СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖКТ У ДЕТЕЙ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ. Учебнометодическое пособие Утверждено Научнометодическим советом университета в качестве учебнометодического пособия протокол 4 от 25 января 2006г
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
К 59. ДРУГИЕ ФУНКЦОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА 59.0. Запор Запор [constipatio, obstipatio - скопление) - это нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематическим, но недостаточным его опорожнением. Диагностические критерии функционального запора (РимскиекритерииII): У детей как минимум 2 недели наблюдается:
Факторами риска развития запоров у детей раннего возраста являются:
Необходимо подчеркнуть, что причиной запоров могут являться аномалии развития толстой и прямой кишки - болезнь Гиршпрунга, долихосигма, свищевые формы атрезии ануса, врожденные стриктуры ануса и прямой кишки. В том случае, если при обследованииисключеноорганическоепоражение кишечника и запор не является признаком другого заболевания или следствием приема лекарственных препаратов (антациды, спазмолитики, противосудорожные препараты, диуретики, психотропные вещества, антибиотики и др.), говорят о функциональном запоре. ЛЕЧЕНИЕ запоров у детей должно быть комплексным, учитывающим этиологию, характер нарушений моторики толстого кишечника, осложнения и сопутствующие заболевания. 44 Программа лечения включает неспецифическую (лечение сопутствующей могии, диетическая коррекция, посещение туалета в одно и тоже время) и ипвцифическую часть (назначение слабительных и симптоматических средств, массаж). Диетотерапия. Коррекция диеты кормящей матери ограничением продуктов, i >бствующих газообразованию, исключение из рациона острых, копченых, пряных продуктов. У грудных детей - фруктовые соки, содержащие фруктозу и сорбитол, ичивающие содержание воды в кале. Для детей 1-го года жизни, находящихся на ■ гвенном вскармливании, целесообразно использовать кислоломолочные смеси (liMiyc, Бифилин, Бифидин), а также специализированные лечебные смеси, содержащие пищевые волокна и лактулозу ("Нутрилон", "Семпер-бифидус" и др.). Диета № 3, рекомендуются кисломолочные продукты, введение в рацион пищевых волокон (отруби), по утрам натощак желательно холодная вода с медом или (.оком, на ночь- кефир, йогурт, свежие фрукты, чернослив; достаточный питьевой режим. Медикаментозная коррекция предусматривает терапию нарушений моторной функции кишечника. I При атоническомзапореназначаются прокинетики (дебридат), витамины группы В (В1.В6). При спастическомзапореу детей раннего возраста - спазмолитики (риабал, но-шпа, папаверин) не более 3-5 дней, свечи с экстрактом красавки, папаверином, новокаином, контактное тепло, теплые ванные. 3. Назначение слабительных средств: лактулоза Щюфалак) - в течение 4 нед. Детям старшего возраста - Форпаксв течение 3 недель. I С целью уменьшения газообразования в кишечнике - применение препаратов на основе симетикона (Эспумизан, Дисфлатили др.). Г> Коррекция нарушенного кишечного микробиоценоза (пребиотики, пробиотики). в. Для выработки рефлекса на дефекацию - ректальные свечи (глицириновые, новокаиновые, папавериновые), Микролакс(до 3-х лет по Уз аппликатора в прямую кишку). Диспансеризация. Ребенок с запорами должен находиться под тщательным и регулярным м.|(|цюдением педиатра и получать поддерживающую терапию на протяжении 6-12 мес. При ходимости - консультация невропатолога, психоневролога и др. специалистов. ФТЛ -массаж общий и области живота, хвойные/соляные ванны. 45 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НАЗНАЧАЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА Антидиарейные препараты
Слабительные средства I. Увеличивающиеобъемкишечногосодержимого (повышающие внутрипросветное давление и стимулирующие кишечную перистальтику):
Олигосахара (лактулоза, лактитол) действуют в просвете толстого кишечника. Спирты (сорбитол, маннитол, глицерин) - способствуют выделению в просвет тонкой кишки большого количества жидкости. 46  Солевые слабительные (магнезия, глауберова соль и др.).II. Стимулирующие (действуют на уровне энтеральной системы, вызывая выделение веществ, усиливающих пропульсивную активность кишечника):
N.lt. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения чиеральной нервной системы. III. Размягчающие фекалии. Вазелиновое и другие минеральные масла. Слабительные средства
