Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
Критерии тяжести:выраженность стеноза наличие и выраженность дыхательной недостаточности и интоксикации выраженность специфического инфекционного токсикоза По патоморфологическим признакам выделяют формы острого стенозирующего ларинготрахеита. Катаральная (отечная) форма – регистрируется у 60% больных ОСЛТ. Обусловлена отеком и мышечным спазмом.. Начало острое, развитие явлений стеноза быстрое, от нескольких часов до суток. В клинике – стенотическое дыхание возникает на фоне умеренной осиплости голоса. Отмечается «лающий» непродуктивный кашель на высоких тонах. Характер мокроты слизистый. Других проявлений поражения бронхолегочной системы нет. Соответствует 1-2 степени стеноза. Процесс преимущественно вирусной этиологии. Отмечается быстрый эффект от стартовой терапии. Явления стеноза кратковременны и заканчиваются в течение 1-1,5 суток, возможно даже без лечения. По общему анализу крови регистрируется лимфоцитоз. Инфильтративная (20% больных ларинготрахеитом) форма. При ней воспаление слизистой характеризуется не только отеком, мышечным спазмом, но еще и инфильтрацией (утолщением) слизистой гортани, которое обычно распространяется на трахею и бронхи. Данная форма имеет преимущественно вирусно-бактерильный генез. Эффект от стартовой терапии (ингаляции адреномиметиков) слабый. Продолжительность стенотических проявлений более 2 суток. Чаще соответствует стенозу 2-3 степени. Обтурационная форма (около 20% больных ОСЛТ). В генезе стеноза имеет место обтурация секретом, лейкоцитарная инфильтрация. Отмечается более глубокое поражение слизистой. Может развиться не с первых часов ОРЗ, а через 2-3 суток. В клинической картине регистрируется выраженная осиплость голоса, вплоть до афонии, редкий, болезненный кашель на низких тонах. Характер мокроты слизисто-гнойный. В клинических проявлениях – стеноз 2-3. По общему анализу крови – нейтрофилез, повышенная СОЭ. Быстрого эффекта от стартовой терапии адреномиметиком нет. Наблюдается положительная динамика после эвакуации мокроты. Структура дифференциальной диагностики синдрома крупа. Дифференциальная диагностика по причине развития крупа: вирусные, бактериальные, вирусно-бактериальные, токсические, аллергические, травматические. Дифференциальная диагностика от заболеваний гортани: воспалительные (эпиглоттит, заглоточный абсцесс), не воспалительные (папиломатоз, опухоли гортани), аномалии развития (врожденный стридор). Инородные тела дыхательных путей. Обструкция нижних дыхательных путей – обструктивный бронхит, бронхиальная астма. Перечень заболеваний, сопровождающихся синдромом «Инспираторная одышка»
При гриппозном крупе очень часто выражен нейротоксикоз, тогда как при парагриппе круп очень часто является ведущим симптомом, а явления интоксикации при этом выражены незначительно, при аденовирусной инфекции круп возникает редко и обычно на фоне выраженных катаральных симптомов, нередко при этом бывает конъюнктивит. При дифференциальной диагностике дифтерийного крупа опорными пунктами являются: 1. стойкая потеря звучности голоса, 2. последовательное развитие симптомов крупа - вначале изменение голоса и появление грубого кашля, затем присоединение стенотического дыхания, которое возникает тем раньше, чем меньше ребёнок, 3. параллелизм в развитии всех симптомов, 4. неуклонное нарастание стеноза гортани, 5. невысокая температуры, отсутствие выраженной интоксикации. Дифференциальный диагноз дифтерийного и вирусного крупов
Ларинготрахеит при кори, скарлатине и ветряной оспе отдифференцировать обычно не сложно, так как основные симптомы типичны для этих заболеваний (коревая и скарлатинозная сыпь, ветряночные пузырьки). Уремический стеноз гортани и трахеи сочетается с другими характерными проявлениями уремии, по которым и распознается заболевание. Уремический стеноз бывает у детей более старшего возраста - после 6-7 лет, тогда как острым ларинготрахеитом болеют в основном дети до 3 лет. В анамнезе больных с уремическим стенозом обычно имеются указания на какое-либо заболевание почек. Уремия развивается постепенно, начинается с вялости, недомогания, головной боли, анурии. На коже часто отмечаются геморрагии, дерматит, зуд, сухость, тогда как при остром ларинготрахеите кожа бывает чистая и влажная. При уремическом стенозе отмечается высокое артериальное давление. В