СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖКТ У ДЕТЕЙ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ. Учебнометодическое пособие Утверждено Научнометодическим советом университета в качестве учебнометодического пособия протокол 4 от 25 января 2006г
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ Учебно-методическое пособие Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия протокол № 4 от 25 января 2006г. УДК 616.3-053.2-07-08(075.8) ББК 54.13 я 73 Б 72 Авторы: канд. мед. наук Бовбель И.Э., канд. мед. наук Малюгин В.Ю., доктор мед. наук, проф. Сукало А.В. Рецензенты: зав. кафедрой пропедевтики детских болезней БГМУ, доцент В.И. Твардовский; канд. мед. наук Папко СБ . И.Э.Бовбель.: Современые подходы к диагностике и лечению заболеваний органов пищеварения у детей. Учебно-методическое пособие/ И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин, А.В. Сукало/. - Мн.: БГМУ, 2006. - 64с. Отражены вопросы диагностики, лечения и профилактики рецидивов у детей с заболеваниями пищеварительного тракта. Рассмотрены основные диагностические и терапевтические мероприятия. Указаны лекарственные препараты, применяемые для лечения детей с патологией органов пищеварения. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, участковых врачей-педиатров, врачей -гастроэнтерологов Минск 2006 Введение Заболевания пищеварительного тракта все чаще встречаются в практике врача-педиатра. Ведущее место среди них занимают функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характеризующиеся синдромом неязвенной (функциональной) диспепсии, дискинетическими расстройствами желчевыводящих путей, толстой и тонкой кишок, вторичной панкреатической недостаточности, сопровождающиеся нарушением микроэкологии всего пищеварительного тракта. В то же время у детей отмечается рост числа заболеваний, обусловленных синдромом органической диспепсии: язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит и др. Современные возможности использования эндоскопических, морфологических, лучевых и лабораторных методов исследования позволяют не только улучшить диагностику патологии органов пищеварения у детей, но также обеспечить проведение лечебно-профилактических мероприятий с учетом этиологии и патогенеза болезней пищеварительной системы. Нередко, начавшись в детском возрасте, заболевания могут привести к ранней инвалидизации. В связи с этим актуальными являются разработка и внедрение в практику педиатра новых методов лечения и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта. В учебно-методическом пособии заболевания систематизированы авторами в соответствии с рубриками МКБ-Х. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА К 30. ДИСПЕПСИЯ (Расстройство пищеварения). Синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии (РимскиекритерииII, 1999). Распространенность патологических состояний, проявляющихся синдромом диспепсии у детей и подростков по обращаемости, составляет 46,0±2,6%о (Д.В. Печурков). Синдром функциональной (неязвенной) диспепсии, наряду с аэрофагией и функциональной рвотой, объединяется в группу функциональных гастродуоденальных расстройств. Диагноз функциональной диспепсии предполагает прежде всего исключение органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами. В тех случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органическойдиспепсии, удельный вес которой у детей не превышает 5%. 3 Диагноз функциональной диспепсии можетбытьпоставленприналичииусловий (N.J. 7alleyela/.. 1999):
Таким образом, в случае жалоб на боли и дискомфорт в эпигастральной области и при отсутствии изъязвления при эндоскопии и для врача, и для пациента удобен синдромный диагнозфункциональнойдиспепсии (ФД). Следуетпонимать, чтосиндром – это группасимптомов, ипоэтомунеследуетподменятьнозологическуюдиагностику синдромной! Применение Римских Критериев II при первичном осмотре позволяет лишь более целенаправленно назначать обследование, с учетом уровня поражения ЖКТ. а так же дифференцировать медикаментозные назначения. Варианты функциональной (неязвенной) диспепсии: 1 Язоснноподобныйвариант - если ведущим симптомом выступает боль (локализована в подложечной области, боли проходят после приема антацидов. голодные боли, ночные периодические). 2. Дискинетическийвариант - если доминирующим симптомом является дискомфорт, усиливающийся после еды. вздутие, рвота, тошнота 3. Неспецифичоскийвариант - промежуточное состояние. Развитию синдрома функциональной диспепсии способствуют
способствующим развитию функциональной диспепсии, являются нарушениямоторики желудкаидвенадцатиперстнойкишки, расстройства аккомодации желудка в ответ на прием пищи, нарушение ритма перистальтики желудка, ослабление моторики антрального отдела и др. 4 При наличии синдрома диспепсии можно выделить пять диагностически значимых симптомов, нацеливающих врача на назначение пациенту ээофагодуоденоскопии (ЭГДС): голодные боли, ночные боли, сильные редкие боли, изжога и отрыжка кислым (Д В.Печкуров и др., 2005). Однако ориентация на вышеперечисленные клинические тесты не исключает проведение ЭГДС при появлении симптомов «тревоги», в частности, лабораторных признаков желудочно-кишечных кровот Симптомы " тревоги" при синдроме диспепсии: •Дисфагия
ЛЕЧЕНИЕ больных с синдромом неязвенной диспепсии должно быть комплексным: нормализация образа жизни, режима и характера литания, при необходимости -психотерапевтические методы. При составлении плана лечения необходимо помнить, что большинство симптомов являются длительными и носят упорный характер. Диетотерапия. Рекомендуется частое дробное питание (диета, приближенная к столу № 5) с уменьшением содержания насыщенных жиров в пищевом рационе, что способствует нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Медикаментозная терапия строится с учетом клинического варианта диспепсии. Принзоенно-подобноивариантеназначаются антацидные и антисекреторные препараты (Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы). При обнаружении HP показана эрадикационная терапия, которая приводит к длительному исчезновению симптомов у ряда пациентов. В лечении больных с дискинстическиывариантойосновное место отводится прокимотикам - препаратам, нормализующим двигательную функцию ЖКТ. курс 3-4 нед.. с возможным переходом приема препарата "по требованию'. Применение прокинетиков (мозакс. домперидон). как дополнительных препаратов, возможно также и у больных с яэвенноподобным и смешанным вариантом диспепсии Принеспецифическомварианте диспепсии назначаются прокинетики и антациды (Магнагель, Гастал. Фосфалюгель и др.). Диспансеризация. Наблюдение педиатра не реже 2 раз в год. Гастроэнтеролог - при установлении диагноза, далее - по показаниям. ФТЛ: электрофорез с Вт. Са на воротниковую зону, индуктотермия. диадинамические токи. СМТ на область эпигастрия. аппликации грязи, озокерита на область живота 1-2 раза в год. 5 При отсутствии жалоб, диспептических проявлений, изменений при ЭГДС и в биоптатах, ребенок подлежит снятию с учета через 1 год. К 21. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (К 21.0 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом, К 21.9 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита). К 20. ЭЗОФАГИТЫ. К 22. ЯЗВА ПИЩЕВОДА (Эрозия пищевода) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанными и регулярно повторяющимися забрасываниями в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных и катаральных и/или функциональных нарушений. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Срыгивание, рвота, руминацияявляются примерами гастро-эзофагеального рефлюкса В возникновение ГЭР, ведущим является ослабление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, возникающее вследствие: незрелости нижнего пищеводного сфинктера у детей до 12-18 мес, диспропорции увеличения длины тела и пищевода, относительной или абсолютной недостаточности кардии. При относительной недостаточностикардиидвигательная активность желудка создает такой прирост интрагастрального давления, который по тем или иным причинам не может быть компенсирован кардией. Если рефлюкс приводит или способствует повреждению тканей, воспалению (например, эзофагиту, обструктивному апноэ или задержке развития), он называется ГЭРБ. У больных ГЭРБ чаще отмечается абсолютнаянедостаточностькардии, которая имеет место при следующей патологии: пороках развития пищевода, дисплазии соединительной ткани, морфофункциональной незрелости вегетатичной нервной системы, поражении ЦНС, респираторных расстройствах, пищевой аллергии, приеме некоторых медикаментозных препаратов и т.д. Различают физиологическийипатологическийГЭР: • ФизиологическийГЭР: а) встречается у абсолютно здоровых людей любого возраста, б) отмечается чаще после приема пищи, в) характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 сек.), г) не имеот клинических эквивалентов, д) не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита • ПатологическийГЭР: а) встречается в любое время суток, б) нередко не зависит от приема пищи, в) характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, длительность которых составляет не менее 4,2 % времени записи по данным суточного рН-мониторинга), г) ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений.
