Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
Задача №7. Ваня Б., 3 лет, заболел остро, температура 39С, рвота 3 раза, жидкий стул со слизью, зеленью, кровью более 10 раз. Поступил в стационар на 2-й день болезни в состоянии средней тяжести: температура 37,6С, вял, бледен, синева под глазами, рвота 1 раз, боль в животе. Сигма уплотнена, чувствительна при пальпации. Эпид. анамнез: в группе детского сада, которую посещает больной, в течение 1 нед. зарегистрировано несколько случаев ОКИ, вызванной энтеропатогенными эшерихиями О151. Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Назначьте обследование. 3. С какими инфекциями следует проводить дифференциальный диагноз? Эталон ответа задачи№7. 1. Острый гастроэнтероколит. 2. а) бак.обследование кала на кишечную группу. б) РНГА с дизентерийным, сальмонеллезным диагностикумом на 2-й неделе болезни. 3. а) Дизентерия. б) Кишечная коли-инфекция О151. в) Сальмонеллез, гастроэнтероколитическая форма. Задача №8. Яша В., 1 г., находился в соматическом отделении с Дз.: двухсторонняя очаговая пневмония. В палате был случай сальмонеллеза. На 8-й день пребывания в стационаре состояние ребенка резко ухудшилось: повысилась температура до 39С, рвота 10 раз, стул жидкий, водянистый, со слизью, зеленью, иногда с прожилками крови, 12 раз за сутки. Больной стал вялым, адинамичным. Объективно отмечаются: сухость кожных покровов и слизистых, запавшие глаза. Язык густо обложен, сухой. Живот вздут, урчание по ходу толстого кишечника, больше в области слепой кишки. Сигма уплотнена, болезненна. Тахикардия, тоны сердца приглушены. Цианоз носогубного треугольника, мраморный рисунок кожи. Задание: О каком заболевании можно подумать в данном случае? Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения этиологии заболевания? Где источник инфекции? Каков путь передачи инфекции? Как следует поступить с заболевшим? Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в очаге? Для какого серотипа сальмонелл характерны вспышки в стационарах? Эталон ответа задачи №8. О сальмонеллезе. а) посев кала на кишечную группу, б) серологические исследования: РИГА с сальмонеллезным диагностикумом методом парных сывороток. В стационаре. Контактный. Больного перевести в кишечное отделение. а) обследование на кишечную группу всех детей в отделении, где был больной, всего обслуживающего персонала; б) наблюдение за контактными детьми с контролем стула. Для сальмонеллы тифимуриум. Задача №9. Толя Р., 14 лет, заболел остро спустя 2 часа после употребления пирожков с мясом, купленных на улице. Появились боли в эпигастральной области, обильная рвота до 8 раз, головная боль, температура до 38,8С, стул 3 раза, один раз жидкий. ССП доставлен в стационар, где выявлены следующие симптомы: вялость, бледность, тахикардия, приглушенность тонов сердца, язык густо обложен, живот вздут, урчащая сигма. Задание: Каков предположительный диагноз? Какова тактика в отношении больного при поступлении? Как дальше лечить больного? Какие дополниельные исследования следует провести? Эталон ответа задачи №9. Пищевая токсикоинфекция. 2. а) промыть желудок, б) оральная регидратация, при повторной рвоте инфузионная терапия глюкозосолевыми и коллоидными растворами. 3. а) дозированное кормление с переводом на стол 1а. б) ферменты в) решить вопрос об антибактериальной терапии. 4. а) посев рвотных масс или промывных вод желудка; б) посев кала на кишечную группу и стафилококк; в) РНГА с дизентерийным и сальмонеллезнымдиагностикумом. Задача №10. Мальчик 4 мес., находился на искусственном вскармливании. Поступил в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Заболевание началось с учащения стула до 5 раз в сутки (жидкий, водянистый, желтовато - оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-й день повысилась температура тела до 37,5С, была 2 раза рвота, стул жидкий, не переваренный до 6 раз в сутки. В последующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания (до 3 - 4 раз в сутки) оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие живота. Стул участился до 15 раз в сутки (жидкий, не переваренный, водянистый, пенистый с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок стал беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду. Отмечается бледность кожи и «мраморный рисунок», тургор снижен, черты лица заострены. Дыхание пуэрильное до 40 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут газами, урчащий во всех отделах. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет. Анализ кала на кишечную группу: Е. Со1i 0125 Копрограмма: консистенция – жидкая, реакция – слабощелочная, мышечные волокна (-), нейтральный жир (++), жирные кислоты (+++), мыла (++), крахмал (+++), йодофильная флора (+), лейкоциты – 10 – 12 в п/з, эритроциты (-), дрожжеподобные грибы (++). Клинический анализ крови: НЬ - 134 г/л, Эр – 4,0 х l012/л, Лейк - 9,0 х l09/л; п/я - 2%, с/я - 50%, э – 2%, л - 40%, м - 6%; СОЭ - 12 мм/час РНГА: С комплексным шигеллезным Зонне и Флекснера и сальмонеллезным диагностикумами – отрицательная. Задание: 1. Поставьте клинический диагноз с указанием синдрома, определяющего тяжесть заболевания. 2. Какие результаты лабораторных исследований подтверждают этиологию заболевания? 3. Назовите возможный источник инфекции и путь заражения. 4. Какие лекарственные препараты целесообразнее использовать в данном случае для проведения этиотропной и патогенетической терапии? 5. Показания для выписки больного из стационара. 6. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон к задаче №10: Энтеропатогенный эшерихиоз (О125), гатроэнтерит, тяжелой степени тяжести. Токсикоз с эксикозом 2 степени, Бакпосев кала - кишечная палочка О 125. Возможный источник инфекции – лица, ухаживающие за ребенком, путь заражения пищевой, контактный. Антибактериальная терапия (учитывая тяжесть цефалоспорины 3 поколения в/м + коли-протейный фаг перорально), патогенетическая: регидратация – инфузионная терапия, сорбенты, фермены, пробиотики. Клиническое выздоровление. Карантин 7 дней, у декретированных контактных кал на б/посев, пробиотики, продукты с пробиотиками. Задача №11. Нина Н. 10 мес, поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии. В возрасте 3 месяцев перенесла кишечную инфекцию не установленной этиологии, периодически наблюдались рвота и неустойчивый стул. Последнее заболевание началось остро. Повысилась температура до 38 градусов, ухудшилось самочувствие, появилась многократная рвота (до 4 раз в сутки) и нечастый (5-6 раз) жидкий стул. В стационаре вначале состояние улучшилось, но через 5 дней наступило резкое ухудшение: снова повысилась температура до 39,5 градусов, девочка стала беспокойная, капризная. Состояние тяжелое. Частая рвота, стул обильный, водянистый, до 10 раз в сутки, кожа и язык сухие. Большой родничок втянут. Заострившиеся черты лица. Потеря веса прогрессировала, достигла 15%. Тоны сердца глухие, пульс 160 ударов в минуту. Живот резко вздут. Несмотря на проводимую терапию, состояние ухудшалось. Ежедневно потеря веса 200-150 г. Всего за период стационарного лечения похудела на 2300 г. Отказывалась от еды. Плохо стала пить. Перестала сидеть, держать голову. На 15 день болезни присоединилось ОРВИ, на 19 день отит, на 23 день пневмония, на 30 день общие отеки, признаки сердечно-сосудистой слабости. На 32 день заболевания наступил летальный исход. Бактериологическое обследование – посмертно выделены ЭПКП О 111. Задание: 1. Диагноз основного заболевания? 2. Вид, степень и фаза эксикоза, осложнения? 3. Принципы регидратационной терапии при данном типе эксикоза 4. Причины, которые привели к летальному исходу? 5. Вероятная причина ухудшения состояния на 5 день пребывания в больнице? Эталон ответа к задаче №11. 1. Колиинфекция (О 111), тяжелая форма, затяжное течение. 2. Токсикоз с эксикозом 3 степени, по соледефицитному типу, токсикодистрофическая фаза. Отит, пневмония, гипотрофия. 3. Соотношение 5% глюкозы и раствора Рингера 1:2. Общее количество жидкости из расчета 150-180 мл/кг в сутки, коррекция гипокалиемии, коррекция ацидоза. 4. ОРВИ, ареактивность организма, присоединение осложнений 5. Супер- или реинфекция Задача №12. Ребенок Д., 1г.1 мес., поступил в кишечное отделение инфекционной больницы с диагнозом: кишечная инфекция неясной этиологии. Объективно: на осмотре ребенок вялый, капризный, аппетит сниженный, температура 38,5 гр., рвота двухкратная в течение дня, стул жидкий, со слизью, зловонный, до 5 раз за сутки. С оральной регидратацией ребенок справился, было назначено адекватное лечение и в течение нескольких дней состояние улучшилось. Общий анализ крови при поступлении – лейкопения, нейтрофилез. В копрограмме – слизь – значительное количество, Лц. 15-20 в поле зрения. В 2 бак.анализах кала выделяется Proteus mirabilis, методом ИФА определяется антиген ротавируса (ОП 2,010/0,204). Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Поставьте диагноз с учетом лабораторных исследований 3. Выделите основные синдромы 4. Назначьте лечение 5. Обосновано ли в данном случае использование антибиотиков? Эталон ответа к задаче №12. Острая кишечная инфекция. Смешанная кишечная инфекция (Proteus mirabilis, ротавирус), гастроэнтероколит, средней степени тяжести. Общеинфекционный, кишечный синдром по типу гатроэнтероколита. Диета, оральная регидратация, этиотропная терапия (интестибактериофаг или энтерофурил), смекта, мезим-форте, аципол, парацетамол при температуре выше 38,5, при повторной рвоте мотилиум. Задача №13. Ребенок Д., 11 мес., находился в стационаре в течение 3 дней с диагнозом: острый гастрит. На 4 день на фоне хорошего самочувствия отмечается повышение температуры тела до фебрильных цифр, повторная рвота, стул разжиженный, с небольшим количеством слизи, до 5-6 раз за сутки. В течение нескольких дней состояние прогрессивно ухудшилось, температура фебрильная, стул водянистый, до 10 раз за сутки, ребенок вялый, аппетит сниженный, запах ацетона изо рта, симптомы эксикоза 2 степени (большой родничок западает, черты лица заострены, тургор тканей снижен, потеря массы 5%). На фоне проводимой интенсивной терапии (инфузионная терапия, энтеросорбция) состояние улучшилось, через 4 дня ребенок выписан из стационара с отрицательными бактериологическими анализами кала. Ребенок находился в отдельном боксе со здоровой матерью, у которой бак.анализы кала также отрицательные. Задание: 1. Возможная этиология заболевания? 2. Возможные пути передачи возбудителя? 3. Что такое нозокомиальная инфекция? 4. Какое осложнение определяло тяжесть состояния данного ребенка? 5. Что необходимо для составления программы инфузионной терапии? 6. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, какой вид детских смесей в питании ребенка предпочтителен? Эталон ответа к задаче №13. Вирусы, вероятно ротавирус. Воздушно-капельный, контактный, пищевой, водный. Внутрибольничная инфекция. Развитие осложнения – токсикоз с эксикозом 2 степени. Для составления программы инфузионной терапии необходимо: 1) Определение суточного количества жидкости (на кормление, питье, инфузию). 2) Определение количества в/венно вводимой жидкости. 3)Определение качественного состава регидратационных растворов, стартовый раствор. 4)Коррекция основных электролитов. 5)Коррекция КЩР. 6)Определение этапов регидратации. На острый период безлактозные, низколактозные. Задача №14. Ребенок К., 4 лет, массой 20 кг., поступил в кишечное отделение инфекционной больницы с диагнозом: ротавирусная инфекция, гастроэнтерит. Диагноз выставлен участковым педиатром на основании наличия у ребенка рвоты, жидкого водянистого стула, лихорадки. На приеме состояние ребенка средней степени тяжести, температура субфебрильная, стул разжиженный со слизью, не переваренными комочками, рвота однократно. Назначена оральная регидратация, смекта. В общем анализе крови – лимфоцитоз, СОЭ 12 мм\час. В копрограмме – слизь – небольшое количество, лейкоциты 5-7 в поле зрения. Задание: 1. Диагноз при поступлении? 2. Можно ли поставить диагноз ротавирусной инфекции, основываясь только на клинических данных? 3. Какие исследования следует назначать данному ребенку с приема? 4. Назначьте лечение данному больному. 5. Какие особенности диеты у данного ребенка? Эталон ответа к задаче№14. Острый гастроэнтерит. Диагноз ротавирусной инфекции клинически не ставится. Бак.посев кала на дизентерию, сальмонеллез. Кал на ротавирусы (ИФА или ПЦР). Оральная регидратация, сорбенты, ферменты, пробиотики. Механически, термически, химически щадящая с ограничениями и исключениями. Уменьшение объема, увеличение кратности кормлений. Задача №15. Ребенок 3 года перенес ротавирусную инфекцию, гастроэнтерит. Через 3 дня после клинического выздоровления появился учащенный стул до 6 раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей. Аппетит не нарушен. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистые влажные, чистые. Язык обложен белым налетом, «географический», в углах губ заеды. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД-22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС- 104 в мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, урчание по ходу толстого кишечника. Печень по краю реберной дуги, край ровный, эластичный. Стула на приеме не было. Задание: Поставить предварительный диагноз. Назначить алгоритм обследования. Рекомендации по лечебному питанию. Эталон ответа к задаче №15: Предварительный диагноз: ротавирусная инфекция, реконвалесцент. Постинфекционный дисбиоз кишечника, субкомпенсация. Алгоритм обследования: общий анализ крови, кал на копрограмму, кал на дисбактериоз, УЗИ органов брюшной полости с определением функции желчного пузыря. Диета - с ограничением жирной пищи, свежих фруктов, овощей, молочных продуктов. Добавить в питании - печеные яблоки, тыквенную кашу, кисломолочные продукты. Задача№16. Больной К., 61 года, госпитализирован с диагнозом «острая дизентерия». При поступлении жаловался на боли в нижней части живота, иррадиирующие в крестец, стул до 5 раз в сутки со слизью и кровью, повышение температуры до 38,2ºС. Болен 4-й день. Болезнь началась с повышения температуры, болей в животе, недомогания, диареи (частота стула за дни болезни увеличилась до 2-5 раз в сутки). С первого дня заметил примесь крови к испражнениям. Температура в пределах от 37,1 до 37,6ºС. Анамнез жизни без особенностей, однако в течение 3-4 месяцев отмечал задержку стула в течение 2-3 дней, прожилки крови в оформленном кале, общую слабость, утомляемость. Данные осмотра: больной бледен. Лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, сигма инфильтрирована, плотная, чувствительная при пальпации, малоподвижна. Печень увеличена на 3см, плотная. Стул (осмотрен) каловый, кашицеобразный с примесью слизи, крови и гноя. Задание: 1.Согласны ли Вы с диагнозом? 2.Если нет, то почему? 3.Между какими болезнями необходимо проводить дифференциальный диагноз. 4.План обследования. Эталон к задаче №16. Нет. Клиническая картина не полностью соответствует диагнозу. Для дизентерии не характерны иррадиация болей, сохранение калового характера стула, уплотнение, неподвижность сигмы, наличие в испражнениях примеси гноя. Кроме того, отсутствуют тенезмы и ложные позывы. Указанная симптоматика вызывает подозрение на наличие опухоли дистального отдела толстой кишки, нельзя исключить дивертикулит. Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ - в первую очередь), пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, биопсия слизистой толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости. Задача № 17. Больная А., 32 лет, поступила 7.06. с диагнозом «дизентерия» с жалобами на сильную слабость, головную боль, боли в животе, частый жидкий стул со слизью и кровью. Заболела 4.06., когда появился озноб, жар, температура повысилась до 37,8ºС, однократно был жидкий стул. 5.06. состояние ухудшилось - температура поднялась до 38,3ºС, стул 3 раза жидкий, обильный, появились боли в животе без четкой локализации. 6.07. частота стула увеличилась до 8 раз, появились примесь слизи и крови, боли в животе стали более интенсивными. Состояние при поступлении средней тяжести, температура 38,8ºС, обращает на себя внимание бледность кожи. Тоны сердца приглушены. Пульс 108 уд/мин, АД 100/50 мм.рт.ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Печень увеличена на 2см, отчетливо пальпируется селезенка. Стул жидкий, каловый с большим количеством слизи и крови. Анализ крови: Hb-98г/л, лейкоц.-12,4*109/л, СОЭ-24мм/ч. Ректороманоскопия: Тубус свободно введен на 22см, дальнейший осмотр затруднен из-за большого количества кровянисто-слизистого содержимого. На осмотренном отрезке слизистая оболочка резко отечна, гиперемирована, выступает в просвет кишки, выражена контактная кровоточивость, местами имеются наложения фибрина, эрозии. Взяты биоптаты слизистой оболочки. Задание: 1.Установите и обоснуйте предварительный диагноз. 2.Проведите дифференциальный диагноз с дизентерией. 3.Составьте план ведения больного. Эталоны к задаче №17. Наиболее вероятный диагноз - неспецифический язвенный колит, острая форма, среднетяжелое течение. В пользу этого диагноза свидетельствуют выраженный лихорадочно-интоксикационный синдром, отсутствие тенезмов и спазма сигмы, характерные для начала болезни изменения слизистой оболочки толстой кишки по данным ректороманоскопии. В отличие от неспецифического язвенного колита, при дизентерии стул быстро теряет каловый характер, характерны тенезмы, ложные позывы, спазм сигмы, при ректороманоскопии выявляется сфинктерит, очаговые воспалительные изменения различной степени выраженности от катаральных до язвенных. Не