Биоэттка. Киселев В.А. Словарь Биоэтика. Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
 Скачать 1 Mb.
|
БОЛЬБоль – своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме. Боль – интегративная функция организма, а не просто ощущение, так как она включает сознание, ощущение, память, мотивации, эмоции и т.д. для защиты организма. Биологический смысл боли, по И.П. Павлову, состоит в «отбрасывании всего, что мешает, угрожает жизненному процессу, что нарушило бы равновесие между организмом и средой». Боль выполняет и полезную роль для: больного – конечно дискомфорт, неудобство, но вместе с тем сигнал о необходимости обращения к врачу; врача – предупреждение о нарушении функций организма больного; физиолога – эффективная эмоциональная окраска. В ХХ столетии проблема боли, страдания приобрела глубокий гуманистический смысл. Это связано с так называемой психизацией соматической патологии, а также доминированием в структуре патологии в экономически развитых странах хронических заболеваний, сопряженных нередко с длительными (подчас мучительными) физическими страданиями. Проблема отношения человека к боли, страданиям с давних времен находит отражение в истории человеческой культуры. Страдания Иова, рассуждения Демокрита (V-IV в.в. до н.э.), Эпикура (IV-III в.в. до н.э.), Аристотеля (IV в. до н.э.), А. Шопенгауэра (1788-1860), Канта (1724-1804) и других подвижников, мыслителей свидетельствуют о том, что страдания не только занимают в жизни человека немалое место, но и учат человека необходимости противостоять страданиям, бороться с болью. Философские сентенции и рассуждения об отношении человека к страданиям составляют «принципиальное» гуманистическое содержание этики вообще и медицинской в частности. В 1947 г. в г. Сиэтле (США) был проведен первый Международный симпозиум по боли, и там же была открыта первая в мире клиника боли. Исходя из данных о природе боли, врач должен в каждом отдельном случае, индивидуально решать – в каком отношении боль является благом или злом. Следует признать, что в той мере, в какой боль утрачивает свой сигнальный смысл, она перестает быть благом. Смысл этического отношения врача к боли, страданию – это борьба с ними. Современные эффективные анальгезирующие средства призваны помогать врачу в решении этой задачи. По расчетам специалистов полное обезболивание достигается из расчета 80 кг морфия на 1 млн населения в год. По данным ВОЗ, обезболивается в Дании – 100%, Великобритании – 95%, США – 50%, России – 1% пациентов (Совершенно секретно. – 2004. - №6. – С.30). В декабре 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», которые считают «грубым нарушением медицинской этики действия работников здравоохранения, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках». Гуманистические традиции медицинской этики развиваются и в отечественных документах. Так, в «Этическом кодексе российского врача» (1994) прописана обязанность врача облегчить страдания умирающих пациентов всеми доступными способами (Ст. 14). В свою очередь, статья 1-я Кодекса напоминает врачу о том, что он «не может присутствовать при смертной казни и пытке, ни, тем более, участвовать в них». Отношение врача к боли пациента регламентируется и законодательством. В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (Ст. 30) закреплено право пациента на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами». Нарушение этого права чревато для медицинского работника судебным иском пациента на возмещение морального ущерба (См.: «Ответственность медицинских работников»). Этическое отношение врача (медперсонала) к боли, страданиям подчеркивают своеобразие медицинского гуманизма, в соответствии с которым помощь больному, страждущему человеку является высшим предназначением врачевания. БУДДИЗМ И БИОЭТИКАБуддизм – религиозно-философское учение, возникшее в Древней Индии в VI-V в.в. до н.