Патогенез ГЭРБ сложен и изучен недостаточно. Основные причины заболевания: недостаточность запирательного механизма кардии, кислотный или щелочной рефлюкс, снижение пищеводного клиренса и ослабление перистальтики пищевода, нарушение равновесия между факторами агрессииизащиты, повышение внутрибрюшного давления. Факторыагрессии: 1) ГЭР (кислотный, щелочной); 2) гиперсекреция HCI; 3) агрессивное воздействие лизолецитина и желчных кислот; 4) лекарственные препараты; 5) некоторые продукты питания. Факторызащиты: 1) антирефлюксная роль нижнего пищеводного сфинктера; 2) резистентность слизистой; 3) эффективный клиренс; 4) своевременная эвакуация желудочного содержимого. ПредрасполагающиефакторыразвитияГЭРБ: преимущественно старший школьный возраст, мужской пол, отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ, органическая патология гастродуоденальной зоны, вегетативная дисрегуляция, глистно-паразитарная инвазия, ожирение и т.д. ПровоцирующимифакторамиразвитияГЭРБявляются. 1) нарушение режима и качества питания; 2) состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка и т.д.), 3) респираторная патопогия (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и др.), 4) некоторые лекарственные препараты (холинолитики, седативные и снотворные средства, р-адреноблокаторы, нитраты и т.д. ; 5) курение, алкоголь, 6) герпес-вирусная инфекция, грибковые поражения. 7 КЛАССИФИКАЦИЯГЭРБ (ПриворотскийВ.Ф., 2004) 1. Степень выраженности ГЭР:
Система эндоскопических признаков ГЭР у детей: (по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского с соавт). Морфологические изменения:
А. Умеренно выраженные моторные нарушения. Б. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии. С.То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией. ■'! Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны. Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. Эзофагеальныесимптомы: 1) изжога; 2) регургитация; 3) симптом "мокрого пятна"; 4) отрыжка воздухом, кислым, горьким, 5) периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия), 6) дисфагия. ВнепищеводныепроявленияГЭРБ: а) бронхолегочные (связь ГЭР с бронхиальной астмой, затяжным, рецидивирующим и хроническим бронхитом, хронической пневмоний, муковисцидозом), б) отоларингологические (чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе), в) кардиологические (аритмии), г) стоматологические (кариес). «Золотымстандартом»определения патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование. Манометрия пищевода - один из наиболее точных методов исследования функции нижнего пищеводного сфинктера. Проводятся также сцинтиграфия, интраэзофагеальная импедансометрия, ультразвуковое исследование (нормальный диаметр пищевода у детей 7-10 мм, для диагностики имеет значение увеличение диаметра нижней трети пищевода). ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ. Нормализацияобразажизни, режима и характера питания, при необходимости -психотерапевтические методы. Курение, прием алкоголя, злоупотребление кофе провоцируют ГЭР. Необходимо ограничить нагрузки на мышцы брюшного пресса, наклонов туловища, ношения тугих поясов, рекомендуется не есть перед сном, не лежать после еды в течение 1,5 час. Спать с поднятым головным концом кровати не менее чем на 15 см. Следует избегать приема ряда лекарств: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов Са, теофиллина, холинолитиков. Диетотерапия - показано частое дробное питание. Необходимо избегать продуктов, усиливающих газообразование, а также тех, которые могут снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера (чеснок, лук, перец, томаты, кислые фруктовые соки, блюда с высоким содержание жира, шоколада). Следует отказаться от острой, очень горячей или холодной еды и газированных напитков. |