Эти исследования являются наиболее дорогостоящими и трудоемкими, требуют большой выборки и, как правило, длительного периода наблюдения. Исследования использования лекарственных средств.Оценка использования лекарственных средств посвящена количественным и качественным аспектам применения лекарств в обществе с точки зрения медицинских, социальных и экономических последствий. Объектом в качественных исследованиях обычно являются дорогостоящие или часто применяющиеся препараты, а также средства с узким терапевтическим диапазоном или группы лекарств с высокой частотой нерациональных назначений. Обзор потребления лекарственных средств предназначен для анализа обоснованности и адекватности применения лекарств. Критериями оценки в обзоре потребления лекарств служат: показания к назначению, рациональность выбора препаратов и режима их применения, необходимость клинического и/или лабораторного мониторинга лекарственной терапии, наличие эквивалентных по эффективности препаратов с лучшим профилем безопасности. В качестве примера можно привести исследование, проведенное в Англии в 1999 г. Было проанализировано более 17000 назначений антимикробных препаратов, выполненных стоматологами из 10 различных регионов. Наиболее часто во всех регионах назначались амоксициллин и метронидазол, однако наблюдались существенные различия в режиме и длительности их применения. При этом не соответствовали рекомендациям, содержащимся в Национальном британском формуляре, 44% назначений амоксициллина, 33% назначений метронидазола; не соответствовали также 87% назначений феноксиметилпенициллина и 42% назначений эритромицина. Исследования/обзоры потребления лекарств позволяют получить количественные данные об использовании лекарственных препаратов на разных уровнях (ЛПУ, регион, государство). Для стандартизации исследований потребления лекарств разработана концепция DDD (Defined Daily Dose – Установленная Суточная Доза) – средняя поддерживающая доза лекарственного препарата при использовании его по основному показанию у взрослых. Данные о потреблении лекарств обычно представляют как количество DDD на 1000 жителей в день или количество DDD на 1 жителя в год (для средств, применяющихся короткими курсами). Для стационаров потребление лекарств рассчитывается в виде количества DDD на 100 койко-дней. Исследования потребления лекарственных средств используются для выявления чрезмерного или, наоборот, недостаточного использования лекарств. Эти исследования служат хорошим инструментом для контроля эффективности программ (см. ниже) по улучшению качества лекарственной терапии. Данные о потреблении лекарственных препаратов позволяют получить представление о распространенности ряда хронических заболеваний, определить перспективы производства и приоритетные направления продвижения лекарств на рынок; в сочетании с информацией об исходах лечения они широко используются в аналитических исследованиях. Программа использования лекарственных средств (см. также Главу 14) представляет собой долгосрочный проект, состоящий из нескольких этапов: а) сбор, анализ и интерпретация данных об использовании лекарств, б) разработка комплексной программы по улучшению качества их использования (обучение врачей, образовательные программы для пациентов и т.п.), в) контроль эффективности проведенных мероприятий путем повторного анализа данных об использовании лекарственных средств. Глава ФармакоэкономикаФармакоэкономика – направление экономики здравоохранения, которое занимается сравнительной оценкой стоимости (затрат) и последствий (результатов) применения лекарственных средств. Необходимость развития фармакоэкономики обусловлена ростом затрат на медицинское обслуживание, включая лекарственную терапию, появлением новых лекарственных препаратов, которые значительно изменили течение ряда заболеваний, появлением принципиально новых медицинских технологий, ведущих к увеличению не только продолжительности жизни, но и ее качества. Таким образом, перед обществом, органами здравоохранения, страховыми компаниями и пациентами встала проблема оптимизации выбора методов диагностики и лечения, причем не только для данного конкретного пациента, но и для общества в целом. Проведение фармакоэкономического анализа базируется на ряде принципиальных положений:
