СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖКТ У ДЕТЕЙ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ. Учебнометодическое пособие Утверждено Научнометодическим советом университета в качестве учебнометодического пособия протокол 4 от 25 января 2006г
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
Диетотерапия детей раннего возраста: рекомендуется использовать соевые смеси -Нутрисоя, Соямил (Нестле), не содержищими глютен - Пособи, Нутрамиген, Прегестимил (США), безглютеновые каши - Маис-Веллинг (Семпер). Медикаментозное лечение больных глютеновой энтеропатиеи с учётом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений. 1. Лечениеприустойчивойремиссии: аглютеновая диета пожизненно, 1 раз в 3 месяца - 20-дневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит, квадевит, комплевит и др.), по показаниям - полиферментные препараты (панкреатин) 2. Лечениеприотсутствииремиссии: - 1-2 степенитяжести(диарея с полифекалией, снижение массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са, Fe и др.) аглютеновая диета постоянно, полноценное энтеральное питание, препараты калия, кальция, железа, анаболические гормоны (ретаболил и др. аналоги), ферментные препараты (панкреатин), с учётом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение витаминов В1, В6, никотиновой кислоты и др. торможение пропульсивных движений кишечника - имодиум, лоперамид, лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (нифуроксазид, макмирор и др.), эубиотиками в виде последовательных курсов. - 3-ястепеньтяжести, проявляющаяся наряду с классическими симптомами, также и отёками требует госпитализации больного. 50 Диспасеризация. Педиатр первые 6 месяцев после выписки из стационара - ежемесячно, мтем -1 раз в 3 месяца. При стойкой ремиссии -1 раз в 6 мес. Гастроэнтеролог -1 раз в 6 мае; стац. обследование - 1 раз в год. Противорецидивное лечение проводится 2 раза в ГОД По показаниям - прием ферментных препаратов - 2 нед.; пробиотиков- 3-4 нед, мипивитаминов. По показаниям - препараты железа, кальция, антигистаминные средства. Курсовое лечение в отделении медицинской реабилитации. Больных целиакией с учета не с нимают, наблюдение проводится пожизненное (при установлении диагноза детям с >формляется инвалидность). К 51. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ К51.0 Язвенный (хронический) энтероколит К 51.1 Илеоколит. К51.2 Проктит. К 51.3 Ректосигмоидит Неспецифический язвенный колит (НЯК) - воспалительное заболевание неизвестной этиологии, поражающее слизистую оболочку толстой кишки с язвенно- деструктивными изменениями, имеющее хроническое рецидивирующее течение, сопровождающееся формированием внекишечных проявлений и осложнений местного и системного характера. В развитии заболевания существенную роль играют стрессовые ситуации, психонейроэндокринное влияние, аутоиммунные сдвиги, нарушения микроциркуляции кишечной стенки, вторичные изменения микрофлоры кишечника. Основными характеристиками язвенного колита принято считать характер течения заболевания, протяженность воспаления и тяжесть атаки. Течение заболевания: хроническое рецидивирующее и хроническое непрервыное. Отдельно рассматривать впервые выявленный неспецифический язвенный колит. Хроническое неперерывное течение характеризуется отсутсвием полной клинико-пабораторной ремиссии через 6 мес. после первой атаки. Для хронического рецидивирующего течения характерно чередование периодов обострения и ремиссии, которая достигается в течение 6 мес. после первой атаки. Выделяют редко рецидивирующее (одна атака в год) и часто рецидивирующее (больше одной атаки в год) течение. Выделяют также острое и молниеносное течение НЯК. Острое и молниеносное течение наблюдается при тяжелых формах неспецифического язвенного колита. Молниеносная форма у детей бывает крайне редко и,. по данным W.M.Michener и О.А.Каншиной, может привести к смерти в течение 2-3 недель. Протяженность воспаления в толстой кишке: Дистальный колит - проктит и проктосигмоидит. 51 Левосторонний колит - поражение до селезеночного угла или включая левую половину поперечно-ободочной кишки. Тотальный колит. Тяжесть атаки: Легкое обострение - частота стула менее 5 раз в день с незначительной примесью крови, лихорадка отсутвует, тахикардия отсутствует, анемия умеренная, СОЭ менее 30 мм/час. Обострение средней тяжести - частота стула 5-6 раз с кровью, субфебрилитет, анемия умеренная, СОЭ увеличена до 30-40 мм/час. Тяжелое обострение - частота стула больше 6 раз в сутки с кровью, лихорадка, тахикардия, тяжелая анемия (НЬ менее 7,5 мг/дл), СОЭ больше 50 мм/час. Показатели эндоскопической активности при неспецифическом язвенном колите оцениваются по наиболее макроскопически измененному сегменту толстой кишки. Показатели эндоскопической активности при НЯК (Белоусова Е.А,. 2002)
