СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖКТ У ДЕТЕЙ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ. Учебнометодическое пособие Утверждено Научнометодическим советом университета в качестве учебнометодического пособия протокол 4 от 25 января 2006г

• Название: Учебнометодическое пособие Утверждено Научнометодическим советом университета в качестве учебнометодического пособия протокол 4 от 25 января 2006г
• Анкор: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖКТ У ДЕТЕЙ.doc
• Дата: 23.10.2017
• Размер: 1.09 Mb.
• Имя файла: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ .doc
• Тип: Учебно-методическое пособие; #9739
• Категория: Медицина
• страница: 5 из 13

Диспансеризация. Педиатр -1 раз в 3 месяца на первом году наблюдения, затем

2. 
   раза в год. Гастроэнтеролог - 2 раза в год. Противорецидивное лечение - 2 раза в год: желчегонные, холеспазмолитики курсами по 2-4 недели 2-3 курса, тюбажи - 2 курса в год, витамины. ФТЛ (1-2 курса в год) - грязевые аппликации и электрофорез грязи № 10, парафиновые или озокеритовые аппликации № 8-15, индуктотермия электрофореза магния № 8-15, 1% р-ра папаверина гидрохлорида или 0,2% р-ра платифиллина гидротартрата на область печени и правого подреберья. При обострении заболевания - стационарное лечение. Снятие с учета при отсутствии клинических и параклинических проявлений .через
   
3. 
   года.
   

К 80. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ХОЛЕЛИТИАЗ)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

В последние годы наблюдается рост заболеваемости ЖКБ у детей, происходит "омоло­жение" данной патологии. Отмечаются закономерности между полом и заболеваемостью ЖКБ. До 7 лет мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. В возрасте от 7 до 9 лет соотноше­ние уравнивается. В 10-12 лет девочки болеют холелитиазом чаще, а в подростковом возрасте - в 3 раза чаще.

Факторы, обуславливающие рост ЖКБ в детском возрасте:

1. Семейнаяпредрасположенность. Накапливаются данные о генетической
предрасположенности к ЖКБ, передающейся по наследству с антигенами
гистосовместимости HLA.

2. Психосоматические, дисгармональные и рефлекторные дискинезии
жепчевыводящейсистемы (особеннососниженноймоторикой) рассматриваются как
преморбидноесостояние ЖКБ.

3. 
   ЗаболеванияДПКиподжелудочнойжелезы. Ускоренная перистапьтика ДПК вызывает спастическое состояние сфинктера Одди, что препятствует нормальному выделению желчи.
   
4. 
   Несбалансированноепитание, пищеваяаллергия, гиподинамия, воздействие наорганизмлекарственныхвеществи ксенобиотиков, ухудшение экологической обстановки и др.
   

26

КЛАССИФИКАЦИЯЖЕЛЧНОКАМЕННОЙБОЛЕЗНИ (Съезд обществагастроэнтерологовРФ, 2002 г.)

I стадия - начальная, или предкаменная

• 
  густая неоднородная желчь,
  
• 
  формирование билиарного сладжа
  

II стадия - формирование желчных камней

• 
  по локализации: в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках
  
• 
  по количеству конкрементов: одиночные, множественные
  
• 
  по составу: холестериновые, пигментные, смешанные
  
• 
  по клиническому течению: латентное течение, с наличием клинических симптомов -болевая форма с типичными желчными коликами, диспепсическая форма, под маской других болезней
  

3. 
   стадия* - стадия хронического рецидивирующего холецистита
   
4. 
   стадия - стадия осложнений
   

Клинически - I и II стадии характеризуются бессимптомным течением, a III стадия проявляется клиникой хронического холецистита.

Признаки ЖКБ (УЗИ диагностика):

• 
  наличие плотных эхоструктур,
  
• 
  ультразвуковая тень позади камня (при мягких холестериновых камнях тени может быть слабой или отсутствовать),
  

• подвижность камня.