моче обнаруживается белок, цилиндры, лейкоциты, эритроциты; удельный вес низкий. Уточнить диагноз уремии помогает исследование мочевины и остаточного азота крови, постановка пробы по Зимницкому. Осмотр гортани и трахеи выявляет в просвете этих органов наличие темных корок, которые и являются причиной стеноза. Слизистая оболочка сухая, инфильтрации и отека нет. Эндоскопическая картина настолько характерна, что сама по себе может натолкнуть на мысль о возможности уремии. Аллергический ларинготрахеит - возраст чаще 1-7 лет; - отягощенный аллергофон; - начало острое; - интоксикации нет; - голос сиплый, кашель лающий, - стеноз быстро нарастает, может быстро повторяться в течении суток, - могут быть проявления аллергического ринита, - слизистая оболочка гортани белесоватого цвета, отечна. Эпиглоттит - чаще у детей 2-7 лет, - этиология – бактерии, чаще гемофильная палочка, - часто в анамнезе – перенесенные незадолго до заболевания ангины, стоматит, - начало острое, - интоксикация выраженная, температура фебрильная, - голос сдавленный, - кашель глухой, болезненный, - слюнотечение, боль при глотании, - одышка быстро нарастает, ухудшение дыхания от перемены положения тела, - при осмотре – отечный надготанник. Заглоточный абсцесс - чаще у детей до 2 лет, - этиология бактерии, - часто в анамнезе – перенесенные незадолго до заболевания ОРВИ, отит, евстахеит, - начало постепенное, - интоксикация выраженная, температура фебрильная, - голос гнусавый, - кашель редкий, - обструкция нарастает постепенно, ухудшение дыхания при вертикальном положении тела, - глотание затрудненное, болезненное, - при осмотре – опухолевидное образование на задней стенке глотки, Проводя дифференциальный диагноз острого ларинготрахеита, необходимо помнить о папилломатозе гортани, при котором может наступить острый стеноз гортани вследствие папилломы и закрытия ею голосовой щели. Предрасполагающим фактором в возникновении папилломатоза гортани является перенесенное острое инфекционное заболевание, характеризующееся избирательным поражением слизистой оболочки гортани и снижением иммунобиологической активности организма.Среди доброкачественных новообразований гортани папилломы составляют чуть больше 20%. Они чаще встречаются у детей от 1,5 до 5 лет; одинаково часто у мальчиков и девочек.Первый признак папилломатоза гортани -охриплость голоса, переходящая с течением времени в афонию и нарушение дыхания. Хрипота является главным и постоянным симптомом, так как папилломы в основном располагаются на голосовых и желудочковых складках.Расстройство дыхания наступает при сужении голосовой щели растущими папилломами, причем у детей до 3 лет этот процесс протекает быстрее, чем у детей более старших.При папилломах гортани могут наблюдаться и другие, непостоянные симптомы: кашель, утомляемость голоса, ощущение инородного тела, неловкость при глотании. Папилломатоз гортани - в любом возрасте, - начало постепенное, - интоксикации нет, - голос осиплый, до афонии, - кашель приступообразный, при афонии беззвучный, - длительное стенотическое дыхание, развивается постепенно, более выражено во время сна, - при осмотре ЛОР – папилломы множественные. В диагностике инородного тела гортани важную роль играет анамнез заболевания: острое возникновение стеноза гортани, сопровождающееся цианозом, приступом кашля до появления рвоты. Для аспирации инородного тела характерно развитие стеноза гортани неожиданно, среди полного здоровья, обычно днем, во время еды, игры, после падения. Температура тела остается нормальной, интоксикации нет. Решающее значение в диагностике имеет ларингоскопия. Инородное тело гортани - чаще у детей 2-5 лет, - начало внезапное, - интоксикации нет, - голос звонкий или охриплый, афония - кашель приступообразный, навязчивый, - инспираторная одышка развивается внезапно во время еды или игры с предметами. Врожденный стридор - возрастдо 3 лет, - начало – чаще с рождения, - интоксикации нет, - голос звонкий, - кашля нет, - дыхание хрипящее, инспираторный свистящий шум, усиливающийся в горизонтальном положении, при волнении, - изменений в носоглотке нет. При бронхиальной астме, обструктивном бронхите, критериями БОС являются голос звонкий, кашель сухой, приступообразный, усиливается в вечернее: ночное время, одышка экспираторного характера, в легких удлиненный выход: сухие свистящие хрипы на выдохе. 