Неспецифический язвенный колит средней тежести и тяжелый сопровождается общими симптомами аутоиммунных системных заболеваний: поражением кожи в виде узловатой эритемы, пиодермии; поражением крупных суставов; гепатитом. Осложнения НЯК: профузное кровотечение, перфорация, острая кишечная непроходимость (токсический мегаколон), аноректальные осложнения (слабость сфинктера, анальыне трещины, свищи), отстроченные осложнения - рак толстой.кишки (спустя 15-20 лет от начала заболевания). 52 ПЕЧЕНИЕ НЯК. II разгар болезни назначают диету № 4 или 4 б. Из питания исключаются молоко и mi точные продукты, грубую растительную клетчатку, а также острые, копченые и i ннсервированные продукты. Соблюдение диеты должно быть длительным, иногда в ючение всей жизни, так как ее нарушение нередко провоцирует обострение болезни. При тжелом течении или развитии осложнений проводится парентеральное питание. Медикаментозная терапия является основной в лечении больных НЯК. 1) Базисная терапия проводится салицилсульфаниламидами: производными 5- пминосалициловой кислоты (месалазин) и сульфапиридина (сульфасалазин, <;плазопиридазин и др.). Сульфасалазин назначается из расчета 40-50-100 мг/кг веса в день за 2-4 приема в зависимости от тяжести заболевания (средняя доза составляет 50 мг/кг в сутки и у старших детей обычно не превышает 6 г/сут), доза месалазина - до 3 г/сут. В полной дозе препараты назначают до наступления стойкого клинического улучшения, а затем в течение нескольких месяцев уменьшают дозу до 1/3 - это поддерживающая доза, которую принимают не менее года. Критерием прекращения лечения является стабильная клиническая, эндоскопическая и гистологическая ремиссия. Препараты 5-АСК принимают как внутрь, так и местно. При длительном применении сульфасалазина часто развивается фолиеводефицитная анемия, поэтому назначают заместительную терапию фолиевой кислотой в дозе 1 мг/кг. 2) Кортикостероиды назначаются при недостаточном эффекте или при его отсутствии при изпользовании салазопрепаратов, а также при развитии тяжелых побочных эфектов при приеме последних и наличии системных проявлений НЯК. Кортикостероиды назначаются внутрь в активную фазу болезни из расчета 1-2 мг/кг/сут по преднизолону, а затем после наступления клинической ремиссии дозу снижают, но не более 5 мг в неделю. Курс лечения составляет от 10 до 20 недель. В терапии НЯК используются кортикостероиды местного действия - Будесонид, Тиксокортола пивалат. 3) Антибактериальные препараты показаны при значительно выраженном колитическом синдроме у детей - эрцефурил, фуразолидон, макмирор. Абсолютными показаниями к антибактериальной терапии являются угроза развития токсического мегаколона, септикопиемии, вторични гнойной инфекции. В этих случаях назначают ммгибиотики широкого спектра действия - интетрикс, метронидазол, фторхинолоны (с 12 лет) и др. внутрь, местно, парентерально. 4) Цитостатики (азатиоприн, метатрексат, циклоспорин А) назначаются при шшрервыном течении НЯК в случае неэффективности преднизолона. Я^ Симптоматическая терапия - энтеросорбенты, ферменты, антидиарейные препараты, коррекция дисбактериоза, поливитамины. 53 6) Хирургическое лечение показано при кишечных осложнениях, тяжелом рецидивирующем течении НЯК, хронически протекающих местных и общих осложнения. Диспансеризация. Больные подлежат динамическому наблюдению с обязательным посещением гастроэнтеролога не реже 2 раз в год, педиатра - 2 раза в год, при тяжелом течении заболевания и развитии осложнений - чаще. Показана постоянная поддерживающая терапия. С учета не снимаются. При передаче ребенка в подростковый кабинет показано полное обследование в стационаре. К 50. БОЛЕЗНЬ КРОНА. Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта, следствием которого является возможное формирование стриктур пораженных участков и образование свищей. Этиопатогенез заболевания окончательно не выяснены, имеются данные о наследственной предрасположенности, возможно развитие заболевания в связи с кишечной инфекцией. S классификации болезни Крона учитывается локализация, активность и течение воспалительного процесса. Локализация воспалительного процесса: указывается пораженный отдел желудочно-кишечного тракта. Активность воспаления - оценивается как низкая, умеренная и выраженная активность по педиатрическому индексу активности болезни Крона (Harms R.M. et al., 1994). В оценке учитываются аппетит, частота дефекаций за неделю, СОЭ, а2 -глобулин, количество гранулоцитов, уровень сывороточного железа. Течение - хроническое рецидивирующее или хроническое непрерывное. Отдельно выделяется болезнь Крона как впервые выявленная. В