э. и превратившееся в ходе развития в одну из трех мировых религий. В настоящее время в мире насчитывается 400 млн. буддистов-мирян и примерно 1 млн. монахов и монахинь. Основными источниками буддистской веры выступают – Трипитака («три корзины», свод священных книг) и Лалитивистара (жизнеописание Будды). Основатель буддизма – индийский принц Сиддхартха Гаутама, получивший впоследствии имя Будды, то есть «пробужденного, просветленного». Отношение к биоэтическим проблемам диктуется философско-этическими положениями буддизма. Стержнем учения является проповедь Будды о «четырех благородных истинах»: существует страдание, причина страдания, освобождение от страданий и путь, ведущий к освобождению от страданий. Освобождение буддизм представляет себе, прежде всего, как уничтожение желаний, точнее – угашение их страстности, чем достигается особое состояние – нирвана. Нравственный идеал буддизм представляет как абсолютное непричинение вреда окружающему, проистекающее из общей мягкости, доброты, чувства, совершенной удовлетворенности. Буддийская этика основывается на альтруизме и сострадании. Она содержит требования, близкие христианству: не отнимай ничьей жизни, будь то человек или животное; не кради; не пьянствуй; не произноси ошибочных, пустых или лживых речей; не прелюбодействуй. Если буддийские монахи руководствуются многочисленными (более 200) правилами, то мирянам рекомендуется следовать пяти вышеперечисленным заповедям. По многим биоэтическим проблемам буддизм высказывается сходно с другими религиозными конфессиями (см.: Христианство, Ислам, Иудаизм). Но в некоторых вопросах позиция буддизма «мягче» позиции других религий. Например, христианство не допускает оплодотворение спермой донора в технологиях искусственного деторождения. Буддизм же считает, что подобная практика приемлема при условиях добровольного согласия супругов, соблюдения анонимности донора и без выплаты ему вознаграждения, так как в основе его участия (донора) лежит лишь желание помочь ближнему. Как и христианство, буддизм не исключает воспитания приемного ребенка, считая это более предпочтительным вариантом решения проблемы бездетности. «ВРАЧ - ПАЦИЕНТ» «Врач - пациент» – отношения, исторически складывающиеся с такими отношениями как «врач - врач», «врач - медсестра», «врач - родственники пациента», «врач - государство». Отношение «врач - пациент» является исторически первичным, основным и выступает ключевой проблемой биоэтики. Проработка юридических, этических, религиозных и др. прав, свобод и ценностей участников отношения «врач - пациент» создает прочную основу решения биоэтических проблем в различных областях медицины: реаниматология, трансплантология, психиатрия, генная инженерия и диагностика, репродуктивная медицина, пластическая хирургия. Отношение «врач - пациент», включенное в систему прав, свобод и ценностей, позволяет выделить в нем ряд аспектов: медицинский, административно-организационный, правовой, этический, психологический, религиозный, экономический. Медицинский. Стороны отношения («врач» и «пациент») выступают обобщением. Врач для пациента представляет медицину в целом, разнообразие врачебных специальностей, манипуляций, технологий диагностического, лечебного, профилактического характера. Пациент – это лицо, обратившееся за медицинской помощью, нуждающееся в ней, пользующееся ею на постоянной или временной основе. Пациент, в свою очередь, выступает в многоообразии нозологических форм, профессий, социального статуса, пола, этнического происхождения, отношения к закону (законопослушный или правонарушитель). Отношение «врач - пациент» носит не столько дихотомический, сколько триадический характер. Встреча пациента и врача – это всегда (в большинстве случаев) по поводу заболевания. Поэтому это отношение можно представить в следующем виде: «врач – болезнь - пациент». Со стороны врача пациент ожидает медицинскую услугу, помощь, вмешательство. Под медицинским вмешательством понимается воздействие на организм человека медицинскими методами и средствами в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, научного исследования. В соответствии со специальностью различается и тактика врачей: терапевт – тактика вопросов, психиатр – тактика исследовательская, психотерапевт – тактика сотрудничества, хирург – «анатомический» подход. Медицинский аспект амбивалентен относительно биоэтических ситуаций и проблем. С одной стороны, в строгом смысле слова, медицинские технологии нейтральны относительно ценностей и прав пациентов. Сами по себе такие технологии как, например, забор, хранение, переливание крови, подготовка фракций крови, кровезаменителей не ассоциируются с вопросами этики, но эпидемия СПИДа способствовала выявлению ряда проблем в этой сфере. Есть случаи, когда больные, нуждающиеся в переливании крови, получали ВИЧ-инфицированные фракции крови. С другой стороны, реализуясь опосредованно, через медработников, медицинские технологии могут вступать в противоречие с правами и ценностями пациентов. Например, трансплантация крови – общепринятая технология. Но, если пациент является членом религиозной секты Свидетелей Иеговы, то переливание ему обычной крови – ущемление его религиозных ценностей. В этом случае возникает биоэтическая ситуация и проблема. Основное противоречие этого аспекта – противоречие между потребностью пациента в медицинской помощи и ее качеством. Административно-организационный аспект состоит в том, что организация медицинской помощи гражданам закрепляется административно: - имеются районные, городские, областные и др. медучреждения; - работа медицинского персонала организуется в соответствии с графиками, отпусками. К тому же необходимо добавить, что распределение финансовых, технических материальных ресурсов проводится далеко неравномерно и не всегда по потребностям медучреждений. Административно-организационный аспект сам по себе тоже не порождает биоэтических проблем, но может создать условия для них. Например, отсутствие специалиста, задержка выезда скорой помощи по вызову, опоздание врача на прием и т.д. Основное биоэтическое противоречие этого аспекта – противоречие между потребностью пациента в медицинской помощи и доступностью этой помощи. Правовой аспект состоит в том, что отношения «врач – пациент» регламентируются нормами права. Выделяют личные, социальные, экономические, политические права и свободы граждан, гарантируемые Основным законом (Конституцией) государства. (См.: «Права врача», «Права человека», «Права пациента»). Данный аспект включает в себя диалектику прав и обязанностей сторон. Если одна сторона заявляет права, то, тем самым, возлагает на противоположную сторону определенную обязанность. Так, если пациент выражает свое право на медицинскую помощь, то врач обязан оказать эту помощь. Если врачу дано право оказания помощи, то пациент обязан подчиниться предписаниям, назначениям врача. Особенность действия правовой нормы состоит в ее принудительном и внешнем характере. Эта особенность сохраняется, несмотря на то, что в современной культуре происходят серьезные изменения судебно-правовой системы от карательного правосудия в сторону охранительного правосудия. Об этом свидетельствуют изменения Уголовного кодекса Российской Федерации (1997 г.), принятие «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.), принятии ряда законов о защите здоровья и прав пациентов при оказании психиатрической помощи, трансплантации и др. В стадии разработки и обсуждения находятся проекты законов: «О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения», «Об эвтаназии и условиях ее применения». Реализация прав, свобод врача и пациента тесно связана с ответственностью за нарушения норм, правил, законов (См.: «Ответственность медработников», «Врачебные ошибки», «Ответственность пациента»). Этический аспект. Этика выступает ядром биоэтики. Вероятно, в название последней этика входит не случайно. Ведь с точки зрения гуманистической этики человек выступает самоценным, целостным существом. В этике человек выступает, прежде всего, как цель, а не как средство. В неэтических отношениях человек выступает преимущественно в качестве средства: в экономических – работника, в политических – электората в правовых - гражданина и т.д. Самоценность пациента закреплена в биоэтических принципах: конфиденциальность, информированное согласие, справедливость, не навреди, делай добро, уважение автономии личности. Врач, в свою очередь, реализуя вышеперечисленные принципы, сохраняет и себя на высоком этическом уровне. Этический аспект не ограничивается только отношением «врач-пациент». Весьма важным является морально-этическое отношение пациента к своей болезни и к своему здоровью. Отечественная социология медицины использует понятие «самосохранительное поведение», выражающее наличие или отсутствие вредных привычек, информированность о болезнях, рисках, ценностях здоровья, степень активного поведения человека относительно своего здоровья. Социологические опросы свидетельствуют о том, что лишь 22% опрошенных считают здоровье самым главным в жизни, 68% уверены в том, что в некоторых обстоятельствах можно забыть о важности здоровья ради дополнительного заработка, учебы и пр., 10% ответивших предпочитают жить с риском, острыми ощущениями, ни в чем себя не ограничивая (Социологические исследования. – 1999. - № 5. – С.84,91). Этические отношения «врач - пациент» регулируются этическими нормами и принципами. Если правовая регуляция носит внешне принудительный характер (судебные решения, законы, постановления), то моральная – предполагает свободное и добровольное