Для уточнения состава камней можно провести компьютерную томографию. Необходимо помнить, что при компьютерной томографии определяются только Сз-содержащиеконкременты (рентгенонегативныекамни не определяются). Значение метода возрастает при проведении диф. диагностики с объемными образованиями: опухолью, дивертикулом, водянкой желчного пузыря, абсцессом печени.

Применение пероральной или в/венной холецистографии удетейограничено.

ЛЕЧЕНИЕ ЖКБ. Тактика лечения детей с ЖКБ в настоящее время включает в себя два диаметрально противоположных подхода - консервативное и оперативное лечение.

Диета № 5 или 5а. При латентном течении ЖКБ достаточно выполнять диетические рекомендации. Не должные допускаться значительные перерывы в приеме пищи. В пищевой рацион следует активно добавлять свежие овощи и фрукты, пшеничные отруби и другие продукты, содержащие пищевые волокна.

27

Медикаментозное лечение.

Для консервативного лечения ЖКБ (литолитической терапии) в педиатрии применяются препараты урсодезоксихолевои кислоты, однако их использование у детей ограничено ввиду особого механизма камнеобразования, особенностей химического состава желчных камней, высокой частотой аномалий развития желчных путей, порой сводящих на нет возможность растворения камней.

В тоже время при наличии билиарного сладжа (I стадия ЖКБ), препараты урсодезоксихолевои кислоты не применяются. В этом случае показано использование холеретиков в течение 3-4 недель, с последующим переходом на прерывистый курс (2 недели каждого месяца) на протяжении 3-6 месяцев, чередуя желчегонные препараты.

Критерии отбора больных для литолитической терапии по данным:

• 
  УЗИ: камни диаметром менее 10 мм с гомогенной и низкой эхогенной структурой, мягкой акустической тенью позади (или без нее), при наличии мелких камней они должны занимать не более 0,5 объема желчного пузыря;
  
• 
  обзорнойрентгенограммыоргановбрюшной полости: рентгенопрозрачные камни;
  
• 
  холецистографии: плавающие камни (холестериновые камни плавают в контрастной желчи в верхнем отделе).
  

Условия, необходимые для эффективности литолитической терапии*:

• 
  срок обнаружения камней не должен превышать 2-3 года;
  
• 
  холестериновый генез желчных камней;
  
• 
  сохранение проходимости желчного пузыря и проходимости протоков;
  
• 
  отсутствие воспалительного процесса в желчевыводящей системе;
  
• 
  лечение должно проводиться непрерывно от 6 до 24 мес;
  
• 
  2/3 суточной дозы препарата назначается перед сном;
  
• 
  назначение длительной поддерживающей терапии (в половинной дозе однократно на ночь) для профилактики рецидивов ЖКБ;
  
• 
  лечение первые 3 месяца контролируется активностью ферментов печени (ACT, АЛТ,
  

ЩФ, гамма-глютамилтрансфераза) каждые 4 недели, затем - каждые 3 месяца, а также

- ультразвуковыми исследованиями - 1 раз в 6 месяцев.

* - есличерез 6 (12) месяцевнеотмечаетсяуменьшениеразмеровжелчных камней, лечениепрекращается.

28

Препараты, содержащие урсодезоксихолевую кислоту*

Название препарата	Состав	Форма выпуска	Способ применения Дозы (суточные и курсовые)
Урсофальк (Ursofalk)	Урсодезокси-холевая кислота	Капс. 250 мг № 100. Фл. 250 мл сусп., в 5 мл - 250 мг	При лечении ЖКБ: внутрь 10 мг на кг массы тела в сутки - 1 раз в день, при билиарном рефлюксе -эзофагите макс. 250 мг/сут в 2-3 приема
Урсосан (Ursosan)		Капс. 250 мг № 50

* -Эффективнееназначатьоднократно, либонаночьдается 2/3 суточнойдозы.
Литолитическую терапию также сочетают с гепатопротекторами (силимарин,
гепатофальк) и мягкими желчегонными средствами (куркума). Согласно данным ряда

авторов, добиться растворения желчных камней удается только у 3-5% детей с холелитиазом, соблюдая все правила отбора детей для литолитической терапии (3).