В общей стоимости выделяют три составляющих: прямую, косвенную и нематериальную. Прямая стоимость непосредственно связана с оказанием медицинской помощи (стоимость лекарственной терапии; стоимость пребывания в стационаре). Она в свою очередь подразделяется на:
Рис. 12.1. Пример анализа общей стоимости терапии. Косвенная стоимость не связана с оказанием медицинской помощи и включает расходы, связанные с потерей трудоспособности или смерти пациента вследствие заболевания или медицинского вмешательства, расходы на поездки пациента и его родственников в лечебное учреждение и др. Нематериальная стоимость представляет собой эмоциональные, психологические, социальные последствия заболевания или медицинских вмешательств. Эта стоимость труднее всего поддается измерению и оценке. Какая стоимость рассматривается в фармакоэкономическом анализе зависит от приоритетной точки зрения (перспективы) исследования. Существуют следующие виды перспективы фармакоэкономического исследования: 1) пациент; 2) лечебное учреждение; 3) плательщик; 4) общество. Перспектива «пациент» учитывает прямую стоимость, то есть прямые расходы больного (и его родственников), которые не покрываются медицинской страховкой, а также косвенную и нематериальную стоимости. Перспектива «пациент» может использоваться при оценке влияния терапии на качество жизни или участия пациента в оплате оказываемых ему медицинских услуг. Перспектива «лечебное учреждение» (стационар, поликлиника, частнопрактикующий врач) учитывает только прямую стоимость. Она используется при выборе, например, местных анестетиков для включения в формуляр (см. ниже) стоматологического стационара, закупке нового оборудования и т. д. Перспектива «плательщик» относится к затратам страховой компании, государства, работодателя. Она оценивает прямую и косвенную стоимости, связанные с нетрудоспособностью пациента. Перспектива «плательщик» может использоваться при выборе работодателем видов страхования, которые он будет представлять своим сотрудникам, в случае заключения договоров между страховой компанией/работодателем и лечебным учреждением. Перспектива «общество» включает все экономические (прямая, косвенная, нематериальная стоимость) и медицинские результаты лечения. С точки зрения перспективы «общество» все возможные затраты, связанные с лечением каждого пациента (заболеваемость, смертность, оплата медицинской помощи), включаются в комплексную оценку сравниваемых вмешательств. Она может использоваться при оценке программ национального масштаба, а также в странах с государственным регулированием системы здравоохранения. По характеру изучаемых феноменов выделяют разные виды фармакоэкономического анализа (табл. 12.1). Отличительной особенностью каждого из этих видов служит процесс выявления и анализа результатов сравниваемых медицинских вмешательств. Процесс определения различных типов стоимости и их измерения в денежном эквиваленте одинаков для всех видов фармакоэкономических исследований. Таблица 12.1. Виды фармакоэкономического анализа
Анализ минимизации стоимости используется при сравнении двух или более медицинских вмешательств с доказанной одинаковой эффективностью. Главной целью такого анализа является определение наиболее дешевого варианта вмешательства. Анализ минимизации стоимости позволяет только определить разницу в стоимости между сравниваемыми равноценными по результатам вмешательствами. Он применим для сравнения оригинального препарата с его генериком (при доказанной их биоэквивалентности и равной эффективности), разных условий выполнения одной и той же медицинской процедуры (хирургическое вмешательство в стационарных или амбулаторных условиях) и т. д. Примером подобного анализа может служить исследование эффективности различных видов стоматологических консультаций при оказании помощи жителям отдаленных районов Шотландии. Сравнивались следующие три подхода (табл. 12.2):
Таблица 12.2. Стоимость консультации специалистом одного пациента с точки зрения перспективы «общество» (английские фунты)