7.Задания на усвоение темы занятия: 1. Контрольные вопросы: Определить, какое понятие вкладывается в термин «круп». Этиология крупа. Патогенез крупа. Клиническая характеристика крупа при ОРВИ: вирусно, вирусно-бактериальной этиологии. Критерии определения степени выраженности явлений стеноза. Морфология при вирусном и вирусно-бактериальном крупе. Значение ларингоскопической диагностики. Дифференциальный диагноз крупа при ОРВИ и дифтерии. Дифференциальный диагноз крупа при ОРВИ и крупах при других инфекционных заболеваниях. Дифференциальный диагноз крупа при ОРВИ и крупах при других неинфекционных заболеваниях, сопровождающихся стенотическим дыханием (инородные тела, злокачественные новообразования и др.). 2. Ситуационные задачи: Задача 1: Катя М., 1г. 9 мес. поступила на первый день заболевания. Заболела остро с утра повысилась температура до 37,4 С, появилось прозрачное отделяемое из носа, сухой кашель, к вечеру появился кашель стал лающим, появилась осиплость голоса, шумное дыхание. При поступлении состояние тяжелое, t 38С, девочка вялая, бледная, выражен цианоз носогубного треугольника. Голос сиплый, кашель лающий. Резко выражено стенотическое дыхание с втяжением всех податливых мест грудной клетки. Пульс 148 в мин. Через 1,5 ч состояние ухудшилось, девочка стала крайне беспокойной, мечется, появился липкий пот на лбу и волосистой части головы, цианоз губ и носогубного треугольника, отмечается падение пульсовой волны на вдохе на 4-5 сердечном ударе. 1. Поставьте диагноз 2. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз? 3. Назначьте лечение больному (препараты, дозировки) и необходимые манипуляции. Эталон ответов к задаче 1: Острое респираторное заболевание, ларинготрахеит, стеноз 3 степени. С дифтерией гортани. Отделение реанимации и ИТ, ингаляции с адреналином, гидрокортизоном каждые 1- 2 часа чередовать с физ. р-ром, увлажненный кислород, преднизолон 2-5 мг\кг, лазолван, сосудосуживающие капли в нос, антибактериальная терапия. При нарастании явлений и не эффективности терапии – интубация. Задача 2: Девочка 6 лет, заболела 6.03.04, вечером: температура 40,5 гр., 3 раза была рвота, боли в животе, шумное дыхание. Вызвана скорая помощь. Доставлена ночью в больницу с диагнозом «ложный круп». При поступлении состояние средней тяжести, на щеках румянец, кашель грубый, «лающий», голос хриплый, но со звонкими нотами. Дыхание шумное с умеренными втяжениями надключичных и подключичных впадин, яремной ямки и межреберных промежутков. После проведенного лечения явления стеноза уменьшились, к утру следующего дня температура 37 гр. дыхание спокойное, только при волнении появляется шумный вдох. Кашель редкий, грубый, но влажный. Умеренная гиперемия зева. С третьего дня болезни небольшой насморк. В дальнейшем состояние удовлетворительное. Выписана на 10 день болезни. Ваш диагноз? Этиологически, с какой инфекцией, скорее всего связан круп? Какими исследованиями можно подтвердить? Лечение? Ваша тактика в отношении назначения антибактериальных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков). Эталон ответов к задаче 2: Острое респираторное заболевание, ларинготрахеит, стеноз гортани 2 степени. С гриппом. Вирусологическим, ПЦР, ИФА исследованием антител в парных сыворотках (нарастание титра антител) Человеческий иммуноглобулин, тамифлю, ингаляции (пульмикорт, гидрокортизин), антипиретики, антибиотики при необходимости, дезинтоксикационная терапия, комплекс витаминов, глюкокортикостероиды. Необходимо назначить, т.к. к гриппу быстро присоединяется бактериальная инфекция. 3. Тестовый контроль: 1. Ложный круп характерен для: а) дифтерии б) микоплазменной инфекции в) риновирусной инфекции г) парагриппа 2. Для крупа характерны: а) грубый лающий кашель, осиплый голос, шумное дыхание, инспираторная одышка б) осиплый голос, шумное дыхание, экспираторная одышка в) экспираторная одышка, грубый лающий кашель, осиплый голос, шумное дыхание г) инспираторная одышка, шумное дыхание 3. Степень стеноза гортани определяет: а) наличие в легких влажных хрипов б) степень дыхательной недостаточности в) шумное дыхание 4. Основой патогенетической терапии ОСЛТ является: а) антибактериальная б) ингаляционная в) дезинтоксикационная 5. Внезапное начало и быстрая динамика симптомов характерна для следующей формы ОСЛТ: а) отечная б) инфильтративная в) обтурационная |