К 90.0. ЦЕЛИАКИЯ (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру, gluten-sensitive enteropathy - GSE) Целиакия - хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома малабсорбции. 47 Предполагается аутосомно-рециссивный характер передачи с неполной пенетрантностью. Выявлены особенности генотипа больных: наиболее часто встречаются гаплотипы DR3, DR7, около 80% больных являются носителями В8. Предполагается существование гена-маркера, который кодирует на В-лимфоцитах образование белка-рецептора, взаимодействующего с глиадином. Причина заболевания - недостаточность специфической дипептидазы, расщепляющей белок клейковины злаков - глютен. Токсичность в отношении энтероцитов определяется рядом фрагментов глиадина. Патогенетической основой целиакии является развитие атрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки (у лиц, имеющих генетическую предрасположенность) под влиянием белка клейковины злаковых культур - глютена(содержащегося в пшенице), секалина(рожь), хордеина(ячмень), авенина(овес), имеющих общие антигенные детерминанты. Полипептиды, образующиеся в результате переваривания клейковины, оказывают на кишечник (в основном поражается тощая кишка) прямое повреждающее действие, а во-вторых, эти полипептиды всасываются в кровоток и индуцируют образование антител, что способствует прогрессированию атрофии слизистой. Истинная целиакия характеризуется пожизненной чувствительностью слизистой оболочки тонкой кишки больного к глютену, в отличие от транзиторнойнепереносимостиглютена, которая может наблюдаться при пищевой аллергии, а также после кишечных инфекций. «Латентный» период (от момента введения глютен-содержащих продуктов до появления первых симптомов заболевания) может быть различным - от месяцев до нескольких лет. У ребенка, получающего прикорм с включением глютен-содержащих продуктов, отмечается снижение аппетита, появляется обильный, зловонный кашицеобразный или жидкий стул, ахоличный, с жирным блеском, гнилостный. Нередко повторная рвота, ухудшается аппетит, ребенок становится вялым, раздражительным. Развивается похудание, вплоть до крайних степеней истощения (кахексии), атрофия проксимальных групп мышц при увеличении живота (псевдоасцит). Развиваются дерматиты (по типу псориатических), гиперкератоз в области суставов. Могут наблюдаться гиперпигментация участков кожи, экзема, нейродермит, гипопротеинемические отеки, гипокальциемические судороги, остеопороз, электролитные нарушения, анемия, авитаминоз. У детей 3-5 лет целиакия протекает легче, проявляясь рефрактерной к обычному лечению железодефицитной анемией, костными деформациями, задержкой роста и полового созревания, причем диспептические нарушения могут быть настолько незначительными, что на них часто не обращают внимания. 4R  Формы целиакии:Скрытая» - не имеет явных клинических проявлений, при этом у больных определяются ||М1итела к глютену, эндомизиуму, тканевой трансглутамазе и выявляются типичные признаки поражения слизистой оболочки тонкой кишки. «Потенциальная» -это состояние, при котором отмечаются положительные серологические тесты и отсутствие изменений в морфологической картине слизистой тонкой кишки. «Латентная» - характеризуется тем, что у больных отмечается восстановление ранее птрофированных ворсинок тонкой кишки в результате лечения аглиадиновой диетой, сохраняющееся и в дальнейшем при проведении нагрузок глютеном. «Атипичная» - которая может развиться под воздействием различных внешних факторов уже в зрелом возрасте (при низкой чувствительности больных к глютену, а также при высокой устойчивости системы пищеварения). К атипичным формам целиакии относят: инсулинозависимый диабет, болезнь Аддисона, патологию щитовидной железы, миастению, артрит, аутоиммунный гепатит. Группы риска по целиакии:
Для установления диагноза целиакии необходима консультация в медико-генетическом центре. Диагноз целиакии устанавливается на основании: характерных клинических проявлений и данных анамнеза; данных гистологического исследования СО из дистального отдела ДПК или тощей кишки: полная или частичная атрофия кишечных ворсинок и массированная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки. Исследование проводится до введения аглиадиновой диеты или не позднее 1-1,5 месяцев после начала лечения; положительных результатов серологического обследования (определение антиглиадиновых AT - AGA, lgA-антиретикулиновых - R1-ARA, антиэндомизимальных AT - JGA-EmA); пробы с Д-ксилозой - резкоеснижениевсасывание Д-ксилозы в кровь и выделение ее с мочой. Этот тест не специфичен для диагностики целиакии, но является наилучшим для дифференциации с муковисцидозом. N. В. Обследованиедолжнобытьпроведеновактивномпериодезаболеваниядо назначениябезглютеновойдиеты. ЛЕЧЕНИЕ. Больным целиакией показана аглютеновая диета пожизнено. Полностью исключаются продукты, содержащие злаки (ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки; колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад и др.) Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи (диета 46 и 4в). Включениев рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов. |