СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖКТ У ДЕТЕЙ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ. Учебнометодическое пособие Утверждено Научнометодическим советом университета в качестве учебнометодического пособия протокол 4 от 25 января 2006г
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
61 Бактериальные препараты, обладающие антагонистической активностью
Бактериофаги являются вирусами бактерий, которые за счет внутриклеточного размножения вызывают лизис клетки хозяина. Бактериофаги обладают узкой направленностью действия в отношении соответсвтующих микроорганизмов и не воздействуют на бактерии, относящиеся к облигатной микрофлоре. Средства, обладающие селективной антибактериальной активностью
62 Диспансеризация. Педиатр первые 6 месяцев после выписки из стационара - ежемесячно, затем - 1 раз в 3 месяца. При стойкой ремиссии -1 раз в 6 мес. Гастроэнтеролог -1 раз в 6 мес.; стац. обследование - 1 раз в год. Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год. По показаниям - прием ферментных препаратов - 2 нед.; пробиотиков- 3-4 нед, поливитаминов. По показаниям - препараты железа, кальция, антигистаминные средства. Курсовое лечение в отделении медицинской реабилитации. Больных целиакией с учета не снимают, наблюдение проводится пожизненное (при установлении диагноза детям оформляется инвалидность). К 51. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ К 51.0 Язвенный (хронический) энтероколит К 51.1 Илеоколит. К 51.2 Проктит. К 51.3 Ректосигмоидит Неспецефический язвенный колит (НЯК) - воспалительное заболевание неизвестной этиологии, поражающее слизистую оболочку толстой кишки с язвенно- деструктивными изменениями, имеющее хроническое рецидивирующее течение, сопровождающееся формированием внекишечных проявлений и осложнений местного и системногохарактера. В развитии заболевания существенную роль играют стрессовые ситуации, ■ нейроэндокринное влияние, аутоиммунные сдвиги, нарушения микроциркуляции той стенки, вторичные изменения микрофлоры кишечника. Основными характеристиками язвенного колита принято считать характер течения ■ ii" питания, протяженность воспаления и тяжесть атаки. !• иние заболевания: хроническое рецидивирующее и хроническое непрервыное. 1ьно рассматривать впервые выявленный неспецифический язвенный колит. Хроническоенеперерывноетечениехарактеризуется отсутсвием полной клинико-раторной ремиссии через 6 мес. после первой атаки. Для хронического г'цш)ивирующеготеченияхарактерно чередование периодов обострения и ремиссии, рая достигается в течение 6 мес. после первой атаки. Выделяют редко дивирующее (одна атака в год) и часто рецидивирующее (больше одной атаки в год) чие. Выделяют также остроеи молниеносноетечениеНЯК. Острое и молниеносное пие наблюдается при тяжелых формах неспецифического язвенного колита. М иеносная форма у детей бывает крайне редко и,. по данным W.M.Michener и I' л Коншиной, может привести к смерти в течение 2-3 недель. i шжснность воспаления в толстой кишке: Дистальныйколит- проктит и проктосигмоидит. 51 Левостороннийколит- поражение до селезеночного угла или включая левую половину поперечно-ободочной кишки. Тотальныйколит. Тяжесть атаки: Легкоеобострение- частота стула менее 5 раз в день с незначительной примесью крови, лихорадка отсутвует, тахикардия отсутствует, анемия умеренная, СОЭ менее 30 мм/час. Обострение среднейтяжести- частота стула 5-6 раз с кровью, субфебрилитет, анемия умеренная, СОЭ увеличена до 30-40 мм/час. Тяжелоеобострение- частота стула больше 6 раз в сутки с кровью, лихорадка, тахикардия, тяжелая анемия (НЬ менее 7,5 мг/дл), СОЭ больше 50 мм/час. Показатели эндоскопической активности при неспецифическом язвенном колите оцениваются по наиболее макроскопически измененному сегменту толстой кишки. Показатели эндоскопической активности при НЯК (Белоусова Е.А,. 2002)
Неспецифический язвенный колит средней тежести и тяжелый сопровождается общими симптомами аутоиммунных системных заболеваний: поражением кожи в виде узловатой эритемы, пиодермии; поражением крупных суставов; гепатитом. Осложнения НЯК: профузное кровотечение, перфорация, острая кишечная непроходимость (токсический мегакопон), аноректальные осложнения (слабость сфинктера, анальыне трещины, свищи), отстроченные осложнения - рак толстой.кишки (спустя 15-20 лет от начала заболевания). 52 ИМЕНИЕ НЯК. up болезни назначают диету № 4 или 4 б. Из питания исключаются молоко и и и .ю продукты, грубую растительную клетчатку, а также острые, копченые и рпированные продукты. Соблюдение диеты должно быть длительным, иногда в иие всей жизни, так как ее нарушение нередко провоцирует обострение болезни. При мим течении или развитии осложнений проводится парентеральное питание. i 1монтозная терапия является основной в лечении больных НЯК. ■ииснаятерапияпроводится салицилсульфаниламидами: производными 5-II салициловой кислоты (месалазин) и сульфапиридина (сульфасалазин, шпиридазин и др.). Сульфасалазин назначается из расчета 40-50-100 мг/кг веса в день I приема в зависимости от тяжести заболевания (средняя доза составляет 50 мг/кг в и и у старших детей обычно не превышает 6 г/сут), доза месалазина - до 3 г/сут. В и >й дозе препараты назначают до наступления стойкого клинического улучшения, а м в течение нескольких месяцев уменьшают дозу до 1/3 - это поддерживающая доза, гую принимают не менее года. Критерием прекращения лечения является стабильная ■ическая, эндоскопическая и гистологическая ремиссия. Препараты 