выполнение нравственных норм. В настоящее время отечественное здравоохранение регламентируется «Этическим кодексом российского врача» (1994г.), «Клятвой российского врача» (1994 г.). Наряду с национальными существуют и международные этические документы: «Международный кодекс медицинской этики», «Женевская декларация», «Хельсинско-Токийская декларация» и др. Необходимость в международных этических документах обусловлена трагическим опытом европейской истории (медицинские эксперименты нацистских врачей в концлагерях), взаимной заинтересованностью развитых государств в развитии медицинской науки и практики, совместной деятельностью по ликвидации очагов эпидемий, борьбой с опасными заболеваниями XXI века (СПИД, рак, диабет и др.). Биоэтическими принципами являются: уважение моральной автономии личности, конфиденциальность, «не вреди», «делай добро», справедливость (См.: «Принципы биоэтики», «Медицинская этика»). Законодательства развитых стран (в том числе и России) предусматривают в судебном порядке возмещение по иску пациента морального ущерба, наряду с возмещением за нанесенный вред здоровью. (См.: «Ответственность медработников»). Нарушение профессиональных этических норм медицинским персоналом нередко выступает причиной появления особой группы психогенных заболеваний пациентов (См.: «Сестрогения», «Ятрогения»). Религиозный аспект состоит в том, что в некоторых случаях поведение пациента, его согласие (или отказ) на медицинское вмешательство, выбор медицинских технологий и вообще отношение к здоровью, жизни, смерти зависит от его религиозных убеждений (См.: «Буддизм», «Ислам», «Иудаизм», «Христианство»). Для России этот аспект важен и потому, что она представляет собой многоконфессиональную страну. По некоторым данным, в России на 2002 г. зарегистрировано организаций: православных – 11130, протестантских – 3738, исламских – 3121, католических – 273, иудейских – 189, буддийских – 189. Религиозная мотивация поведения пациента отличается не только от светского (атеистического) поведения, но и может различаться внутри самой религиозной мотивации (православие, католицизм, буддизм и др.). Религиозное мировоззрение в целом не противоречит медицине с ее задачами об охране здоровья человека. Для христианина, например, важно не забывать слова из Библии: «Господь создал из земли врачевства, и благлразумный человек не будет пренебрегать ими» (Сирах, 38). В более широком контексте имеется различие между Западом и Востоком. Так, если на Западе считается, что пациенту нужен покой, то на Востоке пациент – центр внимания, больной – это «кровать внутри гостиницы»; отношение к алкоголю на Западе лояльное, на Востоке – нетерпимое, а в отношении к наркотическим веществам – обратная кртина (Человек. – 2002. - № 6, - С.27). Биоэтические проблемы возникают как результат противоречия между проведением медицинской технологии и религиозными ценностными ориентациями. Например, если христианство считает эвтаназию убийством, то восточные религии вполне допускают ее. Поэтому терапевтическое сотрудничество и эффективность лечения в некоторых случаях зависят от внимательного отношения медперсонала к выраженной мировоззренческой позиции пациента. Психологический аспект состоит в том, что врач и пациент представляют собой лиц с разными темпераментами, характерами, настроениями, привычками. Такое различие может создать острую биоэтическую ситуацию, если оно будет проигнорировано участниками отношения «врач-пациент». Психологический аспект отношения «врач – пациент» конкретизирует известное правило «лечить не болезнь, а больного». Именно психическое состояние пациента во многом представляет особенность его личности. Для врачебного персонала весьма важно понять, например, предоперационное состояние больного. Клиническая медицина выявила следующие типы психического состояния пациентов: - синдром ипохондрической депрессии (нарушение сна, неопределенные боли в теле,…); - синдром тревожной депрессии (боязнь наркоза и желание местной анестезии, снижение настроения); - синдром апатической депрессии (чувство обреченности, потеря интереса к окружающим,…); - паранойяльная реакция (подозрительность, злобность, убежденность, что операцию будут делать студенты) (Деонтология в медицине: В 2-х томах: Т.1. – М., 1988. – гл. 6). Лечащему врачу, прежде всего, важно уметь распознать отношение пациента к своей болезни и на этом выстроить терапевтическое сотрудничество. В отечественной медицинской литературе представлен перечень