Ситуационные задачи по неврологии. Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии

• Название: Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии
• Анкор: Ситуационные задачи по неврологии
• Дата: 10.06.2021
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: situacionnye_zadachi_po_nevrologii.pdf
• Тип: Учебное пособие; #216295
• страница: 5 из 12

Какие неврологические синдромы выявлены?
2.

Как называется расстройство речи, выявленное у больной?
3.
Определите и обоснуйте топический диагноз.
4.

Каков клинический диагноз?
5.
Перечислите основные принципы лечения у данной больной.
Эталон ответа
1.
Правосторонний центральный гемипарез, центральный парез лицевого и подъязычного нервов, гемигипестезия, гемианопсия, моторная афазия.
2.
Моторная афазия.
3.
Внутренняя капсула слева и центр Брока в лобной доле слева.
4.
Ишемический инсульт (вероятно по типу тромбоэмболии) в бассейне левой внутренней сонной артерии на фоне ИБС.
5.
Препараты, улучшающие микроциркуляцию (антиагреганты), улучшающие мозговой кровоток, противоаритмические средства; препараты, улучшающие метаболизм мозга
(ноотропы и антиоксиданты).
Задача 32.
Больной Д. 37 лет, поступил с жалобами на ощущение онемения в ногах и боль в ногах, пошатывание при ходьбе, плохо чувствовал пол. 14 лет назад болел сифилисом, прошел полный курс лечения, с тех пор реакция Вассермана в крови отрицательная. Настоящее заболевание возникло около 3 месяцев назад. Лечился амбулаторно, без эффекта.
Последние 10-12 лет систематически употребляет алкоголь (не менее 500 мл водки ежедневно). Неоднократно лечился по поводу алкоголизма.
Больной расторможен, многоречив. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. В сфере черепных нервов – узкие зрачки, реакция их на свет живая. Парезов нет. Выраженная статическая и динамическая атаксия.
Пошатывается в позе Ромберга и при ходьбе (с закрытыми глазами).
Атаксия при пальценосовой и особенно при пяточно-коленной пробе.
Походка атактическая, ходит, глядя вниз на ноги. Отмечается расстройство мышечно-суставного чувства в пальцах стоп. В меньшей степени такие же расстройства выявляются и на руках. Болевая и температурная чувствительность снижена на ногах в виде «носков».

41
Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление-130 мм вод.ст., реакция Панди +, белок - 0,16 г\л , цитоз - 3 в 1 мкл. Реакции Вассермана и Ланге – отрицательные.
Вопросы
1.
Сформулируйте топический диагноз
2.
Поставьте клинический диагноз
3.

С каким заболеванием надо провести дифференциальный диагноз?
4.
Дополнительные исследования, которые надо провести больному.
5.
Основные принципы лечения.
Эталон ответа
1.
У больного имеется полиневритический синдром – страдают дистальные отрезки длинных нервов. Об этом свидетельствуют пошатывание в позе Ромберга с закрытыми глазами, атаксичная походка
(смотрит на ноги во время ходьбы), расстройство мышечно-суставного чувства и температурной чувствительности в дистальных отделах ног.
2.
Алкогольная полиневропатия. Об этом говорит алкогольный анамнез, выраженный полиневритической синдром с преобладанием нарушений чувствительности, нормальный состав ликвора.
3.
Данное заболевание надо дифференцировать со спинной сухоткой.
Но заболевание развивалось подостро, нет симптома Аргайлла-
Робертсона. Полиневритический синдром не свойственен спинной сухотке. Не было табетических кризов, нормальные анализы Вассермана и Ланге.
4.
Исследование глазного дна, полей зрения, внутренних органов
(печень, почки, желудок), консультация психиатра (часты расстройства психики).
5.
Витамины группы В, гипербарическая оксигенация, плазмаферез,
ЛФК, массаж, четырехкамерные ванны. Лечение алкоголизма.
Задача 33.
Больная А. 59 лет, предъявляет жалобы на приступы крайне интенсивных болей в правой половине лица – щеке, верхней и нижней челюстях. Болевой приступ длится не более 2-3 минут. Во время него больная отмечает покраснение лиц. Приступ может провоцироваться прикосновением к слизистой щеки. Приступы беспокоят несколько месяцев.
Объективно: сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.
Гиперестезия в зоне иннервации 2-3 ветвей тройничного нерва справа, болезненна пальпация точек выхода 2-3 ветвей тройничного нерва. В остальном – без особенностей.

42
Вопросы
1.
Основные неврологические симптомы.
2.
Клинический диагноз и его обоснование.
3.
Дифференциальный диагноз.
4.
Вероятные механизмы патогенеза.
5.
Принципы лечения.
Эталон ответа
1.
Симптомы раздражения: гиперестезия в зоне иннервации 2-3 ветвей тройничного нерва; болевой синдром; симптомы вегетативной дисфункции (гиперемия лица во время пароксизма).
2.
Идиопатическая
(первичная) невралгия тройничного нерва центрального генеза.
Обоснование: характерные болевые пароксизмы (кратковременные, сопровождающиеся вегетативными проявлениями); наличие в неврологическом статусе гиперестезии в зоне иннервации 2-3 ветвей.
3.
Пульпит, мигрень, невралгия тройничного нерва периферического генеза. Под влиянием эндокринно-обменных, ИММ, сосудистых нарушений изменяется реактивность корково-подкорковых структур, снижается порог их возбуждения. Любое раздражение (особенно курковых зон) направляется к участку повышенной реактивности в диэнцефально-стволовой области.
4.
Противоэпилептические препараты
(финлепсин, тегретол); нестероидные противоспалительные препараты (бруфен); вазоактивные препараты; физиотерапия (ДДП, УФО и др.); спирто-новокаиновые блокады.
Задача 32.
Больная О. 39 лет, медсестра, поступила с жалобами на дрожание головы и рук, которые особенно выражены при волнении. Больной считает себя с 27-летнего возраста, когда впервые заметила мелкое дрожание в пальцах рук. Дрожание это не мешало работе, и больная на него не обращала особого внимания. Позднее появилось дрожание головы, что особенно заметно при психо-эмоциональном напряжении, в спокойном состоянии дрожание уменьшается.
При осмотре: правильного телосложения. Внутренние органы без патологии. АД – 130/70 мм рт.ст. Тахикардии нет. Щитовидная железа не увеличена. Термография не изменена. Кольца Кайзера-Флейшера нет. При исследовании черепных нервов отмечается лишь асимметрия носогубных складок. Сила, тонус, координация и чувствительность не изменены.
Сухожильные рефлексы средней живости, симметричны. Дрожание исчезает в покое и тут же появляется при поднятии руки. Частота дрожаний - 4 в 1 сек. Дрожание неритмично, небольшого объема.

43
Пальценосовая проба дрожания не усиливает. Голова дрожит постоянно, по типу «нет-нет». Когда больная лежит спокойно на подушке, дрожание головы исчезает.
В ногах дрожания нет.
Больная нервная, впечатлительная, часто плачет.
Изучение семьи больной обнаружило, что аналогичным заболеванием страдала ее старшая сестра.
Клинические анализы крови и мочи – без патологии.
Вопросы
1.

При поражении каких структур нервной системы может появиться тремор?
2.

При каких заболеваниях может наблюдаться дрожание рук, головы?
3.
Клинический диагноз и его обоснование.
4.
Лечение.
Эталон ответа
1.
При поражении мозжечка, при поражении паллидо-нигральных и стриарных структур головного мозга.
2.
При болезни Паркинсона и паркинсонизме, гепатолентикулярной дегенерации, при заболеваниях мозжечка разной этиологии, при наследственном дрожании, эндокринопатиях, интоксикациях, а также при стрессе.
3.
Выраженное, нарастающее со временем дрожание наиболее часто встречается при гепатолентикулярной дегенерации. Для исключения этого заболевания необходимо исследовать церуллоплазмин в крови, проверить содержание меди в крови и моче, провести исследование функции печени. Для болезни Паркинсона или паркинсонизма характерен тремор покоя. Болезнь Паркинсона возникает в возрасте 40-
50 лет. Синдром паркинсонизма вызывается какими-то другими заболеваниями
(опухоль, интоксикация, сосудистые или воспалительные процессы в подкорковых узлах).
Для дифференциального диагноза необходимо провести КТ головного мозга, и иметь хороший анамнез развития болезни (связь с инфекцией, интоксикацией). При поражениях мозжечка, кроме тремора, выявляется множество других мозжечковых симптомов (атония, асинергия, атаксия).
Усиленный физиологический тремор при разных соматических заболеваниях можно исключить в связи с наследственным характером тремора. Таким образом, у нас остается (путем исключения) один диагноз – наследственный тремор, считающийся самостоятельной нозологической формой заболевания.
4.
Лечение только симптоматическое. Применяют курсы витамина
В6 по 200-500мг, небольшие дозы транквилизаторов, правильное трудоустройство.

44
Задача 33.
Больной В. 18 лет, поступил в клинику нервных болезней 13 января
1998г. с жалобами на нарушение глотания, слабость рук и ног.
Из анамнеза: 18 ноября 1997 г. появились боли в горле, повысилась температура тела до 39°, отмечалась общая слабость. С 22 ноября 1997г. лечился в инфекционном отделении по поводу дифтерии глотки и гортани.
25 декабря 1997 г. развились осиплость голоса, поперхивание жидкой и твердой пищей, появилась нарастающая слабость в руках и ногах, онемение стоп и кистей.
Объективно: общее состояние средней тяжести, пульс- 60 уд. в мин., ритмичный АД-110/70 мм рт.ст, тоны сердца глухие. В неврологическом статусе: легкий симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского с обеих сторон. Мягкое небо неподвижно, глоточные и небные рефлексы не вызываются. Жидкая пища попадает в нос, поперхивание при глотании жидкой пищи. Гипотрофия межкостных мышц кистей и стоп. Сила снижена до 4-х баллов в проксимальных и до 2-х баллов в дистальных отделах рук и ног. Тонус мышц конечностей низкий. Глубокие рефлексы с рук и ног не вызываются. Гипестезия в дистальных отделах конечностей (в виде «носков» и «перчаток») с обеих сторон. Слабо выраженные симптомы Ласега и Вассермана.
Анализ крови: Э-4,4, Hb-148 г/л, Л-4,25, Э-3, п/я-2, с/я-51, Л-38, М-6,
СОЭ-23 мм/ч. Анализ мочи: без патологии. Ликвор: бесцветный, прозрачный, белок - 0,99 г\л, цитоз – 3 в 1 мкл, реакция Панди ++.
ЭКГ: очаговые изменения миокарда передней стенки левого желудочка.
Вопросы
1.
Назовите основные неврологические симптомы и синдромы.
2.

По какому типу нарушена чувствительность?
3.

Какие структуры нервной системы страдают?
4.
Назовите клинический диагноз и обоснуйте его.
5.
Основные принципы лечения данного больного.
Эталон ответа
1.
Менингеальный симндром, симптомы натяжения корешков спинного мозга, бульбарный синдром (дисфония, дисфагия, отсутствие рефлексов с мягкого неба и глотки), полиневритический синдром (периферические парезы и нарушение чувствительности в дистальных отделах конечностей).
2.
Периферический тип нарушения чувствительности
(полиневритический вариант).

45 3.
Поражены оболочки спинного мозга, корешки 9, 10 пар черепных нервов, корешки спинного мозга, нервные стволы периферических нервов верхних и нижних конечностей.
4.
Дифтерийный полирадикулоневрит (анамнез, менингеальные и корешковые симптомы, бульбарные симптомы, периферический тетрапарез, особенно дистальных отделов, полиневритический подтип нарушения чувствительности, белково-клеточная диссоциация в ликворе).
5.
Кортикостероидная терапия
(дексаметазон), анаболики
(неробол, ретаболил), антихолинэстеразные препараты (прозерин), десенсибилизирующие (супрастин, димедрол), массаж по ходу позвоночника и конечностей, ЛФК, плазмаферез.
Задача 34.
Больной К. 25 лет, сотрудник милиции, получил ножевое ранение пра- вого предплечья. Сразу же почувствовал слабость 4 и 5 пальцев кисти и чувство онемения по локтевому краю предплечья и кисти. Через несколько дней обратил внимание на дряблость мышц левой руки, западение меж- пальцевых промежутков.
В неврологическом статусе (1 месяц от начала заболевания): выраженный парез сгибателей и разгибателей 4, 5 и отчасти 3 пальцев правой кисти, затруднение их приведения, атрофия межкостных мышц
(«когтистая кисть»), гипестезия всех видов чувствительности по ульнарному краю предплечья, на тыле кисти (4, 5 и частично 3 палец), на ладонной поверхности (5 и часть 4 пальца).
Вопросы
1. Определите синдром.
2. Поставьте топический диагноз.

3. Какие специальные тесты используются для уточнения диагноза?
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. Основные принципы лечения данного заболевания.
Эталон ответа
1. Периферический парез правой кисти.
2. Поражение правого локтевого нерва в верхней трети предплечья.
3. Тест на разгибание 4 и 5 пальцев (невозможны царапающие движения 4 и 5 пальцев, отчасти 3 пальца).
4. Травматическая невропатия правого локтевого нерва.
5. Необходима первичная хирургическая обработка раны, сшивание перерезанного нерва конец в конец. Патогенетическая терапия должна включать сосудистые препараты, улучшающие периферический кровоток (никотиновая кислота, трентал). Необходимо активизировать обменные процессы в самом нерве
(витамины группы
В,

46 биостимуляторы), воздействовать на нервно-мышечную передачу
(антихолин-естеразные препараты), поддержать мышцы
(АТФ, кокарбоксилаза, анаболические стероиды). С этой же целью назначаются и физиопроцедуры: электростимуляция, парафин, а также массаж и ЛФК. Курсы лечения повторяют через каждые 1,5 –2 месяца.
Задача 35.
Больная Л. 20 лет. Поступила в клинику с жалобами на сильные головные боли, рвоту, двоение в глазах, общую слабость, потливость.
Из анамнеза известно, что заболела 10 дней назад, когда почувствовала недомогание, общую слабость, головную боль. Три дня назад головная боль усилилась до нестерпимой, появились рвота, светобоязнь и фонобоязнь, двоение в глазах, повысилась температура (до субфебрильных цифр).
Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, дыхание жесткое, в верхних отделах легких справа определяются влажные мелкопузырчатые хрипы.
В неврологическом статусе: выявляются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, птоз правого века, расходящееся косоглазие, анизокория (зрачки D>S).
Общий анализ крови: Э-3,8, Hb-124, Л-10,8, Б-1, Э-0, п/я -12, с/я- 52,
Л-20, М-15, СОЭ-37 мм\ч. Ликвор: бесцветный, прозрачный, цитоз-300 в 1 мкл (80% - лимфоциты; 20% - нейтрофилы), снижено содержание глюкозы, белок – 0,66 г/л, реакция Панди ++, при отстаивании ликвора определяется нежная пленка. Глазное дно: артерии сужены, вены расширены.
Рентгенография грудной клетки: в верхушке правого легкого обнаружена очаговая пневмония. Реакция Манту: положительная (20 мм).
Вопросы
1.
Установите диагноз и дайте его обоснование.
2.
Назначьте лечение.
Эталон ответа
1. Туберкулезный менингит, осложненный невритом правого глазодвигательного нерва. Выявляются общемозговые и менингеальные симптомы, что дает основание заподозрить менингит.
О воспалительном процессе в мозговых оболочках свидетельствует анализ ликвора: обнаружена клеточно-белковая диссоциация
(лимфоцитарный плеоцитоз). Снижение глюкозы в ликворе и появление нежной пленки могут указывать на туберкулезный характер

47 менингита. Наличие очаговой пневмонии и положительная реакция
Манту свидетельствует о туберкулезной инфекции.
2. 1) дезинтоксикационная терапия
2) специфическая терапия (изониазид, рифампицин, этамбутол)
3) кортикостероиды
4) дегидратирующие прапараты
5) ноотропы
6) антиагреганты.
Задача 36.
Больная Е. 49 лет доставлена в клинику бригадой скорой помощи из дома в бессознательном состоянии. Со слов дочери больная страдает гипертонической болезнью более 10 лет. Днем, во время стирки белья внезапно потеряла сознание и упала.
Объективно: избыточного питания, лицо гиперемировано, температура тела - 38°. Дыхание учащено, шумное, АД - 230/120 мм рт.ст, пульс-108 в мин, напряженный, тоны сердца ясные, ритмичные.
В неврологическом статусе: выражены менингеальные симптомы
(ригидность мышц затылка, двусторонний симптом Кернига). Во время осмотра была рвота. Сознание утрачено, на окрик и на болевые раздражения не реагирует, в контакт не вступает. Зрачки расширены, реакции зрачков на свет отсутствуют, «плавающие» глазные яблоки, взор не фиксирует. Роговичные рефлексы снижены. Опущен левый угол рта.
Левая щека «парусит» при дыхании. Активных движений в конечностях нет, поднятые руки и ноги падают как плети, слева быстрее. Руки приведены к туловищу, пронированы, пальцы согнуты в кулаки, ноги вытянуты, тонус в разгибателях повышен. Периодически тонус снижается и отмечается двигательное беспокойство в правых конечностях. Левая стопа ротирована кнаружи. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, выше слева. Клонус левой стопы. Рефлекс Бабинского слева.
Анализ крови: Hb-140 г/л, Л-10,2, СОЭ-20 мм/ч. Ликвор: вытекает под высоким давлением, интенсивно окрашен кровью, реакция Панди ++, белок - 0,66 г\л, цитоз- 60 в 1 мкл, эритроциты - 1300000 в 1 мкл.
Глазное дно: гипертоническая ангиопатия, очаги кровоизлияния на сетчатке. ЭХО-ЭГ: смещения срединных структур не выявлено.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, тахикардия.
Вопросы
1.
Дайте оценку измененному сознанию больной.
2.

Какие неврологические синдромы можно выделить?
3.
Определите локализацию поражения.
4.
Поставьте клинический диагноз. Дайте его обоснование.

48 5.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
6.

Какой прогноз заболевания?
7.
Назначьте дифференцированное лечение.
Эталон ответа
1.
Кома.
2.
Менингеальный синдром, пирамидный синдром.
3.
Оболочки мозга и левое полушарие.
4.
Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние в бассейне правой средней мозговой артерии на фоне гипертонической болезни, отек головного мозга, кома.
5.
С ишемическим инсультом типа тромбоэмболии.
6.
Неблагоприяный или сомнительный.
7.
Ангиопротекторы, антиоксиданты, дегидратационные средства.
Задача 37.
Больной В. 49 лет. После падения на правую руку (преимущественно на плечо) появилась интенсивная боль в области плечевого сустава, усиливающаяся при движениях. Был осмотрен травматологом, однако патологии со стороны плечевого сустава, костей плеча, предплечья не выявлено. В течение 2-х недель больной принимал анальгетики. Боли несколько уменьшились, однако появилась слабость в руке (не может поднять и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе), а также онемение по наружной поверхности плеча, предплечья.
Объективно: парез мышц правого плечевого пояса и плеча (до 3 баллов), гипотрофия и умеренно выраженна гипотония мышц правого плеча и надплечья, рефлекс с двуглавой мышцы справа отсутствует.
Гипестезия на латеральной поверхности плеча и предплечья справа.
Вопросы
1.
Основные неврологические синдромы и симптомы.
2.
Топический диагноз.
3.
Клинический диагноз.
4.
Основные принципы лечения.
Эталон ответа
1. Периферический парез мышц плечевого пояса и плеча справа.
Периферический тип нарушения чувствительности.
2. Поражение верхнего ствола плечевого сплетения справа.
3. Посттравматическая верхняя плечевая плексопатия справа (Дюшена-
Эрба).

49 4. Обезболивающие препараты, вазоактивные препараты, препараты, улучшающие метаболические процессы в нервных структурах, антихолинэстеразные препараты, физиотерапия: ДДТ, магнитотерапия и т.д., ЛФК, массаж.
Задача 38.
Больной В. 46 лет, страдает алкоголизмом. В конце прошлого месяца появилось постепенно нарастающее чувство «ползания мурашек» в кистях и стопах, боли в икроножных мышцах. Через месяц присоединилось пошатывание при ходьбе, особенно в темноте, стал ронять предметы из рук. Значительно ухудшилась память (плохо запоминает текущие события, память на события прошлых лет сохранена).
Объективно: тоны сердца приглушены, дыхание жесткое, прощупывается безболезненный край печени.
Неврологически: общемозговых, менингеальных симптомов нет. В сфере черепных нервов патологии не выявляется. Сила мышц рук хорошая, в ногах - небольшой парез тыльных сгибателей стоп.
Мышечный тонус не изменен. Ослаблены карпорадиальные и коленные рефлексы, ахилловы – отсутствуют. Гипалгезия на кистях и стопах в виде
«перчаток и чулок». Снижено мышечно-суставное чувство на кистях и стопах, вибрационная чувствительность утрачена в дистальных отделах рук и ног. Стопы и кисти цианотичные, влажные, холодные на ощупь.
Тазовые функции не нарушены. При пробе Ромберга – пошатывание в обе стороны.
Анализы крови и мочи – без патологии.
Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +, белок – 0,25 г\л, цитоз-3 в 1мкл, эритроциты -50 в 1 мкл (свежие), ликворное давление -160 мм вод.ст. Реакция Вассермана в крови и ликворе – отрицательная.
Вопросы
1.
Топический диагноз.
2.