Полученные результаты показали, что традиционная практика приезда специалиста в отдаленные районы оказалась наименее затратным методом консультаций стоматологами. Анализ стоимость-эффективность применяется в случаях, когда эффективность сравниваемых медицинских вмешательств различается, и ее невозможно перевести в денежные единицы. При этом результаты лечения выражаются в общепринятых в медицине единицах измерения (количество случаев клинической эффективности, количество сохраненных жизней, число сохраненных зубов и др.) Так, при оценке влияния нового (А) и традиционного (В) методов фторирования воды на частоту развития кариеса в исследуемой популяции, было выявлено, что использование метода A стоит Х рублей, а метода B стоит Y рублей. Причем, при использовании метода A частоту развития кариеса удается сократить на М %, а при использовании метода B – на N %. Для каждого метода рассчитывается коэффициент стоимости-эффективности: соответственно X/M и Y/N. Наиболее приемлемым вариантом с точки зрения анализа стоимость-эффективность будет тот, который требует меньше затрат на снижение частоты развития кариеса в исследуемой популяции. Оптимальное по анализу стоимость-эффективность вмешательство должно соответствовать одному из следующих условий:
Анализ стоимость-преимущество имеет те же цели, что и анализ стоимость-эффективность. Однако он используется в тех условиях, когда сравниваемые медицинские вмешательства преследуют разные цели, а их результаты различаются принципиально, например, аортокоронарное шунтирование (увеличение продолжительности жизни и ее качества) и протезирование зубов (улучшение качества жизни). Для сравнения принципиально различающихся результатов требуется общая единица измерения, в качестве которой выступают деньги. Данный вид анализа может быть применен для сравнения медицинских программ при ограниченных ресурсах, когда возможно реализовать только одну из них. Положительные и отрицательные последствия сравниваемых вмешательств выражаются в денежных единицах, и для каждого из них определяется разница между денежным выражением его преимущества и стоимостью («чистая прибыль»). Предпочтение отдается программе с «чистой прибылью», то есть с наибольшей разницей. Существует несколько методов перевода результатов программ в денежные единицы. Наиболее распространенным является метод «готовность платить», суть которого заключается в том что, респонденту задается гипотетический вопрос о том, сколько он готов заплатить за достижение результата исследуемой программы. Например, сколько он готов платить за использование местно-анестезирующего геля вместо инъекций местных анестетиков при удалении отложений зубного камня. Часто результаты анализа стоимость-полезность выражаются в количестве лет сохраненной качественной жизни – QALY (от англ. Quality-Adjusted Life Years), за которое принимается количество полных лет, прожитых в состоянии абсолютного здоровья. Например, год, прожитый пациентом без каких-либо проявлений заболевания, оценивается как 1 год сохраненной качественной жизни. В то же время год, в течение которого пациент подвергался гемодиализу, может быть оценен значительно ниже, например, как 0,5 года сохраненной качественной жизни. Учитывая, что оценка количества лет сохраненной качественной жизни, а также других показателей полезности, носит субъективный характер, единые подходы к разработке шкал пока не разработаны. Глава 13 Рациональное использование лекарственных препаратов. Этапы рациональной фармакотерапииПо определению экспертов ВОЗ рациональное применение ЛС требует, чтобы больные получали ЛС, соответствующие их клинической ситуации, в дозах отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного периода времени и по наименьшей стоимости для них и для общества. Процесс рационального лечения включает ряд этапов: Этап 1. Формулировка диагноза. Чем более детализированной будет формулировка диагноза, тем легче будет выбрать стандарт лечения пациента. Выделяют основной, сопутствующие патологические процессы, стадию, вариант течения, осложнения. Основным заболеванием считают не наиболее тяжелое и/или прогностически неблагоприятное, а наиболее беспокоящее в данный момент пациента, которое в большинстве случаев и послужило причиной обращения за медицинской помощью. На этом этапе оцениваются факторы, способные существенно повлиять на выбор, эффективность и безопасность лекарственной терапии: пол, возраст, физиологическое состояние (беременность, лактация), сопутствующие заболевания, базисная медикаментозная терапия, аллергоанамнез, профессия и т.д. Этап 2. Определение цели лечения. Что врач хочет достигнуть лечением?
