Глава 7
Нежелательные действия лекарственных препаратов в стоматологии.
Хотя в стоматологии нежелательные эффекты ЛП наблюдаются достаточно редко, однако они могут создавать серьезные проблемы в их интерпретации, дифференциальной диагностике и лечении. Во-первых, стоматолог может первым столкнуться с НД лекарств, назначенных врачом другой специальности, например, кровоточивость из десен при приеме непрямых антикоагулянтов, или локальным проявлением системной реакции, таким как язвенный стоматит при агранулоцитозе, вызванным анальгином. Во-вторых, препараты, используемые стоматологом, могут вызвать как системные (гипертонический криз при введении адреналина с местными анестетиками у пациента с гипертензией), так и местные (жжение периоральной области от использования зубного эликсира) эффекты.
7.1 Нежелательные действия лекарственных препаратов в полости рта при системном применении.
Среди системных нежелательных нежелательных действий наиболее часто встречается сухость слизистой оболочки полости рта (ксеростомия) которую могут вызвать антихолинергические (атропин), некоторые гипотензивные (клонидин, метилдопа) антигистаминные (дифенгидрамин), транквилизаторы и другие психотропные (амитриптилин), симпатомиметики (фенотерол), диуретики. Развитие ксеростомии может быть также связано с накоплением цитотоксических препаратов в ткани слюнных желез. Она встречается в 21% случаев всех поражений полости рта вследствие химиотерапии. Имеет обратимый характер после отмены лекарств или применения средств, нормализующих ток слюны.
Ксеростомия сопровождается затруднением жевания и глотания, может осложниться восходящей инфекцией слюнных желез, травматизацией слизистой полости рта. При ксеростомии быстрее прогрессирует кариес зубов, развиваются стоматиты.
При медикаментозной ксеростомии для стимуляции слюноотделения рекомендуется пользоваться жевательной резинкой без сахара (сахар усиливает кариес и поддерживает инфекцию). Уменьшают сухость во рту искусственные препараты слюны, полоскания растворами лимонной, аскорбиновой кислот, глицерина. Для полоскания полости рта также можно использовать 1% раствор пилокарпина. Усиливает саливацию бетанехол (холинергический препарат), который применяется сублингвально в виде таблеток содержащих 5 или 10 мг препарата. Но следует учитывать, что сам препарат может вызвать нежелательные реакции при систематическом применении (ринорея, слезотечение, кишечные колики).
Повышенная секреция слюнных желез (птиализм) возникает под действием холинергических препаратов, солей ртути, йодидов, бромидов, кетамина, ингибиторов АПФ; в результате действия на парасимпатические рецепторы (пилокарпин) или угнетение холинэстеразы (неостигмин).
Боли в слюнных железах (сиалгия) могут вызывать орнидин, октадин, гуанетидин, метилдопа, бетанидин, клонидин за счет центрального действия или блокады адренергической активности, приводящей к гиперемии желез.
Фенилбутазон, йодиды, включая и рентгенконтрастные вещества, инсулин, изопреналин (изадрин), метилдофа, варфарин, фенотиазин, тиоурацил, хлорид калия, сульфониламиды могут вызвать сиалоз, заключающийся в увеличении слюнных желез с признаками их воспаления и ксеростомией.
Нарушение вкуса: снижение (гипогевзия), исчезновение (агевзия), извращение (дисгевзия) например, сладкое кажется кислым, могут вызвать соли лития, D-пеницилламин, гризеофульвин, метронидазол, линкомицин, ацетазоламид, дилтиазем, антидиабетические пероральные средства, левамизол. Ощущение вкуса плесени во рту описано при применении некоторых антибиотиков (пенициллина). Изменение вкуса часто сочетается с нарушениями обоняния.
Неприятный запах изо рта сопровождает прием дисульфирама, изосорбита динитрата (при приеме под язык).
Локальное проявление дисбиоза вследствие использования глюкокортикостероидов, антибиотиков, иммунодепрессантов может проявляться вторичными бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями в полости рта.
Изменение цвета СОПР и языка наблюдается на фоне приема метилдопы и оральных контрацептивов (светло-коричневая пигментация). Голубовато-зеленый оттенок СОПР приобретает при приеме фенотиазинов.
Почернение языка вследствие роста хромогенных бактерий в его сосочках может отмечаться при приеме тетрациклина, а из-за отложения солей – при применении препаратов меди, серебра, цинка, золота, свинца, висмута.
Многие ЛП способны вызвать изменение цвета зубов. Классическим примером является пожелтение эмали при применении антибиотиков тетрациклиновой группы. Подобный эффект могут вызвать препараты железа.
Ротовая полость является одной из самых ранних систем, реагирующей на появившиеся нарушения свертывания при использовании ЛП. Это может проявляться геморрагическими высыпаниями, кровоточивостью десен, их разрыхлением. В первую очередь это может свидетельствовать о передозировке антикоагулянтов, аспирина и других антиагрегантов. Повышенная кровоточивость десен может появиться при вторичном дефиците витамина К, вызванном приемом минеральных масел, холестирамина, варфарина, цефоперазона. Сочетание симптомов гипокоагуляции, язвенно-некротического стоматита может быть проявления медикаментозного агранулоцитоза, панцитопении.
Гипертрофия десен развивается вследствие приема циклоспорина, фенитоина, нифедипина и некоторых других периферических вазодилататоров.
Некоторые ЛП вызывают нарушения обмена витаминов, проявляющиеся некоторыми специфическими для дефицита витаминов поражениями полости рта:
группы В и фолиевой кислоты – гидралазин, Д-пеницилламин, леводопа, метотрексат, противосудорожные препараты (фенитоин, фенобарбитал), триамтерен, сульфасалазин, бигуаниды, парааминосалициловая кислота, холестирамин;
жирорастворимые витамины, в первую очередь, витамин А – вазелиновое масло, орлистат, холестирамин;
витамин С – противосудорожные, анорексигенные, тетрациклины, аспирин.
Лекарственное поражение СОПР может быть сходным с проявлением некоторых заболеваний. Так лихеноидный стоматит (уплотнение, утолщение СОПР, гиперпигментация) наблюдаемый на фоне применения тяжелых металлов (висмут, соли золота, мышьяк), аллопуринола, хлорохина, тетрациклина, хинидина, хлорпромазина, парааминосалициловой кислоты, каптоприла, метилдопы, некоторых НПВП, диуретиков (фуросемид, спиронолактон), может симулировать проявления красного плоского лишая.
Десквамозные гингивиты, близкие к симптомам пузырчатки, имеют место при приеме Д-пеницилламина; волчаночноподобный синдром отмечается при приеме апрессина, новокаинамида, дифенина, изониазида, метилдопы, амидопирина, тиоурацила.
Одним из тяжелых осложнений цитостатической терапии является мукозит – воспаление слизистой оболочки с образованием язв и эрозий, на фоне которых часто присоединяется кандидозная инфекция.
В практике стоматолога часто встречаются аллергические реакции в полости рта как проявление системной аллергии: множественная эритема при лечении антибиотиками (тетрациклин, пенициллин, клиндамицин), сульфаниламидами, салицилатами, барбитуратами, фенитоином, карбамазепином, фенилбутазоном, изониазидом, мепроброматом, амидопирином; крапивница и отек Квинке в орофациальной области могут наблюдаться как элементы аллергической системной реакции на пенициллин, лидокаин, аспирин.
Некоторые специфические эффекты ЛП приведены в таб. 7.1.
Таблица 7.1. Системные неблагоприятные эффекты некоторых ЛП в полости рта.
Препарат
|
Проявление его НД в полости рта
|
Нифедипин, дифенин
|
гиперплазия десен
|
Цитостатики
|
геморрагические высыпания, ксеростомия, мукозиты, вторичные инфекции, нейропатии
|
Эстрогены
|
пигментация слизистой полости рта
|
Антикоагулянты (варфарин, фенилин, гепарин)
|
геморрагические высыпания, кровоточивость
|
Трициклические антидепрессанты, клонидин
|
Ксеростомия
|
7.2 Нежелательные действия при местном использовании лекарственных препаратов в стоматологии
Лекарственные средства могут поражать мягкие и твердые ткани челюстно-лицевой области и изменять цвет зубов в результате прямого воздействия веществ. Так, сильные кислые или щелочные растворы, вяжущие и адсорбирующие средства, зубные пасты и средства для полоскания рта могут быть причиной поверхностной десквамации слизистой оболочки и даже ее изъязвлений. Такие вещества, как фенол, нитраты серебра, крезол, трихлоруксусная кислота, этанол и ацетилсалициловая кислота, при использовании без должной осторожности вызывают сильное жжение при попадании на кожу лица, периоральную зону и на СОПР. Валидол, содержащий ментол, может вызвать ощущение жжения, боль и гиперемию языка – «валидоловый» язык.