характерен диффузный отек слизистой оболочки и контактная кровоточивость, изменения наиболее выражены в прямой кишке и дистальном отделе сигмы. Бактериологическое и копрологическое исследование кала, получение результатов всех исследований, включая данные биопсии, консультация проктолога, перевод в проктологическое отделение. До перевода - диета, дезинтоксикация, сульфасалазин, микроклизмы с гидрокортизоном. Задача №18. Больной Д., 65 лет, пенсионер, поступил в приемное отделение городской больницы 29.10. на второй день болезни с диагнозом «острый гастроэнтерит». Жалобы на резкие боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью. Заболел остро 28.10. вечером, через несколько часов после ужина. Появились резкие боли постоянного характера внизу живота. Несколько раз был жидкий стул с кровью, сильная слабость. Принимал папаверин. 29.10. в течение дня жалобы те же. Из-за продолжающихся болей в животе вызвал «скорую помощь» и был госпитализирован. Эпиданамнез: живет один в отдельной квартире, питается дома. Контакт с больными, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. Свое заболевание связывает с употреблением несвежей сметаны за ужином. При объективном обследовании выявлено: общее состояние тяжелое. В сознании, но беспокоен. Кожные покровы бледно-землистой окраски. Выражен акроцианоз и похолодание конечностей. Пониженного питания. Лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. При аускультации - дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД - 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин., АД 160/100 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижнем отделах, в акте дыхания участвует. Сигмовидная и слепая кишки мягкие, эластичные. Печень и селезенка не пальпируются. Перистальтика не выслушивается. Стул в приемном покое каловый с небольшим количеством крови со сгустками. Задание: 1.Укажите наиболее вероятный диагноз. 2.Какие анамнестические данные Вы хотели бы получить дополнительно? 3.Проведите дифференциальный диагноз с дизентерией. 4.Какова тактика введения больного? Эталон к задаче №18. Подозрение на тромбоз мезентериальных сосудов, о чем свидетельствуют начало болезни с появления болевого синдрома при отсутствии интоксикации, наличие в испражнениях с первых часов болезни крови, парез кишечника. Необходимо выяснить наличие в анамнезе ИБС, гипертонической болезни. Для дизентерии, в отличие от мезентериального тромбоза, характерно наличие лихорадки, интоксикации, тенезмов, спазма сигмы. Для дизентерии не характерно появление крови в кале в первые часы болезни при отсутствии резко выраженного колитического синдрома. Больному необходимо ввести в/в нитроглицерин, гепарин, фибринолитики. Показан перевод в хирургическое отделение. Задача №19. Больная У., 21 года, воспитатель детского сада, 24.05 обратилась к врачу амбулатории с жалобами на сильную слабость, озноб, схваткообразные боли внизу живота, больше слева, жидкий стул. Считает себя больной с 16 час. 23.05, когда внезапно появились сильные схваткообразные боли внизу живота, слабость, озноб. Через час появился кашицеобразный стул (6 раз за вечер). Около 20.00 был кратковременный обморок. В последующие часы отмечала головокружение, ощущение дурноты при каждой попытке встать с постели. В детском саду, где работает больная, 20.05. и 21.05. несколько детей госпитализировано с подозрением на острую дизентерию. При осмотре врачом выявлено: температура тела 36,0ºС. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сигмовидная кишка мягкая, безболезненная, не спазмирована. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Поколачивание по области почек безболезненное. Менингеальных явлений нет. Замужем. Отмечает задержку менструации на 7 недель. Задание: 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Обоснуйте наиболее вероятный диагноз. 3.Укажите тактику ведения больной. Эталон к задаче №19. Нет, т.к. у больной отсутствуют признаки общей интоксикации, тяжесть состояния не соответствует выраженности диарейного синдрома, отсутствуют спазм и болезненность сигмы. В первую очередь следует думать о внематочной беременности, о чем свидетельствует внезапное появление болей внизу живота у женщины 21 года после длительной задержки менструации, при клинических признаках внутреннего кровотечения. Срочная консультация гинеколога. УЗИ органов брюшной полости. Экстренный перевод в гинекологическое отделение. Заполнить слепые таблицы. Вариант 1. Заполнить таблицу данными, позволяющими провести дифференциальный диагноз между сальмонеллезом и дизентерией