начальной стадии заболевания отмечается снижение массы тела, непостоянные боли в животе, периодически возникает диарея. Для стадии выраженных клинических проявлений характерна триада симптомов - боли в животе, диарея и снижение массы тела. К этим симптомам присоединяется лихорадка, инфильтраты в брюшной полости, артралгии, отеки, асцит, резкое увеличесние СОЭ. Возникают осложнения: кровотечения, спаечная больезнь, перфорации и перитонит, возможна малигнизация. При ЭГДС - выявляется гранулематозный гастрит/дуоденит, при колоно(еюно)-скопии - линейные язвы, сегментарность и ассиметрия поражения слизистой, гранулемы. При исследовании биоптатов: лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация, очаговая лимфоидная гиперплазия, эпителиоидные и саркоидные гранулемы в подслизистом слое, фиброзирование всех слоев стенки. 54 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА. Диета с повышенным содержанием белка, резкое ограничение богатых клетчаткой продуктов. Исключаются свежие овощи и фрукты, жареные, копченые продукты, маринады, грибы. При выборе медикаментозной терапии следует учитывать, что ее целью прежде всего является достижение клинической, а не эндоскопической ремиссии, с последующей возможно более длительной ее пролонгацией. Основой базисного лечения болезни Крона являются препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин). Применение сульфасалазина при болезни Крона у детей ограничено зоной его воздействия (применим только при изолированном поражении толстой кишки) и высокой частотой развития побочных эффектов. Значительно лучшей переносимостью обладает месалазин - Месакол, Салофальк, Пентаса. Рекомендуемая доза месалазина составляет 20 мг/кг массы тела, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 50 мг/кг/сут с последующим снижением после достижения клинического эффекта. Прием препарата внутрь дополняется ректальным введением в виде суппозиториев или микрокоизм (при поражении дистальных отделов толстой кишки). При тяжелом течении заболевания и отсутствии эффекта от препаратов 5-АСК прибегают к назначению глкжокортикоидов. Глюкокортикоиды вводятся парентерально, с последующим переходом на пероральный прием (преднизолон в дозе 1-2 мг/кг/сут) и с постепенным снижением дозы, а затем и отменой препарата в течение 3-4 месяцев. Гормонорезистентность и гормональная зависимость у ребенка с болезнью Крона, являются показанием к назначению иммунодепресантов (азатиаприн 2-25 мг/кг массы или метатрексат в дозе 5 мг/кг через день). Хирургическое лечение проводится при позникновении перфораций, абсцессов, массивных кровотечений, острой кишечной непроходимости. Диспансеризация. Больные подлежат динамическому наблюдению с обязательным посещением гастроэнтеролога не реже 2 раз в год, педиатра - 2 раза в год, при тяжелом течении заболевания и развитии осложнений - чаще. С учета не снимаются. При передаче ребенка в подростковый кабинет показано полное обследование в стационаре. ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ЛЕЧЕНИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА И БОЛЕЗНИ КРОНА. Производные 5-аминосалициловой кислоты К препаратам этой группы относятся азотосоединения сульпиридина 5-мминосалициловой кислоты: Сульфосалазин, Салазопиридазин, Салазодиметоксим. i lot к >чные эффекты, возникающие при приеме этих препаратов (кожная сыпь, лихорадка, 55 гемолитическая анемия и др.), обусловлены, входящей в их состав неактивной частью -сульфапиридином. Новые препараты, содержащие только 5-АСК (Месалазин/Месаламин), не обладают выражеными побочными эффектами. Основным их преимуществом является специальное энтеросолюбильное покрытие, растворяющееся в дистальных отделах подвздошной и проксимальном отделе толстой кишок.
НАРУШЕНИЯ МИКРОЭКОЛОГИИ КИШЕЧНИКА Под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся:
В настоящее время дисбактериоз кишечника рассматривается как следствие или осложнение какой-либо другой патологии. Изменение состава микрофлоры не всегда требует коррекции. Ее следует проводить только при наличии клинических последствий: нарушении пищеварения и всасывания питательных веществ, метаболизма, секреции, проницаемости кишечного барьера, иммунитета, моторики кишечника, репаративных процессов. Выделяют экзогенные и эндогенные факторы развития дисбактериозов. К эндогенным факторам относятся: соматические заболевания, (патология кишечника, желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени и поджелудочной железы, атрофическии гастрит, язвенная болезнь), инфекционные болезни, нерациональное питание, медикаментозное воздействие и др. 56  КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСБАКТЕРИОЗОВ(по И.Б.Куваевой, КС. Ладодо, 1991) |