Применяемая все еще иногда горечавка фиолетовая для лечения кандидоза полости рта может обусловить поверхностные некрозы. Изопреналин, применяемый под язык, иногда приводит к изъязвлениям слизистой оболочки щек и языка, исчезающим, как правило, после отмены препарата. Иногда лекарства, имеющие кислую среду (соляная кислота, кислые растворы солей изопреналина), могут быть причиной деструкции и декальцификации зубов.
Местные аллергические реакции как результат контакта сенсибилизированнолй слизистой с аллергеном: хейлиты, глосситы, стоматит – возникают при действии ментола, тимола, содержащихся в зубных пастах, растворов для полоскания, местных форм анальгетиков, анестетиков, йодидов.
Контактная аллергия по типу реакций замедленного типа на СОПР может вызываться протезными и пломбировочными материалами, метакрилатом, красителями, кобальтохромовыми сплавами и др.
Фторированные пасты иногда придают зубам серо-зеленый оттенок. Хлоргексидин обусловливает серо-коричневый цвет зубов. Тетрациклины, проникая в кристаллическую структуру дентина, вызывают дисколорацию не только поверхностных, но и глубоких слоев зубной ткани. Вначале зубы приобретают желтый цвет, а затем серый под влиянием солнечного воздействия.
Во всех случаях поверхностного окрашивания зубов прибегают к жесткой механической чистке. Важной мерой устранения окрашивания зубов является регулярная профилактика. Косметическая проблема в случае глубокого окрашивания зубов окончательно не решена. Некоторые авторы рекомендуют использовать для отбеливания 35% раствор перекиси водорода в теплом виде, прикладывая его к поверхности зуба.
При использовании ингаляционных глюкокортикостероидов для лечения обструктивных заболеваний легких в виде аэрозолей, порошков, часть лекарственного вещества оседает в ротовой полости и является причиной развития кандидозного поражения слизистой. Поэтому пациентам с подобными заболеваниями рекомендуется тщательное полоскание полости рта после ингаляций раствором питьевой соды, использование фунгицидных средств.
Некоторые локально используемые в стоматологии ЛС могут вызывать нежелательные эффекты, связанные с их резорбтивным действием. Так могут отмечаться системные эффекты местных анестетиков (новокаина, ксикаина) в виде гипотензии, тошноты, судорог, нарушений ритма, брадикардии. Совместное введение с анестетиками адреналина у некоторых лиц может вызвать повышение АД, вплоть до гипертонического криза.
Контрольные вопросы
1. Кандидоз полости рта может наблюдаться на фоне применения:
A. Пилокарпина
B. Беклометазона
C. Фенилбутазона
D. Оральных контрацептивов
E. Солей лития
2. Гингивит развивается при длительном применении:
A. Фенитоин
B. Дифенгидрамина
C. Варфарина
D. Парацетамола
E. Дилтиазема
3. Цвет слизистой полости рта изменяется под действием:
A. Аспирина
B. Метилдопы
C. Клонидина
D. Атропина
E. Метотрексата
4. Сиалгия наблюдается при приеме:
A. Тетрациклина
B. Метронидазола
C. Клонидина
D. Антидиабетических ЛС
E. Варфарина
5. Дисколорация зубов возможна при использовании:
A. Дифенгидрамина
B. Хлорохина
C. Метотрексата
D. Витамина С
E. Хлоргексидина
6. Нарушения вкуса сопровождают прием:
A. Аспирина
B. Тетрациклина
C. Метронидазола
D. Витамина С
E. Атенолола
|
Скачать 2.43 Mb.