Эталоны ответа Вариант 1.
Вариант 2. Заполнить таблицу данными, позволяющими провести диф. диагноз между сальмонеллезом и энтеропатогеннымэшерихиозом.
Эталон ответа Вариант2.
3.Тестовый контроль(один вариант ответа): 1. Острые кишечные инфекции имеют единый для всех механизм инфицирования: а) трансмиссивный б) воздушно-капельный в) фекально-оральный г) парентеральный 2. Подъем заболеваемости в летне-осенний период года имеет: а) ротавирусная инфекция б) шигеллез Зонне и Флекснера в) иерсиниоз кишечный 3. Инфицирование детей, находящихся на грудном вскармливании, чаше всего происходит при острых кишечных инфекциях бактериальной этиологии: а) пищевым путем б) водным путем в) контактно-бытовым г) воздушно- капельным 4. Дети в возрасте 2-7 лет чаще всего болеют: а) кампилобактериозом б) кишечной инфекцией стафилококковой этиологии в) шигеллезами Зонне и Флекснера 5. По типу развития диарейного синдрома относятся к «инвазивным» следующие кишечные инфекции: а) шигеллез, сальмонеллез, клостридиоз б) сальмонеллез, ротавирусная инфекция в) клостридиоз перфрингенс, холера г) холера, ЭТКП 6.Шигеллезами Зонне и Флекснера чаще болеют дети: а) грудного возраста б) дошкольного возраста в) школьного возраста г) новорожденные 7. Источником инфекции при шигеллезе является: а) только человек б) только домашние животные в) человек и домашние животные г) водоплавающие птицы 8. Шигеллез Зонне у детей старшего возраста при пищевом пути инфицировании начинается чаще всего остро: а) с повышения температуры тела и рвоты, затем появляется диарея б) с сильных, схваткообразных болей в животе и жидкого стула, затем на 2-3-й день присоединяется рвота 9. В патогенезе токсического синдрома при шигеллезе ведущим является: а) гиперэргическая реакция организма на внедрение возбудителя б) массивный прорыв токсических продуктов в кровь в) инвазия шигелл в колоноциты и развитие бактериемии 10. Рвота при шигеллезе Флекснера (один вариант ответа): а) только в начале заболевания б) не наблюдается 11. У детей раннего возраста источниками сальмонеллеза являются все, кроме: а) обслуживающего персонала б) больных детей в) матерей г) домашних животных д) насекомых 12. Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза у детей старшего возраста при пищевом пути инфицирования протекает, как (несколько вариантов ответа): а) гастрит б) гастроэнтерит в) энтероколит г) гастроэнтероколит 13. Воспалительный процесс в ЖКТ при сальмонеллезе у детей раннего возраста развивается: а) только в тонком отделе кишечника б) только в толстом кишечнике в) может быть как в тонком, так и в толстом кишечнике 14. Для «тифоподобной» формы сальмонеллеза характерно все, кроме (несколько вариантов ответа): а) длительной лихорадки б) синдрома дистального колита в) оглушенности, бреда, галлюцинаций г) гепатоспленомегалии д) тахикардии 15. С целью энтеральной детоксикации при сальмонеллезе используют (несколько вариантов ответа): а) смекта, энтеросгель б) энтеродез в) имодиум г) гемодез д) белковый гидролизат 16. Основной причиной летальных исходов при энтерогеморрагическом эшерихиозе является развитие: а) кишечного кровотечения б) перфорации кишечника в) гемолитико-уремического синдрома (Гассера) г) ДВС-синдрома 17. В структуре заболеваемости кишечными инфекциями у детей грудного возраста ведущее место среди эшерихиозов занимают: а) Энтеропатогенный эшерихиоз б) Энтероинвазивыный эшерихиоз в) Энтерогеморргаический эшерихиоз г) Энтеротоксигенный эшерихиоз 18. Энтеропатогенные эшерихии колонизируют, главным образом: а) слизистую оболочку тонкого кишечника б) слизистую оболочку желудка в) слизистую оболочку толстого кишечника 19. Какие из патогенных эшерихий обладают инвазивностью: а) энтеропатогенные б) энтероинвазивные в) энтеротоксигенные г) энтерогеморрагические 20. При каком эшерихиозе возможна генерализация процесса с развитием сепсиса: а) энтеропатогенном б) энтероинвазивном в) энтеротоксигенном г) энтерогеморрагическом 21. Источником инфекции при ротавирусной инфекции является: а) только человек б) крупный рогатый скот в) птицы г) человек и животные 22. Заболеваемость детей в первом полугодии жизни кишечными инфекциями чаще всего обусловлена инфицированием: а) сальмонеллой энтеритидис б) иерсинией энтероколитика в) условно-патогенной микрофлорой г) шигеллами Бойда д) лептоспирами. 