Определяя цель лечения, врач формулирует конкретные клинические эффекты, которые он хочет достигнуть (например, предупредить боль при назначении местных анестетиков), выделяет конкретные патогенетические механизмы, на которые необходимо направить воздействие (например, противовоспалительная терапия при заболеваниях пародонта). У одного и того же пациента на разных этапах заболевания может меняться цель лечения. Условия оказания помощи (оснащение лечебного учреждения, квалификация персонала) так же влияют на выбор методов лечения. Этап 3. Выбор группы препаратов и конкретного лекарственного средства На выбор врача влияют многие факторы (см. табл. 13.1), что не только затрудняет рациональную фармакотерапию, но делает ее, в ряде случаев, невозможной. Таблица 13.1. Факторы, определяющие выбор ЛС.
В то же время одно из основных требований современной медицины - это соблюдение определенных стандартов лечения, что позволяет проводить наиболее возможно эффективное, безопасное и экономически наименее затратное лечение на различных этапах оказания медицинской помощи. С учетом этого требования выбор группы и конкретного ЛС основывается на следующих критериях: эффективность, безопасность, приемлемость и стоимость. Существует огромное количество лекарств, но всего лишь 70 (?) фармакологических групп. Все лекарства с одинаковым механизмом действия и со сходной химической структурой относятся к одной группе. Так как активные субстанции в фармакологической группе имеют одинаковый механизм действия, то их фармакологические эффекты достаточны близки. Таким образом, на первой ступени отбора врачу удобнее оценивать группы препаратов и только затем, выбрав наиболее подходящую группу, переходить к выбору конкретного препарата внутри группы, основываясь на тех же критериях: эффективность, безопасность, приемлемость и стоимость. Эффективность. На этом этапе врач оценивает ЛС с точки зрения достижения поставленной цели лечения. Лекарства, не обладающие достаточной эффективностью, не стоит рассматривать, таким образом, эффективность - важнейший критерий выбора, который зависит от фармакодинамических свойств ЛС (см. главу “Общая клиническая фармакология”). Чтобы быть эффективным ЛС должен достигать нужной концентрации в плазме крови или тканях (например, десне), а режим приема лекарства должен обеспечивать должную концентрацию препарата на должное время. Т.е. фармакокинетические параметры ЛС оказывают прямое влияние на эффективность лечения (см. главу “Общая клиническая фармакология”). Следует подчеркнуть, что врач не может влиять на фармакодинамику ЛС, но, определяя режим дозирования, форму ЛС и длительность лекарственной терапии обеспечивает поддержание нужной концентрации препарата в плазме, тканях организма, тем самым, обеспечивая эффективность и безопасность лечения. Безопасность. На этом этапе из эффективных ЛС отбираются те, которые в наименьшей степени способны вызывать нежелательные действия, прежде всего токсические, которые напрямую связаны с механизмом действия и химической структурой ЛС. Некоторые пациенты относятся к группе риска, у них наиболее вероятны нежелательные действия лекарств и требуется коррекция вводимой дозы или замена обычно применяемого в подобных случаях препарата на лекарства резерва (табл. 13.2) Таблица 13.2. Группы пациентов повышенного риска.