типов отношения пациента к своей болезни: - гармоничный (трезвая оценка своего состояния); - эргопатический (уход от болезни в работу); - анозогнозический (пациент гонит от себя мысль о заболевании, отказ от обследования); - тревожный (беспокойность, мнительность); - ипохондрический (сосредоточение на субъективных болезненных, неприятных ощущениях); - неврастенический (вспышки раздражения, особенно при болях); - меланхолический (неверие в выздоровление); - апатический (безразличие к исходу болезни); - сенситивный (озабоченность неприятным впечатлением); - эгоцентрический (болезнь напоказ); - паранойяльный (по мнению такого пациента, болезнь – результат чьего-то умысла, «сглаза»); - дисфорический настроение мрачное, озлобленное, ненависть к здоровым) (Врач. -2001. - № 12. С.37-38). Встречаются в медицинской практике утилитарное отношение к болезни (заболевание или фиктивное заболевание как способ решения жизненных проблем) и нозофильное (чаще пожилые одинокие пациенты). Врачам, работающим в стационарах и клиниках педиатрического профиля, полезно знать и учитывать для установления терапевтического сотрудничества с родителями детей психологические «портреты» самих родителей: правильные, искатели несовпадений, педанты, истерики, скептики, эрудиты, энергичные, героические. Вышеперечисленные типы отношения пациентов к своей болезни, портреты родителей маленьких пациентов – результат длительного вдумчивого наблюдения врачей-клиницистов за поведением самих пациентов, их близких. Эмпирическое происхождение этих типов не снижает их значимости в повседневной работе медицинского персонала. Способствуя установлению терапевтического сотрудничества, знание этих типов тем самым предотвращают возникновение биоэтических ситуаций. Психологический аспект проявляет себя неравномерно в разных областях медицины. Известная медицинская сентенция: слово лечит, слово и ранит, требует от врача чуткости, тактичности в речевом общении с пациентами. Реплики врача: «такая молодая, и такая больная», «ваше сердце старше Вас» и им подобные травмируют психику пациента и противоречат основополагающему принципу «не вреди». Особенно значим психологический аспект в психиатрии, психотерапии. Остро напоминает он о себе при лечении безнадежных больных, в медицине катастроф. Экономический аспект состоит в том, что процесс лечения, препараты, техника, работа специалистов – все это имеет свою стоимость и цену независимо от того, в каких условиях осуществляется медицинская помощь – рыночных или нерыночных. Биоэтические проблемы возникают в условиях дефицита препаратов, койко-мест, современного диагностического оборудования, времени, «совести» (факты взяточничества, коррупции). Возможность возникновения биоэтических проблем связана с удорожанием современной медицинской техники (томографы, лапароскопия, новые высокоэффективные препараты и т.д.). В этих условиях большую роль играет принцип справедливости (См.: «Принципы биоэтики»). Экономический аспект отношения «врач-пациент» является весьма актуальным, нередко «болезненным» для пациента. Это связано с тем, что отечественная медицина, как и здравоохранение в целом, вынуждено осваивать рыночные механизмы. На фоне низкого финансирования здравоохранения и невысокой платежеспособности большей части населения страны возникают серьезные проблемы со своевременной качественной медицинской помощью. Экономическая сторона медицинской практики нередко является почвой, на которой произрастает криминал (незаконное усыновление, удочерение; продажа за рубеж человеческих органов и др.). Барьером злоупотреблению в медицине выступают не только этические принципы, но и ответственность медперсонала за их нарушение. Вышеперечисленные аспекты отношения «врач – пациент» в медицинской практике взаимосвязаны, взаимообусловливают друг друга. Их роль в достижении эффективного лечебного результата неодинакова и зависит от многих обстоятельств. Однако пренебрегать ни одним из них нельзя, ведь за каждым из них кроются те или иные человеческие убеждения, характер, достоинство, надежда. В отношении «врач – пациент», помимо аспектов, выделяются устойчивые формы взаимных связей, взаимных ожиданий врача и пациента. Такие формы в специальной литературе обозначаются типами, но чаще моделями. В нашем словаре мы рассмотрим ряд моделей, имеющих место в отечественной и зарубежной медицинской практике (договорная, коллегиальная, контрактная, патерналистская, информированного согласия, сакральная, техническая). |