23. Входные ворота кампилобактериозной инфекции: а) раневая поверхность б) слизистые дыхательных путей в) желудочно-кишечный тракт г) пупочная ранка д) урогенитальная система 24. Клиническими симптомами, позволяющими заподозрить протейную этиологию кишечной инфекции, являются: а) боли в правой подвздошной области б) жидкий, пенистый с примесью слизи, крови, с резким гнилостным запахом стул в) жидкий стул с большим количеством слизи, зелени, типа «болотной тины» г) боли в эпигастрии 25. Понятие дисбактериоза кишечника это: а) клинико-лабораторный синдром б) заболевание 26. По степени компенсации дисбактериоз кишечника бывает: а) компенсированный б) субкомпенсированный в) декомпенсированный г) ремиссия Эталоны ответов: 1-в;2-б;3-в;4-в; 5-а;6-б; 7-а; 8-б; 9-б; 10-а;11 – д; 12- а,б; 13- в; 14- б,д; 15- а,б; 16-в; 17-а; 18- а; 19-а,б,г; 20-а; 21-а; 22-в; 23-в; 24- а,б; 25-а; 26-а,б,в; 9.1.Тема занятия: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА КРУПА 2. Значение изучения темы: В последние годы изменился характер течения ОРВИ. Если прежде основными симптомами тяжести протекающих ОРВИ были нейротоксикоз и поражение нижних дыхательных путей (пневмонии), то в настоящее время мы видим прогрессирующий рост частоты лагинготрахеита. 99% наблюдений острого стеноза гортани у детей приходится на этот синдром при ОРВИ. Такая ситуация сложилась в последние 25-30 лет. При этом проблема острого стеноза гортани, развивающегося при ОРВИ, пришла на смену проблемы дифтерии гортани и практически полностью ее вытеснила. Причем он не только стал чаще встречаться (признаки ларинготрахеита отмечаются сейчас у половины больных ОРВИ), но и протекает более тяжело, в значительно большем проценте случаев (до 75%) дает явления стеноза. 3. Цель занятия: научиться проводить дифференциальную диагностику синдрома крупа у детей. 4. Перечень обязательных знаний: А) Обучающийся должен знать, что: Круп (острый стенозирующий ларинготрахеит) - своеобразный симптомокомплекс, возникающий у больных с воспалительными изменениями гортани, клинически проявляющийся триадой симптомов: грубый «лающий» кашель, шумное стенотическое дыхание, сиплый голос. Синдром крупа при ОРВИ наблюдается главным образом у детей раннего возраста, чаще у детей второго года жизни. Синдром крупа может возникнуть при всех ОРВИ, но чаще при парагриппе и гриппе. В основе патогенеза стенозирующего ларинготрахеита лежит сужение просвета гортани в результате отека, спазма, механической обтурации (слизь или корки), существенную роль играет аллергический фактор. Причиной частого развития стеноза гортани у детей раннего возраста являются: относительно узкий просвет гортани, рыхлость подслизистого слоя в подсвязочном пространстве, вследствие чего быстро развивается сужение и отек гортани. К предрасполагающим факторам относятся: паратрофия, лекарственная аллергия, детская экзема, родовая травма, кесарево сечение, тимико-лимфатическая аномалия конституции, частые ОРВИ в анамнезе, поствакцинальный период. Клиника острого ларинготрахеита складывается из синдрома ларингита (осиплость и охриплость голоса, «лающий» кашель), стеноза гортани (шумное дыхание с затрудненным вдохом - инспираторная одышка, напряжение вспомогательной мускулатуры, втяжение податливых мышц грудной клетки), дыхательной недостаточности (тахипноэ, цианоз и т.д.) Выделяют 4 степени стеноза, которыми определяется объем и тактика терапии. Дифференцируют ларинготрахеит при ОРВИ от дифтерийного крупа, инородного тела гортани, ларинготрахеитов при других заболеваниях (корь, ветряная оспа, уремия) В отличие от крупа при ОРВИ, возникающего внезапно со стеноза, дифтерийный круп развивается постепенно, хорошо прослеживается стадийность с чередованием катаральной, стенотической и асфиктической стадий, стойкая афония. Течение крупа зависит от степени стеноза гортани и наслоения вторичной бактериальной инфекции. Заболевание часто протекает как микст вирусно-бактериальная инфекция, особенно тяжело при развитии гнойного ларинготрахеита. Лечение крупа проводится стационарно в зависимости от степени стеноза и направлено на восстановление проходимости дыхательных путей, купирование отека гортани, спазма, механического фактора и аллергии, так же включают противовирусную, по показаниям антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. При необходимости прибегают к назотрахеальной интубации и трахеостомии. Б) Обучающийся должен уметь: Выявить жалобы у больного с крупом. Собрать эпиданамнез (наличие в окружении больного ОРВИ, ангин), анамнез (развитие заболевания острое или постепенное), последовательность появления симптомов и их динамика. Провести объективное исследование больного с крупом, выявить характерные симптомы (грубый лающий кашель, стенотическое дыхание, втяжение податливых мест грудной клетки, симптомы дыхательной недостаточности) Диагностировать заболевание, на фоне которого развился круп. Определить степень стеноза. Провести дифференциальную диагностику крупа. Назначить обследование больному крупом, взять мазок слизи из зева и носа на BL и провести посев. Необходимо уметь пользоваться паракислородной палаткой и ингалятором и оценить газовый состав крови и КЩС при крупе у детей Оказать неотложную помощь и лечить больного крупом. В) Обучающийся должен иметь представление: об этиологической структуре заболеваний, сопровождающихся синдромом крупа, региональных особенностях, заболеваемости и летальности при крупе, возрастных особенностях крупа, новых разработках в тактике лечения крупа, факторах, способствующих развитию рецидивирующего ларинготрахеита. 5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы: Пропедевтика детских болезней: объективное обследование детей, семиотика. Патофизиология: воспаление, патогенез формирования основных симптомов крупа. Патанатомия: морфология крупов. ЛОР: дифференциальная диагностика, хирургические методы лечения стенозов гортани. Фармакология: механизмы действия, дозы лекарственных препаратов, используемых в лечении крупа. 6.Структура содержания темы: Круп (острый стенозирующий ларинготрахеит) - это понятие клиническое, включающее такие симптомы, как хриплый или осиплый голос, грубый лающий кашель, затрудненное стенотическое дыхание с большим или меньшим втяжением податливых мест грудной клетки. Синдром крупа не является самостоятельным заболеванием и наблюдается при инфекционных заболеваниях различной этиологии (дифтерия, грипп, парагрипп, корь, ветряная оспа и другие), а также при аллергических состояниях. В зависимости от этиологии заболевания, при котором развивается синдром крупа, различают дифтерийный круп, а также круп на фоне гриппозной, парагриппозной или другой инфекции. Классификация крупов Вирусные: парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, РС-вирусные, при кори, краснухе, ветряной оспе. Бактериальные: дифтерийные, скарлатинозные, стафилококковые, туберкулез гортани и др. Вирусно-бактериальные Аллергические Токсические: уремические, при отравлениях и интоксикациях. Травматические и ожоговые Развитие острого стеноза гортани обусловлено: отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи (подскладочного пространства); обтурацией дыхательных путей (гиперсекреция желез и скопление густого слизисто-гнойного отделяемого и рефлекторным спазмом мускулатуры гортани и трахеи. Стенотическое дыхание может возникнуть помимо крупа при аспирации инородного тела, при ожоге, опухоли, уремии и др. заболеваниях. Ведущее мест о в инфекционной патологии занимают вирусные ларинготрахеиты. Следует запомнить различия клинических проявлений в зависимость от этиологических факторов. Тяжесть общего состояния ребенка при ОРВИ с синдромом крупа определяется не только степенью и выраженностью стеноза, но и степенью выраженности специфического токсикоза и осложнениями, которые могут присоединиться у детей раннего возраста в ранние сроки. Для уточнения диагноза большое значение имеют специфические исследования (смыв из зева и носа на вирусы (ПЦР, РИФ). Клинические критерии диагноза Острое начало с сочетанным развитием проявлений основного заболевания и симптомокомплекса крупа: а) Проявления основного заболевания (чаще ОРВИ) – повышение температуры тела, выраженность которой зависит от этиологии, например высокая температура при гриппе, субфебрильная при парагриппе. более или менее выраженные головная боль, слабость, снижение аппетита. катаральные явления б) Симптомокомплекс крупа (осиплость голоса, грубый кашель, стенотическое дыхание). В зависимости от тяжести, которая определяется характером поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов, степенью компенсации дыхания, различают степени стеноза. ПРИЗНАКИ СТЕПЕНЕЙ СТЕНОЗА
|