Некоторые фармакологические эффекты ЛС следует учитывать у определенных профессиональных категорий пациентов, например, сонливость для водителей. Следует подумать не только о возможных взаимодействиях назначаемого препарата с уже принимаемыми пациентом лекарствами, но взаимодействии с едой и напитками, особенно алкогольными. Приемлемость (удобство в применении). С точки зрения врача наиболее удобен в применении препарат, обладающий минимальным количеством противопоказаний; лекарственных и диетических взаимодействий; существующий в виде различных лекарственных форм и дозировок. Важное значение имеет знание врачом свойств данного лекарства и предшествующий опыт его применения. Как для врача, так и для пациента наиболее удобно использование препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (см. главу “Общая клиническая фармакология”) при приеме внутрь, пролонгированным эффектом, что позволяет использовать его один - два раза в сутки. Удобнее использовать препараты, не требующие особых условий хранения. Стоимость лечения. Это один из важных факторов, влияющий на выбор лечения, независимо от того оплачивается ли оно государством, страховой компанией или самим пациентом. Из двух ЛС с примерно равной эффективностью и безопасностью выбирается тот, который более дешев. Однако при этом учитывается не стоимость одной дозы или упаковки препарата, а стоимость курсовой дозы. В стоимость лечения входит так же стоимость расходных материалов (шприцы, капельницы, перевязочные материалов т.п.), профессиональных медицинских услуг, средств необходимых для совместного применения (растворители, адреналин), ЛС, применявшихся для коррекции развившихся нежелательных эффектов. В стоимость лечения так же входят затраты на лабораторные исследования, проводимые для контроля эффективности и безопасности проводимого лечения. В ряде случаев использование недорогого, но менее эффективного и/или безопасного ЛС ведет к удлинению сроков лечения, хронизации заболевания, удлинению сроков временной нетрудоспособности или инвалидизации больного и, в конечном итоге, увеличению стоимости лечения (см. также Главу ). Этап 4. Выписывание рецепта – в соответствие с существующими правилами выписывания рецептов. Этап 5. Информирование пациента. Пациенту надо предоставить информацию обо всех возможных методах лечения и помочь ему выбрать оптимальный вариант. Пациент должен знать, с какой целью назначается ЛС, какие изменения и как скоро произойдут в течение болезни после начала лечения. К чему приведет отказ от лечения и неправильный прием лекарства? Какие нежелательные действия возможны, как можно предупредить их возникновение и что следует предпринимать, если они все же появятся? Врач должен объяснить, как следует принимать лекарство, хранить его, когда пациент должен явиться на повторный прием к врачу и какую информацию он должен приготовить для врача. После окончания инструктажа надо убедиться все ли пациент понял, попросить повторить наиболее важную информацию. Следование этим весьма простым правилам способствует сотрудничеству врача и пациента и значительно повышает эффективность лечения. Этап 6. Наблюдение за лечением. При необходимости длительной медикаментозной терапии процесс лечения должен постоянно контролироваться врачом, как для того чтобы оценить его эффективность, так и для как можно более раннего выявления нежелательных действий лекарственного препарата. При отсутствии эффекта от лечения необходимо проверить правильность постановки диагноза, определение цели лечения. Необходимо проверить правильность выбора ЛС и его режима дозирования, а так же насколько точно выполняет больной данные ему рекомендации по приему лекарства. Определив причины неудачи, вносят коррективы в лечение. При появлении нежелательных действий, в зависимости от их выраженности, возможно замены ЛС или назначение “терапии прикрытия” (при неугрожающих жизни симптомов и необходимости продолжения приема ЛС). При достижении желаемого эффекта прием ЛС прекращают или переходят на прием поддерживающих доз. В заключение следует отметить, что рациональное применения ЛС требует от врача знаний о возможных положительных и отрицательных клинических аспектах использования лекарств. Именно это - лекарство в условиях клинической практики - и составляет предмет клинической фармакологии, науки изучающей взаимодействие лекарственных средств с организмом человека. Приложение 13.1.