Лекарственные средства других групп в лечении ЖКБ.

• 
  Миотропныеспазмолитикипоказаны при наличии симптомов, обусловленных дискинезией сфинктеров билиарной системы - экстракт белладонны в сочетании с но-шпой. Можно использовать селективныемиотропные спазмолитики - мебеверин (Дюслаталин). При сильных болях также эффективны периферические вазодилататорытипа нитроксолина, иногда достаточно принять валидол под язык. Длительность применения спазмолитиков обычно не менее 1,5-2 недель.
  
• 
  Одестон, папаверин, гастроцепин, галидори др. назначают при появлении интенсивных болей билиарного или панкреатического типа.
  
• 
  Заместительныеферментныепрепараты(панкреатин и др.) применяют в связи с выявляемой недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
  

N.B. Применение желчегонных препаратов больным с ЖКБ не показано!

Это касается не только холекинетиков, но и холеретиков. Так, назначение холеретиков противопоказано при наличии камней в общем желчном протоке и/или его сужении.

У детейсхолелитиазомследуетизбегатьприменениялекарственныхсборов. Они, как правило, обладают несколькими эффектами (спазмолитическим, желчегонным, анальгезирующими и др.). Это может повлечь за собой усиление двигательной функции желчных путей и развитию обструкции.

Хирургическое лечение. Лапароскопическую хопецистэктомию у детей до 12 лет (до периода полового созревания) многие авторы считают патогенетически обоснованным. Удаление желчного пузыря как шокового органа на ранних стадиях болезни

стимулирует функционально-компенсаторные возможности детского организма, что приводит к нормализации желчеотделения и желчеобразования, что позволяет восстановить функциональное состояние печени и нормализовать процессы пищеварения. После оперативного лечения показана консервативная терапия литолитическими препаратами в течение 2-х лет. Детям старше 12 лет оперативное вмешательство следует проводить только при III-IV ст. заболевания, терапией выбора является консервативное базисное лечение. N.B. Дажеприхорошовыполненномоперативномлечениивозможенрискразвития осложнений!

Диспансеризация. Педиатр -1 раз в 3 месяца на первом году наблюдения, затем 2 раза в год. Гастроэнтеролог - 2 раз в год. Санация очагов хронической инфекции. ФТЛ: вне обострения - парафин, озокерит, индуктотермия, электрофорез магния, р-ра папаверина, микроволновая терапия на область печени, хвойные ванны Больные желчнокаменной болезнью с учета не снимаются.

Стационарное лечение показано при обострении ЖКБ, проявляющейся болевым синдромом и упорной тошнотой, рвотой. Госпитализация является абсолютной при подозрении на механическую желтуху (моча цвета пива и ахоличный стул).

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

7. ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

. Желчегонныесредства- препараты растительного и синтетического происхождения, способствующие увеличению секреции желчи и ее выделению в 12-перстную кишку.

Классификация желчегонных препаратов

I. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени - истинные желчегонные (холеретики):

1. 
   Препараты, содержащие желчные кислоты.
   
2. 
   Синтетические препараты.
   
3. 
   Препараты растительного происхождения.
   
4. 
   Гидрохолеретики.
   

II. Препараты, стимулирующие желчевыделение:

1. 
   Холекинетики- средства, повышающие тонус желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей.
   
2. 
   Холеспазмолитики- препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей.
   

30

Показания к назначению холеретиков:

• 
  дискинезии жечевыводящих путей
  
• 
  хронический холецистит
  

• 
  нарушение процессов пищеварения, вызванные дефицитом желчи в кишечнике
  

Холеретики синтетического происхождения

Название	Состав	Форма	Способ применения
препарата		выпуска	Дозы (суточные и курсовые)
	Производное		До 3-х лет - 0,05-0,2 г; 4-6 лет -
Никодин	никотиновой	Таб. 0,5 г	0,25-0,5 г; 7-12 лет - 0,5 -0,75г.,
(Nicodinum)	кислоты и	№30	старше 12 лет - 0,5-1,0 г 3 раза в
	формальдегида		день. Курс 2-3 недели
	Производное		До 3-х лет - 0,025 - 0,1 г; 4-6 лет -
Оксафенамид	салициловой	Таб. 0,25 г	0,15-0,25 г; 7-12 лет-0,25 - 0,3 г,
(Oxaphenamid)	кислоты	№50	старше 12 лет - 0,25- 0,5 г 3 раза в день до еды. Курс 2-3 недели
Одестон	7-гидрокси-	Таб. 200 мг	От 5 до 10 лет 300 мг/сут. от 10 до
(Odeston)	4 метил кумарин	№50. Др. 400 мг	14 лет - 600 мг/сут., разделив на 2-3 приема за У2 часа до еды.
Гимекромон
(Hymecromon)			Курс 2-3 недели
Циквалон	Производное	Таб. 0,1 г	До 3-х лет - 0,005-0,02 г; 4-6 лет -
(Cycvalonum)	циклогексана	№20	0,03-0,06 г; 7-12 лет - 0,07 -0,1 г:, старше 12 лет - 0,1 -0,2 г 3 раза в день. Курс 2-3 недели
Фебихол	Фенипетрол	Капе. 0,1 г	Детям старше 12 лет: по 1 капе. 3
(Febichol)		№50	раза в день. Курс 2-3 недели

Комбинированные холеретики*

Название		Форма	Способ применения
препарата	Состав	выпуска	Дозы (суточные и курсовые)
	Сухая желчь		До 7 лет - по 1 таб,
Аллохол	Сухой экстракт чеснока	Таб. 0,105 г	старше 7 лет - по 2 таб.
(Allocholum)	Экстракт крапивы	Таб. 0,21 г	3 раза в день после еды.
	Активированный уголь	№10	Курс 3-4 недели с перерывами в 3-4 мес.
	Сухая желчь		4-6 лет-0,1-0,15 г; 7-12
Холензим	Поджелудочная	Таб. 0,3 г	лет - 0,2 -0,3 г, старше
(Cholenzymum)	железа и слизистая	№30	12 лет-0,3 г 1-3 раза в
	кишок убойного скота		день после еды. Курс 2-3 недели

* - такжеотносятсяДигестап, Фестап.

Показания к назначению холекинетиков:

• 
  холестаз;
  
• 
  дискинезии желчевыводящих путей
  

Растительные холеретики

Название	Состав	Форма	Способ применения
препарата		выпуска	Дозы (суточные и курсовые)
			До 3 лет - по 1/4 таб., 4-6 лет
Фламин	Концентрат бессмертника,	Таб. 0,05 г	- по 1/2 таб., 7-12 лет- 1 таб.
(Flaminum)	содержит флавоны	№20	3 раза в день, раств. в !4 стакана воды, за 30 мин. до еды. Курс 2-3 нед.
	Экстракт чистотела, куркумы,	Капе.	По 1 капе. 3 раза в день во
Холагогум	листьев шпината, масло мяты	№30	время еды, затем - 2 капе, в
(Cholagogum)	перечной, масло куркумы,		сутки. Старше 15 лет - по 1-2
	эссенц. фосфолипиды		капе. 3 раза в день. Курс 2-4 нед.
	Корень куркумы, крушина,	Фл. капли	До 7 лет по 1-3 кап., старше 7
Холагол	магния салицилат,	5 мл	лет - по 3-5 кап. До или
(Cholagolum)	эфирн. и оливк. масла, спирт		во время еды на сахаре. Курс 2-4 нед.
Холосас	Экстракт шиповника с	Фл. сироп	По 1-2 ч.л. 2-3 раза в день
(Cholosasum)	сахаром	250 мл	перед едой 2-4 нед.