5-АСК принимают i иутрь, так и местно. При длительном применении сульфасалазина часто развивается юподефицитная анемия, поэтому назначают заместительную терапию фолиевой 'Юй в дозе 1 мг/кг. >ртикостероидыназначаются при недостаточном эффекте или при его отсутствии ^пользовании салазопрепаратов, а также при развитии тяжелых побочных эфектов приеме последних и наличии системных проявлений НЯК. Кортикостероиды 14лютея внутрь в активную фазу болезни из расчета 1-2 мг/кг/сут по преднизолону, а ■ 1 после наступления клинической ремиссии дозу снижают, но не более 5 мг в неделю. лечения составляет от 10 до 20 недель. В терапии НЯК используются i 'стероиды местного действия - Будесонид, Тиксокортола пивалат. Антибактериальныепрепаратыпоказаны при значительно выраженном шческом синдроме у детей - эрцефурил, фуразолидон, макмирор. Абсолютными i мниями к антибактериальной терапии являются угроза развития токсического полона, септикопиемии, вторичнй гнойной инфекции. В этих случаях назначают оиотики широкого спектра действия - интетрикс, метронидазол, фторхинолоны (с 12 др. внутрь, местно, парентерально. Цитостатики(азатиоприн, метатрексат, циклоспорин А) назначаются при ■ Iтыном течении НЯК в случае неэффективности преднизолона. имптоматическаятерапия - энтеросорбенты, ферменты, антидиарейные |||ни|1||>аты, коррекция дисбактериоза, поливитамины. 6) Хирургическоелечениепоказано при кишечных осложнениях, тяжелом рецидивирующем течении НЯК, хронически протекающих местных и общих осложнения. Диспансеризация. Больные подлежат динамическому наблюдению с обязательным посещением гастроэнтеролога не реже 2 раз в год, педиатра - 2 раза в год, при тяжелом течении заболевания и развитии осложнений - чаще. Показана постоянная поддерживающая терапия. С учета не снимаются. При передаче ребенка в подростковый кабинет показано полное обследование в стационаре. К 50. БОЛЕЗНЬ КРОНА. Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта, следствием которого является возможное формирование стриктур пораженных участков и образование свищей. Этиопатогенез заболевания окончательно не выяснены, имеются данные о наследственной предрасположенности, возможно развитие заболевания в связи с кишечной инфекцией. ВклассификацииболезниКронаучитывается локализация, активность и течение воспалительного процесса. Локализация воспалительного процесса: указывается пораженный отдел желудочно-кишечного тракта. Активность воспаления - оценивается как низкая, умеренная и выраженная активность по педиатрическому индексу активности болезни Крона (Harms R.M. et al., 1994). В оценке учитываются аппетит, частота дефекаций за неделю, СОЭ, а2 -глобулин, количество гранулоцитов, уровень сывороточного железа. Течение - хроническое рецидивирующее или хроническое непрерывное. Отдельно выделяется болезнь Крона как впервые выявленная. В начальной стадии заболевания отмечается снижение массы тела, непостоянные боли в животе, периодически возникает диарея. Для стадии выраженных клинических проявлений характерна триада симптомов - боли в животе, диарея и снижение массы тела. К этим симптомам присоединяется лихорадка, инфильтраты в брюшной полости, артралгии, отеки, асцит, резкое увеличесние СОЭ. Возникают осложнения: кровотечения, спаечная больезнь, перфорации и перитонит, возможна малигнизация. При ЭГДС - выявляется гранулематозный гастрит/дуоденит, при колоно(еюно)-скопии - линейные язвы, сегментарность и ассиметрия поражения слизистой, гранулемы. При исследовании биоптатов: лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация, очаговая лимфоидная гиперплазия, эпителиоидные и саркоидные гранулемы в подслизистом слое, фиброзирование всех слоев стенки. 54 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА. Диета с повышенным содержанием белка, резкое ограничение богатых ■ мткой продуктов. Исключаются свежие овощи и фрукты, жареные, копченые продукты, " |ринады, грибы. При выборе медикаментозной терапии следует учитывать, что ее целью кде всего является достижение клинической, а не эндоскопической ремиссии, с щи модующей возможно более длительной ее пролонгацией. Основой базисного лечения болезни Крона являются препараты 5- « юалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин). Применение сульфасалазина при ши Крона у детей ограничено зоной его воздействия (применим только при ированном поражении толстой кишки) и высокой частотой развития побочных ■ I■■ I'fKTOB. Значительно лучшей переносимостью обладает месалазин - Месакол, фальк, Пентаса. Рекомендуемая доза месалазина составляет 20 мг/кг массы тела, в т.IX случаях доза может быть увеличена до 50 мг/кг/сут с последующим снижением ю достижения клинического эффекта. Прием препарата внутрь дополняется ип.ным введением в виде суппозиториев или микрокоизм (при поражении дистальных нов толстой кишки). При тяжелом течении заболевания и отсутствии эффекта от ||>атов 5-АСК прибегают к назначению глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды вводятся нгерально, с последующим переходом на пероральный прием (преднизолон в дозе 1-2 |;ут) и с постепенным снижением дозы, а затем и отменой препарата в течение 3-4 щев. Гормонорезистентность и гормональная зависимость у ребенка с болезнью in, являются показанием к назначению иммунодепресантов (азатиаприн 2-25 мг/кг i .i или метатрексат в дозе 5 мг/кг через день). Хирургическое лечение проводится при • икновении перфораций, абсцессов, массивных кровотечений, острой кишечной 1|ШХ0ДИМ0СТИ. |