Приложение 13.2. Сравнительная эффективность, безопасность и удобства различных лекарственных форм
Глава 14. Лекарственный формуляр.В условиях увеличения стоимости медицинской помощи, одним из эффективных механизмов обеспечения доступности для пациента современной и недорогой терапии служит формулярная система, целью которой служит оптимизация лечения в сочетании с контролем лекарственных расходов. Формулярная система – это комплекс организационных мероприятий по отбору лекарственных средств, которые покрывают потребности пациентов в наиболее эффективной и наименее затратной лекарственной терапии. По сути, эта система служит организационной основой реализации на практике достижений фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики. Внедрение и использование формулярной системы позволяет:
Компонентами формулярной системы являются: формулярный комитет, формулярный список и формулярный справочник, имеющие федеральный, региональный и локальный уровни. Структура формулярной системы представлена на рис. 14.1. Формулярный комитет – рабочая группа специалистов, организующих и контролирующих работу формулярной системы. В задачи формулярного комитета входят анализ использования лекарственных средств в лечебном учреждении, разработка и периодическое обновление формуляра в соответствии с современными рекомендациями, определение потребностей в программах повышения уровня профессиональных знаний и содействие в разработке информации в области лекарственной терапии. Формулярный список – специально разработанный, периодически обновляемый список лекарственных средств для первоочередного назначения в конкретном лечебном учреждении. Формулярный справочник – это формулярный список, дополненный базовой информацией о перечисленных лекарственных средствах: показания, противопоказания, дозы, правила введения. Разработка формуляра должна включать в себя анализ структуры заболеваемости, сбор доказательных данных о наиболее клинически и экономически эффективных и безопасных лекарственных средствах и схемах терапии, исследование уровня потребления и стоимости курсов лечения заболеваний. Основой изучения существующей модели использования лекарственных средств обычно служат два подхода: ABC анализ и VEN анализ. В первом случае лекарственные средства распределяются на 3 класса. Класс А составляют 10-20% препаратов, на которые расходуются 70-80% средств. Класс B составляют препараты со средним уровнем потребления. В класс C входит большинство лекарств с низкой частотой использования, которые в сумме выбирают не более 25% расходов. При VEN анализе также выделяются три группы лекарств. К первой относят жизненно важные средства (“Vital”) – лекарства, важные для спасения жизни, имеющие опасный для жизни синдром отмены или постоянно необходимые для поддержания жизни. Вторую группу составляют необходимые средства (“Essential”) – лекарства, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний. Третью – второстепенные средства (“Non-essential”) – лекарства для лечения легких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие лекарства с симптоматическими показаниями. Достоинствами методов VEN- и ABC-анализа являются простота, наглядность и невысокая стоимость. При принятии решения о включении лекарств в формуляр кроме финансовых возможностей учитывают множество параметров, однако, основными, влияющими на решение формулярного комитета, являются эффективность и безопасность средств. Наряду с перечисленными характеристиками учитываются удобство применения, синергизм с препаратами аналогичного класса, доступность различных лекарственных форм, стабильность после разведения. В связи с тем, что одной из главных целей формуляра является оптимизация лечения, потенциальная клиническая эффективность лекарственных средств должна преобладать над остальными рассматриваемыми параметрами. Окончательный вывод должен основываться на данных клинических и фармакоэкономических исследований (см. выше) и практических руководств. Формуляр лечебного учреждения, как правило, представляет собой список из 100–200 лекарственных средств, одобренный формулярным комитетом и носящий ограничительный характер. Врач может назначать только включенные в формуляр лекарства. Формулярный комитет определяет процедуру заказа препаратов, не вошедших в формуляр. Эта процедура может быть как простой, например заполнение бланка заказа, так и требовать документального подтверждения неэффективности предшествующей терапии с помощью средств из формуляра. После утверждения формуляра формулярный комитет продолжает проводить регулярные заседания, во время которых может пересматривать, заменять или добавлять лекарственные средства в соответствии с вновь появляющейся информацией. Члены формулярного комитета разрабатывают рекомендации по рациональной фармакотерапии заболеваний (стандарты лечения), участвуют в сборе и предоставлении медико-фармацевтической информации и определяют потребность в образовательных программах повышения квалификации персонала лечебного учреждения по вопросам применения лекарственных средств. Формулярная система предусматривает регулярное обновление стандартов лечения, разработку программ оценки применения лекарственных средств, осуществление мониторинга нежелательных эффектов лекарств и обновление формулярного списка, справочника. Перспективно использование электронных формулярных справочников, изменения в которые вносятся по мере поступления новой информации о лекарственных средствах или опубликования рекомендаций по лечению заболеваний. Электронный формуляр позволяет оперативно уточнять и пополнять содержание отдельных статей и разделов. Формулярная система, обеспечивая наиболее рациональный клинически и экономически эффективный подход к выбору лекарственных средств, облегчает работу практических врачей, способствует повышению качества лечения и уменьшению осложнений фармакотерапии, а также позволяет сократить срок пребывания пациента в стационаре и вероятность повторных госпитализаций. |