СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖКТ У ДЕТЕЙ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ. Учебнометодическое пособие Утверждено Научнометодическим советом университета в качестве учебнометодического пособия протокол 4 от 25 января 2006г
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
Диетическая коррекция детям раннего возраста - рекомендуется использовать сгущенные или коагулированные смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, рисовый крахмал, амилопектин и др.: "Энфамил АР", "Фрисовом", "Нутрилон", "Сэмпер-Лемолак". Следует помнить, что длительность вскармливания детей этими смесями ограничена. Вопрос о медикаментозном лечении детей с синдромом срыгивания решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая. 9 Медикаментозное лечение. 1. ГЭРБ (без эзофагита): A) Антациды - 2-3 недели. Для лечения ГЭРБ применяются жидкие невсасывающиеся магний - и алюминийсодержащие антациды (МагнагельМаалокс и др.). Принимать их следует через 1,5-2 часа после еды и на ночь. Также эффективны алгинаты (Гавискон, Тополкан), создавая густую пену в желудке, они при каждом эпизоде рефлюкса, возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Б) Прокинетики(Мозакс, Мотилиум) курсом 2-3 недели, при ГЭРБ без эзофагита они могут назначаться в качестве монотерапии, либо в сочетании с антацидами. B)Симптоматическаятерапия(например, лечение ГЭР-ассоциированной патологии). 2. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I ст.):
3. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II ст.): A) Н2-6покаторы(ранитидин, фамотидин) 10-20 мг два раза в день - 3 недели, с переходом на поддерживающий, 3 недельный курс или ингибиторыпротоннойпомпы (омепразол, ланзопразол, рабепразол) - 0,5 мг/кг массы в сутки (в 2 приема) - 3 недели с переходом на поддерживающий курс в течение 2-3 недель. Б) Прокинетики (Мозакс) - 3-4 недели, повторить курс через 2 недели. B) Антациды- после отмены антисекреторных препаратов на 3-4 недели. 4. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV ст.): A) Ингибиторыпротоннойпомпы (ИПП) - 0,5-1,0 мг/кг/сут - 3 недели, затем - продолжить прием препарата в половинной дозировке в течение 5 недель. Через 8 недель при положительной динамике назначается прерывистая или постоянная поддерживающая терапия ИПП или однократный прием вечером Н2-блокаторов до 6-12 месяцев. Б) Прокинетики(Мозакс, Мотилиум)) - 3-4 недели. Повторный курс через 2 недели. B) Репаранты(Сукральфат, Сукрат гель и др. аналоги) в течение 4 недель. Г) Антациды - после отмены антисекреторных препаратов на 3-4 недели. Учитывая влияние нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в генезе ГЭР патогенетически оправдано назначение комплексной терапии, включая:
4) седативные препараты растительного происхождения (новопассит, валериана и т.д.). Диспансеризация. Больные ГЭРБ наблюдаются педиатром 2 раза в год, гастроэнтерологом 1 раз в год, по показаниям - чаще. Курсы противорецидивного лечения -2 раза в год (антациды, прокинетики, антисекреторные), ФТЛ: ДМВ на воротниковую зону, электрофорез холинолитиков на область эпигастрия и нижнюю треть грудины, аппликации парафина на эпигастральную область и нижнюю треть грудины, хвойные и хлоридно-натриевые ванны. При отсутствии жалоб, диспепсических проявлений, изменений при проведении инструментально-лабораторных исследований - снятие с учета через 2 года. К 29 ГАСТРИТ И ДУОДЕНИТ (К 29.3 ХРОНИЧЕСКИЙ ПОВЕРХНОСТНЫЙ ГАСТРИТ, К 29.4 ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ, К 29.5. НЕУТОЧНЕННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ АНТРАЛЬНЫЙ, ФУНДАЛЬНЫЙ, К 29.8 ДУОДЕНИТ) Под гастритом понимают гетерогенную группу повреждений слизистой желудка, выявляемых макро- (эндоскопически) и микроскопически (гистологически и цитологически), как правило, сопровождающихся острым или хроническим воспалением. Современные представления об этиопатогенезе хронического гастрита (ХГ) учитывают воздействия множества экзо- и эндогенных факторов, влияющих на состояние слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). В настоящее время роль Н. pylori (HP) как одного из основных факторов в развитии воспалительных заболеваний гастродуоденальнои зоны, является общепризнанным фактором, а пилорический хеликобактериоз официально включен в международную классификацию гастритов. Инвазия СО желудка HP при хроническом гастрите без эрозивных изменений у детей выявляется в 65,0-81,0 %, а при эрозивном поражении -до 100 %. Значимость различных причин возникновения ХГ возрастает на фоне наследственно-конституциональной предрасположенности к заболеваниям органов пищеварения. Имеют значение и алиментарные нарушения, пищевая аллергия. В этиологии хронического гастрита не вызывает сомнений значение токсического фактора, лучевых поражений, воздействия на слизистую оболочку желудка некоторых медикаментов при их длительном применении внутрь. У детей преобладает сочетанное поражение СО желудка и ДПК, а хронические гастродуодениты являются доминирующим понятием среди гастродуоденальнои детской патологии, около 80% из них являются ассоциированными с пилорическим хеликобактером. Общепринятой классификации хронического гастрита у детей не существует. В международной практике признана модифицированная Сиднейская система классификации гастрита - в соответстви с классификацией Houston, Texas, 1994. 11 КЛАССИФИКАЦИЯ И ГРАДАЦИЯ ГАСТРИТА Модифицированная Сиднейская система (1996 г.) 1. Неатрофический (синонимы: типВ, поверхностный, диффузныйан- тральный, хроническийантральный, интерстициальный, гиперсекреторный). Этиология: Н. pylori, другие факторы. II. Атрофический: 1 Аутоимунный (синоним: типА, диффузныйфундальный, ассоциированныйс пернициознойанемией). Этиология: аутоиммунный. 2. Мультифокальный. Этиология: Н.pylori, особенности питания, факторы среды. III. Особые формы:
Диагноз гастрита - диагноз морфологический, то есть он может считаться правомочным после оценки гастробиоптатов патоморфологами. "Клинический" диагноз гастрита, т.е. диагноз без морфологического исследования биоптатов, не имеет смысла. Жалобы, а это, как правило, симптомыдиспепсии, носятфункциональныйхарактери не обусловлены теми морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита. Изменения, обнаруживаемые при ЭГДС, например, гиперемия СО, являются субъективными и лишь косвенным образом могут свидетельствовать о наличии гастрита, в особенности и степени его прогрессирования. Морфологически хронический гастрит характеризуется мононуклеарно-клеточной инфильтрацией (плазматические клетки, лимфоциты) до собственной пластинки слизистой антрального и фундального отделов желудка. В ранних стадиях гастрита воспаление обычно ограничивается в верхней части слизистой, позже воспаление приводит к изменениям железистых клеток в более глубоких слоях слизистой, с последующим развитием метаплазии эпителия желез, т.е. формируется атрофия. При отсутствии характерных гистологических признаков (наличие грибов, инфильтрация эозинофилами) следует говорить о неспецифическом гастрите (К 29.5 Неуточненный хронический гастрит). Неспецифическийгастритявляется самым распространенным заболеванием ЖКТ и обнаруживается приблизительно у 68% взрослого населения. 12 ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА. Диета. Детям с хронической гастродуоденальной патологией назначается диета № 5. Включение в рацион пищевых волокон (пшеничные отруби в суточной дозе: возраст + 5 гр, в течение 1 месяца), оказывает хороший эффект. В стадии клинико-лабораторной ремиссии рекомендуется зигзагообразное питание - чередование диеты № 5 (в период предполагаемого обострения) с № 15 (в остальные месяцы года). Медикаментозное лечение. При выявлении Н.pylori встает вопрос об эрадикации данного микроорганизма. HP устойчив к действию многих антибактериальных препаратов, и это обусловлено, в первую очередь, появлением новых штаммов микроорганизма. В настоящее время схемы эрадикации HP определены региональными рекомендациями, которые созданы на основе международного Маастрихтского консенсуса - 2000 (в схемах приведены суточные дозы препаратов для лиц старше 16 лет): I. Однонедельная тройная терапия с ингибиторами протонной помпы (ИПП)
II. Семидневная тройная терапия с препаратом висмута 1 Схема: tju IwfiSA 2 Схема:
III. Однонедельная квадротерапия: 1 Схема: 2 Схема:
' - удетейдо5 летиспользуетсятолькоЛосек-Мапс ** - учитываяканцерогенныесвойствафуразолидонапридлительномприеме, неудовлетворительныеорганолептическиесвойства, рекомендуетсянифуратель, особенноудетей(Рекомендации Российской группы по изучению HP, 2002). *** - удетейтетрациклиниспользуетсятолькос 14 лет Тройные схемы на основе препаратов висмута оказываются наиболее приемлемыми для лечения хронического гастрита, который не имеет симптоматики. По данным литературы, использование висмут-содержащих препаратов в эрадикационных схемах первой линии у детей дает более высокий процент эрадикации HP, в сравнении с однонедельной терапией с ИПП. В регионах, где высокий процент штаммов, резистентных к макролидам, желательно провести антибиотикограмму с определением чувствительности, если в схеме лечения предполагается кларитромицин. При необходимости быстрого купирования болевого и диспептического синдромов в случае обострения хронического гастрита и язвенной болезни, для эрадикации Н.pylori, предпочтительнее использовать схемы с ингибиторами протонной помпы. В данном случае назначение комплексного препарата Пептипак (омепразол20 мг№2 + амоксициллин 500 мг№4 + кларитромицин 500 мг№2) в лечении хронического гастрита, ассоциированного с хеликобактериозом, язвенной болезни может оказаться оптимальным по соотношению "стоимость - эффективность". Квадротерапия (терапия второй линии) рекомендуется для лечения штаммов, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении или в том случае, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным. Диагностика эрадикации HP осуществляется спустя 4-6 недель (не позднее 12 недель) после приема последней таблетки курса терапии двумя методами: гистологическим и быстрым уреазным тестом. Необходимо как минимум взятие 1 биоптата из тела желудка и 2 биоптатов из антрального отдела. Дыхательный уреазный тест и обнаружение антигенов в кале являются приемлемыми для детей старшего возраста. Серологические тесты для выявления Н. pylori инфекции у детей не используются. Антацидныепрепараты (Магнагель, Гастал, Фосфалюгель) влечении детей с хроническим гастритом и гастродуоденитом назначаются после отмены Н2- блокаторов или ИПП курсом - 2 недели. Прокинетики (Мозакс, Мотилиум) - назначаются при сопутствующем ГЭР, синдроме тошноты курсом на 2 недели. Диспансеризация. Педиатр наблюдает 2 раза в год, гастроэнтеролог - 1 раз в год. Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год (антациды, антисекреторные, прокинетики). Санация очагов хронической инфекции 2 раза в год. ФТЛ - СМТ, ДДТ, электрофорез, лазер, грязевые аппликации на область эпигастрия. Минеральные воды - в фазу ремиссии (не ранее 6 месяцев после обострения) курсом 3-4 недели. При отсутствии жалоб, диспептических явлений, улучшении самочувствия, отсутствии изменений при ЭГДС и в биоптатах, нормализации кислотности - снятие с учета через 3 года. 14 К 25. ЯЗВА ЖЕЛУДКА (ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА) К 26. ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ |